진폐유족연금및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 26. 원고에 대하여 한 진폐유족연금 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생 남자, 이하 '망인'이라 한다)은 1986. 3. 25.부터 1990. 8. 31.까지 ○○○○개발에서 채탄부로 근무하는 등분진작업에 종 사한 경력이 있는 자이다.나. 망인은 2000. 12.경 최초로 진폐증 진단을 받아 진폐병형 2형(2/2형), 심폐기능F0(정상)으로 진폐장해등급 11급 9호 판정을 받았고, 2017. 9. 마지막으로 실시한 진폐정밀진단에서는 진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 F1(경도장해)로 진폐장해등급 5급 9호판정을 받았다.다. 망인은 2019. 1. 24. 호흡곤란, 기침, 가래 등의 증상으로 ○○○○병원에 내원하여 폐렴 등의 진단을 받아 입원하였고, 이후 2019. 2. 7. ○○대병원으로 전원하여 현미경적 다발성혈관염(이하 '혈관염'이라 한다), 폐렴 등으로 입원 치료를 받다가 2019. 3. 4. 사망하였다.라. 망인의 배우자인 원고는 망인의 사망이 진폐증으로 인한 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 진폐유족연금 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 11. 26. '망인이 사망할 당시 폐렴 발생 및 경과에 영향을 미칠 정도의 진폐와 관련된 폐환기능 저하는 없었으므로 진폐와 무관하게 발생한 폐렴으로 사망하였다고 판단된다'는 취지의 직업환경연구원 업무상질병심사회의 결과 등을 근거로 진폐유족연금 및장의비 부지급 결정 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7호증의각 기재, 변론 전체의 취지2. 관련 법령별지 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지망인은 사망 직전까지 진폐증이 악화된 상태였고, 악화된 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 발병한 폐렴이 악화되어 사망에 이르렀다. 설령 폐렴 발병의 주요 원인이 혈관염이라고 하더라도, 적어도 망인의 진폐증 및 그 합병증과 혈관염이 복합적으로 작용하여 폐렴이 발병 및 악화되어 사망에 이른 것이다. 따라서 망인의 진폐증과 사망사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다.나. 관련 법리분진작업에 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위하여서는 분진작업으로 인하여 업무상 발병한 질병과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다. 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니지만, 근로자의 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 업무상 질병과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도에는 이르러야 하고, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).다. 인정사실1) 망인의 진폐정밀진단 및 판정 내역0139_서울행정법원_2021구합56664_01.jpg○ 2017. 9. 진폐정밀진단결과 요약(○○병원)- 흉부 X선상 확인되는 합병증은 없었음.