요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원울산재판부,2021누10459,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 8. 8. 원고에 대하여 한 산업재해요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 사고 경위 및 진료 내역1) 원고는 1990. 1. 19.경부터 ○○○○○ 주식회사 ○○공장(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 근무하면서 전기보전 업무를 수행한 자이다.2) 원고는 2017. 4. 21. 학교 운동장에서 달리기를 하다가 넘어지는 사고를 당하였다(이하 '1차 사고'라 한다).3) 원고는 1차 사고 직후 ○○○○병원에서 '무릎의 기타 및 상세 불명 부분의 염좌 및 긴장'으로 진단받고 2017. 4. 22.경부터 2017. 5. 10.경까지 6회에 걸쳐 물리치료 등을 받았다.4) 원고는 2017. 5. 11. 이 사건 사업장 41도장 공장에서 행거 봉 위에 서서 작업하던 중 행거가 앞으로 튕겨져 나가면서 오른쪽 허벅지와 무릎 쪽을 부딪치고 바닥에 떨어지는 사고를 당하였다(이하 '2차 사고'라 한다).5) 원고는 2017. 6. 2. 이 사건 사업장에서 근골격계 예방 스트레칭 교육을 받고무릎 통증이 악화되었다(이하 '3차 사고'라 한다).6) 원고는 2017. 6. 5. ○○○○병원에서 '우측 슬관절 후방십자인대 파열, 우측슬관절 염좌 및 긴장'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받았다.나. 요양급여 신청1) 원고는 2017. 7. 18. 2차 사고를 주된 재해원인으로 하여 이 사건 상병에 대하여 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 '우측 슬관절 후방십자인대 파열'에 대한 요양은 2차 사고와 직접적인 연관이 없는 것으로 판단되므로 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 불승인하고 '우측 슬관절 염좌 및 긴장'에 대한 요양은 승인하는 결정을 하였다(이하 '1차 처분'이라 한다). 원고는 1차 처분에 불복하여 심사 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다. 한편 원고는 승인상병 '우측 슬관절 염좌 및 긴장'에 대하여 2017. 5. 11.부터 2017. 8. 21.까지 103일간 요양하였다.2) 원고는 2019. 2. 20. 3차 사고를 주된 재해원인으로 하여 이 사건 상병에 대하여 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 MRI상 급성 손상을 시사할 만한 소견보이지 않으므로 이 사건 상병이 무리한 스트레칭으로 인해 발병하였다고 인정하기 어렵다는 이유로 불승인하는 결정을 하였다(이하 '2차 처분'이라 한다). 원고는 2차 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다.3) 원고는 2019. 8. 2. 3차 사고를 직접적인 원인으로 하여 이 사건 상병이 발병하였고 3차 사고가 유일한 원인이 아니더라도 2차 사고로 이미 무릎 부위를 다친 상황에서 3차 사고로 이 사건 상병이 악화된 것이라고 주장하며 이 사건 상병에 대하여 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2019. 8. 8. '2차 처분 당시 검토 결과 MRI상 급성손상을 시사할 만한 소견 보이지 않고, 경골 전위부 전면의 손상으로 보이는 부종등도 보이지 않아 진구성 손상으로 사료되고, 무리한 스트레칭으로 인해 발병하였다고인정하기 어렵다는 판단에 따라 요양급여신청을 불승인 결정하였다. 