- 기침, 가래 호소하였고, 호흡곤란은 평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 하는 수준(mMRC-2).- 폐기능검사결과 FVC 75%, FEV1 86%, FEV1/FVC 78%로 측정됨.- 대음영을 가진 진폐병형 제4형으로 판정함.2) 망인의 사망 경위○ 망인은 2019. 1. 24. 호흡곤란, 기침, 가래, 다리 부종 등의 증세를 보여 ○○○○병원 응급실에 내원하였고, 폐렴 및 독성 간염 진단을 받아 그날부터 입원 치료를받았다. 당시 세파로스포린과 플루오르퀴놀론이 폐렴 치료를 위한 항생제로 사용되었다. 이후 망인은 폐렴과 간기능 이상 등으로 2019. 2. 7. ○○대병원으로 전원하였다.○ 망인은 같은 날 ○○대병원 이비인후과 외래에서 폐렴 및 구강 칸디다증 진단을 받아 입원하였다. 다음 날인 2019. 2. 8. 폐렴 악화 소견을 보여 피페라실린/설박탐으로 항생제가 변경되어 사용되었다. 이후 호흡곤란과 전신 쇠약이 지속되어 2019. 2. 11. 호흡기내과로 전과되었다.○ 망인은 2019. 2. 15. 혈액검사 결과 혈관염 진단을 받았다(당시 급성신부전,저산소증 증세를 보이는 등 건강이 악화되어 조직생검은 진행하기 어려운 상태였다).망인은 중환자실로 옮겨 혈장교환술, 스테로이드 치료, 기도 삽관 및 인공호흡기 치료등을 받다가 2019. 3. 3. 호흡성 산증 및 대사성 산증이 동반된 상태로 폐렴으로 인한패혈성 쇼크 증세를 보였고, 다음 날인 2019. 3. 4. 12:03경 사망하였다.3) 주요 건강보험 수진내역○ 2013. 9. 13. ~ 2013. 9. 16. : 상세불명의 만성폐쇄성폐질환○ 2016. 5. 31. ~ 2018. 12. 18. : 상세불명의 위의 악성 신생물○ 2018. 10. 17. : 고칼륨혈증4) 의학적 소견가) 사망진단서(○○병원) ○ 사망일시: 2019. 3. 4. 12:03○ 사망의 종류: 병사○ 사망의 원인(1) 직접사인: 폐렴, 패혈증, 급성신부전(2) (1)의 원인: 현미경적 다발혈관염, 진폐증 나) 피고 직업환경연구원 자문 회신서 ○ 망인은 급성신부전의 치료 도중 발생한 폐렴으로 사망하였는데, 신장 조직검사를 하지 않아 급성신부전의 원인을 알 수는 없지만 급성신부전은 진폐와는 무관하다.○ 망인은 사망하기 1년 3개월 전인 2017. 12. 5. ○○병원에서 실시한 폐활량검사에서 심폐기능 장해에 해당하는 제한성 폐환기장애가 있었다. 사망하기 한 달 전에 ○○○○병원과 ○○병원에 방문할 당시 호흡곤란이 있었지만, 저산소증은 없는 상태에서 흉부 영상에서도 급성 병변이 없었고, 2016. 4. 26.부터 사망하기 40일 전까지 ○○○○병원에서 촬영한 흉부 영상에서도 변화가 없었던 점을 감안하면 사망 당시 폐렴이 발생하거나 일단 발생한 폐렴에 영향을 미칠 정도의 폐환기능 저하는 없었다고 판단된다.○ 따라서, 망인은 진폐와 무관하게 급성신부전의 치료과정에서 발생한 폐렴이 악화되어 사망하였다고 판단된다.○ 직업환경연구원의 업무상질병심사회의에서는 이상의 내용을 토대로, 망인은 진폐와 무관하게 발생한 폐렴으로 사망하였다고 판단하였다.① 사망하기 한 달 전부터 원인을 알 수 없는 급성신부전으로 혈액투석 및 지속신대체 요법 치료를 하던 중 급성신부전은 호전되었지만 기계호흡을 하던 중 동반된 폐렴이 악화되어 사망하였는데,② 급성신부전은 진폐와 무관하고,③ 사망하기 1년 3개월 전에 실시한 폐활량검사에서 경도(F1) 심폐기능 장해에 해당하는 제한성 폐환기장애가 있었지만, 사망하기 3년 전부터 촬영한 흉부 영상에서 별다른 변화가 없으면서 사망하기 한 달 전까지 급성 호흡기 질환이 없었던 임상경과를 감안하면 사망 당시 폐렴 발생 및 경과에 영향을 미칠 정도의 진폐와 관련된 폐환기능 저하는 없었다. 다) 주치의 소견1(○○병원 호흡기내과, 2021. 6. 15.자 사실조회 회신) 2. 망인이 2019. 2. 7. 귀 병원으로 전원하게 된 경위는 어떻게 되나요.- 전신 쇠약감, 발열로 ○○○○병원에 입원. 폐렴과 간기능 이상이 발견되어 전원.3. 망인은 귀 병원의 이비인후과 외래에서 구강 칸디다증 및 폐렴 진단하에 입원한 사실이 확인됩니다.가. 당시 진단됨 폐렴은 ○○○○병원에서 치료 중이었던 폐렴이 맞나요.- 폐렴은 지속되어 있는 상태임.나. 2019. 2. 8. 항생제를 피파세실린/설박탐으로 변경한 이유는 무엇인가요.- 세균적으로 발견되는 균은 없었으나 폐렴이 악화되어 향균 범위를 확대하기위하여 시행, ○○○○병원에서 3세대 세파로스포린과 플루오르퀴놀론을 사용했기 때문에 다른 계열로 변경.다. 망인의 폐렴은 2019. 2. 8. 항생제를 변경한 이후에도 증상의 큰 호전이 없었거나 지속적으로 악화되었다고 볼 수 있나요.- 네.라. 망인이 진폐증 및 폐렴에 의한 호흡곤란 및 전신쇠약이 지속되어 호흡기내과로 전과된 일자는 어떻게 되나요.- 2019. 2. 11.입니다.4. 망인의 혈관염에 대하여,나. 진폐증 및 그 합병증, 폐렴 등으로 인한 염증소견이 혈관염의 발병원인 또는 유인으로 작용할 수 있나요.- 만성염증이 항혈관 내피세포 항체 유발한다고 알려짐.다. 혈관염의 진단은 혈청학적 검사 소견과 함께 조직생검에서 혈관염의 존재를 확인함으로써 이루어지는데, 조직생검(폐생검, 신장생검)이 실시된 사실이 있었나요. 없었다면 그 이유는 무엇인가요.- 급성으로 상태가 악화되고 진폐증이 심하여 저산소증으로 조직검사가 불가한상태.라. 망인의 혈관염은 진폐증 및 그 합병증, 폐렴 등으로 인한 전신상태의 악화로 인하여 조직생검이 이루어지지 못하였던 관계로 임상적 추정 상병일 뿐 확진상병으로 보기는 어렵다고 할 수 있나요.- 조직검사는 없으나 임상적 정황으로 확진으로 볼 수 있음.5. 망인의 사망진단서에 의하면 망인은 선행사인 혈관염, 진폐증, 직접사인 폐렴, 패혈증, 급성신부전으로 사망하였음이 확인됩니다.가. 망인의 선행사인을 진폐증, 현미경적 다발혈관염 2가지로 진단한 이유는 무엇인가요.- 두 질환이 연속성이 있는 질환으로 판단하여 기록함.나. 망인의 진폐증 및 그 합병증, 폐렴 등 폐질환 치료과정에서 투여한 약제, 폐렴의 악화 또는 알부민 저하로 확인되는 영양실조와 진폐증으로 인한 폐기능 저하 등으로 인하여 급성신부전이 발병 또는 악화될 수 있나요.- 폐렴의 악화, 약제 등으로 신부전이 올 수 있고 자가항체양성은 만성염증도 원인으로 생각할 수 있음다. 사망진단서에 의하면 망인은 진폐증 및 혈관염에 의해서 발병 및 악화된 폐렴, 패혈증, 급성신부전에 의해서 사망하였다고 볼 수 있나요.- 예.라. 망인의 사망은 최소한 진폐증 및 그 합병증, 폐렴 등 기존 폐질환과 혈관염이 복합적으로 작용하여 급격히 사망에 이르렀다고 볼 수 있나요.- 예. 당연히 그렇다고 볼 수 있습니다. 라) 진료기록 감정결과( ○○○) [원고 질의]1. ○○○○병원 ○○병원의 각 흉부 영상에 대하여○ 2019. 1. 25. 촬영된 흉부 CT를 보면, 대음영이 양측 상엽과 하엽에 각각 1개씩 확인되고 있고, 소음영은 양측 폐야 전체에 보이고 있습니다. 과거 2013. 9.촬영된 CT와 비교할 때 2019. 1. 30. CT에서 대음영의 크기가 조금 커졌고, 소음영 부분은 더욱 뚜렷해졌습니다. 이외에 양측 하엽에 폐기종과 망상형 침윤이좀 더 진행되었습니다.