원고의 요양급여신청은 2차 처분 당시의 신청과 동일한 내용임이 확인되므로 이 사건 상병은 재해와상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지로 위 요양급여 신청을 불승인하였다(이하 '이사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4, 5호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장2차 사고에 의해 이 사건 상병이 발병하였고 또한 3차 사고로 원고의 상태가 악화되었으므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실1) 재해사고보고서 및 1차 요양신청서상 사고발생경위행거에 매달려 윤활/점검 중 행거 기울어짐 및 이상 행거 배출용 데크에 간섭정지 후 순간해제시 충격으로 우측 허벅지 부위 충돌 발생됨2) 의학적 소견 등가) 1차 처분(1) 피고 지사 자문의○ 자문의 1 : 슬관절부위 손상부위 및 손상의 역학적 기전상 대퇴부위에부딪쳤다고 주장하시나 후방십자인대손상의 보편적인 기전으로 흔히 dash-board 손상은 슬관절부위를 굴곡한 상태에서 직접적인 외력이 슬관절 부위로 바로 가격하여 생기는 기전이므로 본인이 주장하는 사고와의 관계가 멀어 보이고 시행한 MRI 상 급성 손상으로 보이는 골수부종이나 연부조직 손상의 소견 등은 보이지 않아 이번 사고와 인과관계 없어 보이며, 염좌는 관계 있어 보임○ 자문의 2 : 제출된 영상 자료 검토 결과 후방십자인대 파열 소견은 인지되나 재해자의 수상 기전이 후방십자인대 파열의 일반적인 수상기전과는 맞지 않아 이번 사고와의 인과관계는 희박할 것으로 사료됨. 재해 경위상 염좌는 타당할 것으로 사료됨(2) 산업재해보상보험심사위원회 자문의관련 자료 및 MRI 사진을 검토한 바, 2017. 6. 5. 촬영한 MRI에서 우측 슬관절 관절 종창이 있고 후방십자인대 파열 소견이 관찰됨. 금번 재해 전 특별한 외상력이 없다면 후방십자인대 파열은 금번 재해와 관련이 있는 것으로 판단됨(3) 산업재해보상보험심사위원회 심사결과영상자료에서 슬관절 부위 자연경과적 변화가 관찰되고, 출혈 및 골수부종등 외상 시 동반되는 소견은 확인되지 않고, 청구인이 행거에 넘어져 다쳤다는 재해경위가 후방십자인대 파열의 일반적인 수상 기전에도 부합되지 않아 청구인의 이 사건사고와 직접적인 연관은 없는 것으로 판단됨. 따라서 재해와 불승인 신청 상병사이의상당인과관계를 인정할 수 없음나) 2차 처분(1) 피고 지역본부 자문의○ 자문의 1 : 우측 슬관절 부위의 다량의 슬관절내 삼출액과 후방십자인대파열, 내측 반월상 연골판 후각부위의 퇴행성 변화 확인되나 의무기록지상 슬관절내삼출액 천자상 출혈 소견 등은 보이지 않고 후방십자인대손상의 기전인 dash-board 손상의 병력이나 경골근위부 전면의 손상으로 보이는 부종 등도 보이지 않아 이미 기존의 진구성 후방십자인대 파열로 보여 원고가 주장하는 재해와 상당인과관계는 없어보임. 원고가 주장하는 재해일자 이후로 약 70일간의 업무상 재해(염좌)로 요양한 것으로 확인되므로 신청상병(슬관절부 염좌)도 의미 없을 것으로 사료됨○ 자문의 2 : 후방십자인대파열 인지되나 MRI상 급성을 시사할 만한 골타박, 혈관절증의 소견 보이지 않으며, 재해경위와도 맞지 않아 재해와의 인과관계 희박할 것으로 사료됨. 염좌는 이전 재해로 이미 승인받아 요양을 하였으므로 의미 없음(2) 산업재해보상보험심사위원회 심사결과우측 슬관절 MRI 소견상 후방십자인대의 파열 소견이 관찰되긴 하나, 원고가 주장하는 바와 같이 2017. 5. 11. 재해 및 이 사건 2017. 6. 2. 