○ 대음영은 1cm 이상의 결절을 말하는 것으로 망인에게는 양측에 최소 2개씩은확인됩니다.○ 2019. 1. ○○○○병원의 의무기록에서 만성 호흡부전의 근거는 찾기 어렵습니다만, 폐기능검사에서 제한성폐기능장애가 있다는 점과 흉부 X선 및 CT에서 진폐증의 진행을 나타내는 전격성섬유화(PMF)가 보이고, 폐 하부에 약간의 폐기종이 발생하였습니다.2. 망인의 폐기능 장해에 대하여○ FVC 〈 80%인 경우 제한성폐기능장애에 해당하고 그 중증도는 FEV1에 따라정하며, FEV1 〉 70%인 경우 경증 장애에 해당합니다. ○○병원 이전에시행된 폐기능검사에서는 제한성폐기능장애로 보입니다만 ○○병원에서시행된 검사에서는 정상 소견입니다.3. 망인의 복잡형 진폐증에 대하여나. 진폐증 환자의 경우 폐렴 등 호흡기 감염 질환에 더 취약할 수 있는 이유는무엇이고, PMF가 동반된 복잡형 진폐증이 특히 더욱 폐렴 등 감염에 취약하다고 볼 수 있나요.- 진폐증이 진행하면서 전격성섬유화로 진행되면 주위 조직의 변형과 손상을 가져오게 되고, 흡연을 하게 되면 악화가 더 조장될 수 있습니다. 이런 경우 정상적인 폐기능이 손상되어 감염질환에 더 취약할 수 있습니다.다. PMF가 동반되면 주변의 정상적인 폐의 구조가 변형되어 객당배출의 어려움이 있어 폐렴 등 감염성 질환이 발생할 가능성이 더 높고, 종괴에 의한 폐기능의 소실이 유발되어 제한성 폐질환이 발생할 수 있나요.- 네 맞습니다.라. 망인은 2017. 9. 진폐정밀진단결과 경도의 심폐기능장해(F1)로 악화되어 진폐장해등급 5급 결정을 받았는바, 이러한 폐기능의 급격한 악화는 망인의 복잡형진폐증의 악화에 동반된 폐기능 악화로 볼 수 있나요.- 네 그렇게 볼 수 있습니다. 하지만 망인은 영상 소견에서는 전격성섬유화가확실히 있습니다만 그에 비해서 폐기능 감소의 정도는 심하지 않습니다.4. 망인은 2019. 1. 24. 호흡곤란, 기침 및 가래 증상으로 ○○○○병원에 내원하여 폐렴으로 진단되어 치료받은 사실이 있습니다.가. 2019. 1. 24.부터 투여한 세팔로스포린과 2019. 1. 28. 추가한 퀴놀론은 폐렴치료를 위해 투여한 항생제가 맞나요.- 네. 하지만 2019. 1. 25. 촬영한 흉부 CT에서는 진폐증 소견 외에는 급성 폐렴을 의심할 만한 뚜렷한 병변은 확인되지 않았습니다.나. 망인은 ○○○○병원의 치료에도 불구하고 증상의 개선이 없어 2019. 2. 7. ○○병원으로 전원하였으나, 2. 8. 폐렴이 악화되어 항생제를 변경하였으나호전이 없었던 것이 맞나요.- 흉부 X선을 보면, ○○○○병원을 거쳐 ○○병원에 입원한 후 2019. 2. 11.까지의 사진을 보면 과거의 사진(예: 2017. 12. 7., 2018. 7. 4.)과도 큰 차이가없습니다. 따라서 폐렴 발생의 근거는 부족합니다. 특히 2019. 1. 25. ○○○○병원에서 촬영한 흉부 CT에서도 확실한 급성 병변은 없었습니다. 2019. 2. 7. ○○병원 혈액검사에서 WBC 21,000㎕, CRP 17.2mg/dl입니다만 이는 폐렴이아니더라도 혈관염으로 인해서도 상승할 수 있다고 봅니다. 망인이 호소하는 기침, 객담은 이전에도 조금씩 있었던 것으로 보입니다. ○○○○병원 입원 당시보인 주된 증상은 식욕감퇴, 호흡곤란, 전신 쇠약, 근육통(+ 다리부종)입니다. 이비인후과 입원 도중 이러한 증상이 크게 호전되지 않았던 것으로 보이고, 이것만으로 망인의 폐렴이 호전 혹은 악화되었다고 판단하기는 어렵습니다. 이비인후과에서 망인의 치료(관리)가 어려워서 2. 11. 호흡기내과로 전과되었던 것으로판단됩니다.다. 망인은 진폐장해등급 제5급의 진폐 환자로 망인의 진폐증 및 그 합병증에 의한 폐기능 저하가 당시 폐렴 발병의 가장 주요한 원인으로 볼 수 있나요.- 그렇게 보지 않습니다. 망인이 ○○○○병원에 입원할 당시에는 주된 증상이식욕감퇴, 전신쇠약 및 호흡곤란, 근육통, 두 다리의 부종입니다. 특히 흉부 CT에서 급성 폐렴을 시사하는 소견이 없었습니다. 따라서 망인이 호소하는 증상은나중에 확인된 '혈관염'에 의한 것으로 보는 게 적절하다고 봅니다. 혈관염은전신 질환입니다. 이로 인해 신장 손상이 진행하면서 저알부민혈증과 전신 증상이 발생하였고, ○○○○병원과 ○○병원에 입원 치료를 하게 된 주된 원인으로 볼 수 있습니다. 2019. 2. 12. 흉부 X선부터 폐렴 소견이 보이기 시작했습니다만, 이는 혈관염 침범으로 인한 폐포 출혈일 가능성이 큽니다. 실제로 망인의 혈색소도 10.6g/dl(2019. 2. 7.)에서 8.8g/dl(2019. 2. 11.)로 감소했습니다. 또한 입원 치료 도중에 흉부 X선 소견이 호전, 악화를 반복하였다는 점과 반복적인 객혈이 발생한 점은 폐포 출혈이 망인의 영상 소견과 증상에 큰 원인으로 작용했다고 볼 수 있습니다. 사망 직전에는 폐렴으로 인한 패혈증으로 사망한 것으로 판단해도 문제는 없다고 봅니다. 하지만 이는 혈관염으로 인한 반복적인폐출혈이 먼저 발생하고, 이로 인한 저산소증의 진행으로 기도 삽관 및 인공호흡기 치료가 이루어졌으며, 이후에 2차적으로 발생한 폐렴으로 보는 게 더 적절하다고 봅니다.라. 진폐증 및 그 합병증 이외에 폐렴 발병의 원인 또는 유인으로 작용할 만한 기존 질환이 있었나요. 있었다면 진단명 및 영향을 미친 정도는 어떻게 되나요.- 우선 망인은 77세의 고령입니다. 고령의 나이만으로 폐렴의 발병 가능성이 높습니다. 이는 일반인에서도 해당됩니다. 위험 인자는 아래와 같습니다.1) 고령의 나이2) 위암 치료 과거력3) 혈관염(신손상, 폐포 출혈, 면역억제제인 cellcept 사용)4) 입원 도중 확인된 심장질환(2019. 2. 22. 심초음파에서 EF 37.4% 및 전반적인 좌심실 hypokinesia)5) 흡연력(확인이 필요합니다)6) 당뇨, 고혈압(간호기록지)마. 망인의 진폐증 및 그 합병증으로 인한 면역력 저하 및 전신 상태 악화가 폐렴발병 후 치료를 어렵게 하는 요인으로 작용하였다고 볼 수 있나요.- ○○병원 사실조회서를 보면 평소에도 걸을 때 약간의 호흡곤란은 있다고 서술되어 있습니다. 하지만 폐기능 저하가 심하지 않고, COPD 환자와 같은 다른만성 호흡곤란 환자처럼 만성 호흡곤란으로 꾸준히 병원 치료를 받은 기록이 없습니다. 따라서 진폐증의 악화로 인한 폐렴 및 사망으로 설명하기에는 어렵다고봅니다. 혈관염으로 인해 면역 저하 및 전신상태 악화가 진행하였고, 2차적으로폐렴이 발생하여 치료를 어렵게 만들었다고 한다면 맞을 것 같습니다. 물론 복합형 진폐증 자체도 망인의 치료를 더 어렵게 할 수는 있습니다만, 망인의 임상증상의 발생과 경과의 악화 원인은 혈관염으로 보는 게 더 적절할 것으로 사료됩니다.5. ○○병원의 사망진단서에 의하면 망인은 2019. 3. 4. 선행사인 혈관염, 진폐증, 직접사인 폐렴, 패혈증, 급성신부전으로 사망하였습니다.가. 망인의 2019. 1. 24. 발병한 폐렴에 대한 치료에도 불구하고 혈관염 및 급성신부전 등이 합병되어 호전되지 못하고 폐렴으로 사망하였다고 볼 수 있나요.- 상기에 말씀드렸듯이, 흉부 CT에서는 2013. 9.에 비해서 2019. 1. 25.에서 진폐증이 좀 더 진행된 소견은 확인이 됩니다. 하지만, 2019. 1. 25. CT 사진에서급성 폐렴의 근거는 없었습니다. 