재해로 인해 발생한 급성 파열 소견으로 보기는 어렵고 그 이전 시점에 발생한 진구성 소견으로 판단되며, 2017. 5. 11. 발생한 재해로 '우측 슬관절 염좌'에 대해서는 승인 받아 2017. 8. 21.까지 요양 승인된 상태로, 2017. 6. 2. 재해와 신청 상병인 '우측 슬관절 후방십자인대 파열, 우측 슬관절 염좌' 사이의 의학적 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단됨다) 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과○ 원고에게 2017. 5. 11. 이전에 후방십자인대 실질부의 파열이 발생했다고볼 수 있는지 : 2017. 5. 11. 이전에 후방십자인대파열이 발생되었다고 보기 어려움.하지만 이 시점에 촬영한 MRI가 없으므로 정확한 것은 알 수 없음○ 1차 사고, 2차 사고, 3차 사고 중 후방십자인대 실질부 파열의 직접적인원인이 될 가능성이 가장 높은 사고와 그 구체적인 이유 : 2차 사고가 파열의 직접적인 원인이 될 가능성이 가장 높을 수 있음.영상의학 소견에 대한 자문의사들의 판단에 따르면 2017. 6. 5. 자 MRI에서 후방십자인대파열이 관찰되지만 급성 외상 소견이 관찰되지 않으므로 2차 및 3차 사고가 직접적 원인이 될 수 없다고 판단했으며 동의함.또한 2차 사고 기전이 후방십자인대파열과 맞지 않다는 것에 대해서도 동의함.결론은 1차 사고에서 명확하게 후방십자인대파열을 의심할 소견이 없으므로 직접적인 원인을 1차 사고라고 하는 것은 잘못되었으며 2차, 3차 또한 영상학적 소견과 손상기전을 고려하였을 때 직접적 원인이라고 할 수 없음.감정의로서 최종 판단은 1차, 2차 사고가 각각 50%의 기여를 가진다고 생각함○ 원고의 우측 무릎의 전반적인 상태 : 후방십자인대 진구성 파열 관찰됨○ 2017. 6. 5. 촬영한 MRI에서 확인되는 우측 슬관절 후방십자인대 파열이급성 소견인지, 진구성 소견인지 : 진구성 소견으로 판단되며 파열 시점은 정확하게 알수 없음○ 외상이나 외부충격으로 인하여 슬관절 후방십자인대 파열이 발병하는 경우발생기전 : 슬관절 부위를 굴곡한 상태에서 직접적인 외력이 슬관절 부위로 바로 가격할 때○ 달리기를 하다가 넘어지는 사고로 슬관절 후방십자인대 파열이 발생할 수있는지 : 가능함○ 행거 기울어짐 등으로 낙상하여 우측 허벅지 부위를 부딪치는 사고로 슬관절 후방십자인대 파열이 발병할 수 있는지 : 가능성이 떨어짐○ 근골격계 예방 스트레칭 실습으로 인하여 슬관절 후방십자인대 파열이 발병할 수 있는지 : 가능성이 떨어짐[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).2) 위 인정사실에 의하면, 원고가 2차 사고 당시 오른쪽 허벅지 및 무릎 주변에충격이 가해졌을 것으로 보이기는 한다. 그러나 앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거 및 을 제11호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 2차 및 3차 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병되었다거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 후방십자인대는 무릎 뒤쪽에 위치하고 있어서 직접적인 외력이 슬관절 부위를 바로 가격할 때 발병할 수 있는데, 2차 사고 무렵과 근접한 시기에 작성된 재해사고보고서 및 1차 처분 당시 요양신청서의 기재내용으로 보아 원고는 2차 사고로 오른쪽 허벅지 부위에 직접적인 충격을 입고 바닥으로 떨어진 것으로 보이고, 그 과정에서무릎 부위에 함께 충격이 있었다 하더라도 원고의 2차 사고 경위가 슬관절 부위에 대한 직접적인 가격이 있을 때 발병하는 후방십자인대 파열의 일반적인 발생기전에 부합한다고 보기 어렵다. 피고 소속 자문의들도 일치하여 2차 사고 발생 경위가 후방십자인대 파열의 일반적인 수상기전과 맞지 않는다고 의학적 소견을 밝히고 있고, 이 법원의 진료기록 감정의 역시 위 자문의들의 소견에 동의한다는 의견을 밝혔다.나) 피고 소속 자문의들은 MRI상 후방십자인대 급성 파열을 시사할 만한 손상기전인 dash-board 손상의 병력, 경골근위부 전면의 손상으로 보이는 부종, 골타박, 혈관절증, 출혈 등의 소견이 보이지 않아 2차, 3차 사고와 원고의 후방십자인대 손상과의인과관계가 희박한 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하였고, 이 법원의 진료기록감정의도 급성 외상 손상 소견이 관찰되지 않으므로 이에 동의한다는 의견을 밝혔다.이에 대하여 원고는 2차 사고로 인한 출혈 및 골수부종 등 외상이 자연적으로 치유되어 사고 발생일로부터 26일 후에 촬영한 MRI 영상에 발견되지 않은 것이라는 취지의 주장을 하나, 이를 인정할 만한 객관적이고 뚜렷한 의학적, 과학적 근거나 소견을찾아볼 수 없다.다) 피고 소속 자문의는 기존의 진구성 후방십자인대 파열로 보인다는 의학적 소견을 밝히고 있고, 이 법원의 진료기록 감정의도 같은 취지로 2017. 6. 5. 촬영한 MRI에서 확인되는 원고의 우측 슬관절 후방십자인대 파열은 급성이 아니라 진구성 소견이라고 판단하였다.원고는 2017. 4. 24. 달리기를 하다가 넘어지는 1차 사고를 당하여 무릎 부위의 염좌 및 긴장 진단을 받고 2차 사고를 당할 때까지 계속 1차 사고로 인한 물리치료를 받아왔고, 2차 사고 후인 2017. 5. 19. 및 2017. 6. 2.에도 ○○○○병원에 내원하였으나'2017. 4. 21. 수상. 운동장에서 달리기 하다 넘어졌음' '무릎 통증이 계속됨'이라는 내용의 진료기록만 있을 뿐 2차 및 3차 사고에 대한 진료기록이나 내역은 확인되지 않는데, 이와 같은 2차 사고 이전 원고의 우측 무릎 부위에 대한 외상력 및 관련 진료내역에 비추어 보면 원고가 가지고 있던 우측 무릎의 질환이 자연경과적으로 악화되어현재 상태에 이른 것으로 볼 여지도 있다.라) 이 법원의 진료기록 감정의는 2차 사고가 후방십자인대 파열의 직접적인 원인이 될 가능성이 가장 높을 수 있다는 의견을 제시하기는 하였으나, 한편 급성 외상손상 소견이 관찰되지 않으므로 2차, 3차 사고가 후방십자인대 파열의 직접적인 원인이 될 수 없고 2차 사고 기전이 후방십자인대 파열과 맞지 않으며 원고의 후방십자인대 파열은 급성이 아니라 진구성 소견으로 판단된다는 의학적 소견을 밝히고 있고 이는 피고 소속 자문의들의 의학적 소견과 일치하는 점, 나아가 감정의는 2차 및 3차 사고는 영상학적 소견과 손상 기전을 고려하였을 때 슬관절 후방십자인대 파열의 직접적인 원인이라고 할 수 없다고 판단하고 있는 점, 앞서 본 감정의의 의견은 1차 내지 3차의 3건의 사고 중에서는 2차 사고가 원인이 될 가능성이 높다는 취지로 보이는 점등에 비추어, 앞서 본 의견만으로 2차 사고로 인하여 이 사건 상병 중 우측 슬관절 후방십자인대 파열이 발병하였다거나 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하다.마) 이 법원의 진료기록 감정의는 3차 사고로는 후방십자인대 파열 가능성이 매우 낮다는 의견을 밝혔다.바) 원고는 1차 처분 당시 2차 사고를 재해경위로 하여 이 사건 상병 중 우측슬관절 염좌 및 긴장에 대하여 요양승인을 받아 2017. 5. 11.경부터 2017. 8. 21.경까지 103일간 요양을 하였다.3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2