또한 입원 당시에 망인이 호소했던 증상 또한호흡기 질환에 국한된 증상보다는 혈관염으로 인한 전신 증상에 더 맞다고 봅니다. ○○○○병원 및 ○○병원에 입원 치료를 하게 된 주된 원인은 혈관염의 진행으로 인한 신장 손상 및 폐포 출혈이라고 판단됩니다. 폐렴은 이후 치료과정에서 2차적으로 발생한 것으로 판단됩니다.나. 만성염증이 항혈관 내피세포 항체를 유발하여 혈관염이 발병할 수 있다는데,망인의 사망 전 발병 및 악화된 폐렴 등 만성염증이 혈관염 발병의 원인으로 작용할 수 있나요.- 폐렴으로 인해 혈관염이 발병했다고 보기는 어렵고, 그와는 반대로 혈관염이 진행하여 폐렴이 합병증으로 발생하는 것으로 보는 게 적절해 보입니다.다. ○○병원의 사실조회회신에 의하면, 주치의는 진폐증과 혈관염이 연속성이 있는 질환으로 판단하여 선행사인에 진폐증과 혈관염을 함께 기재하였다고소견하였는바, 진폐증 및 그 합병증에 의한 만성염증 또는 혈관염 발병의 원인또는 유인으로 작용할 수 있나요.- 사망진단서의 선행사인 부분에는 기존에 환자가 가지고 있는 과거 질환들을 충분히 기재할 수 있다고 봅니다. 주치의의 의견도 존중해야 한다고 봅니다만,망인의 입원과 사망 원인에 대한 저의 의견은 조금 다릅니다. 지금까지 진폐증과 혈관염 사이의 강력한 인과성에 대한 보고는 없습니다. 혈관염의 원인으로 감염질환, 암, 유전적 소인, 환경적 요인, 직업적 요인들이 제시되었고, 석면(asbestos)과 이산화규소(silica)와의 관련성도 제기된 적은 있습니다. 하지만 아직가설 생성 단계로 인과관계가 불충분하고 근거가 크게 부족합니다.라. 망인은 진폐증 및 혈관염에 의해서 발병 및 악화된 폐렴, 패혈증, 급성신부전에 의해서 사망하였다는 ○○병원 주치의의 의학적 소견에 동의하시나요.동의하지 않으신다면 그 구체적인 의학적 근거는 무엇인가요.- 주치의의 의견을 존중합니다만, 제출된 기록만으로 판단한 제 의견은 "혈관염에 의해 발병 및 악화된 폐렴과 패혈증"에는 동의하지만 "진폐증으로 인해 발병 및 악화된 폐렴과 패혈증"이라는 표현에 대해서는 동의하기는 어렵습니다. 이유는 아래와 같습니다.첫째, 망인은 진폐증은 진행하였지만, 2019. 1. 25. 흉부 CT 및 흉부 X선 사진에서 폐렴의 확실한 근거는 없습니다. ○○병원에 입원해서도 2. 11. 흉부 X선까지도 이전과 큰 차이가 없었습니다.둘째, 진폐증으로 인한 호흡 질환과 그로 인해 꾸준히 치료받은 기록이 부족하고, 폐기능검사에서도 경도의 제한성장애 소견을 보였던 망인이었습니다.셋째, 2019. 1. ○○○○병원에 입원할 당시의 증상 및 징후(호흡곤란, 식욕감퇴,전신쇠약, 근육통, 다리 부종, 입원 시 저알부민혈증 등)는 혈관염으로 인한 전신질환(증상)에 상당히 부합합니다.넷째, ○○병원에 입원해서는 흉부 X선의 호전과 악화가 반복되었고, 반복적인 객혈까지 있었습니다. 이는 혈관염으로 인한 폐포 출혈로도 설명될 수있습니다.다섯째, 망인의 주된 입원 원인은 폐렴보다는 혈관염이고, 폐렴은 나중에 2차적으로 합병된 것으로 보입니다.여섯째, 현재까지 진폐증과 혈관염 사이의 관련성에 대한 보고는 극히 드뭅니다.마. 망인은 최소한 진폐증과 그 합병증, 폐렴 등의 기존 폐질환과 혈관염이 복합적으로 작용하여 사망에 이르렀다고 볼 수 있나요.- 망인은 2019. 1.까지 영상 소견으로는 진폐증이 진행된 점은 맞습니다만, 2019. 1. ○○○○병원과 2019. 2. ○○병원으로 전원하게 된 원인은 폐렴보다는 혈관염이 주된 원인으로 사료됩니다. 혈관염으로 인한 신 손상(신기능 저하) 및 폐포 출혈이 발생하였고, 폐렴은 수차례의 혈장교환술과 면역억제제(스테로이드 및 cellcept) 및 인공호흡기 치료 도중에 2차적으로 발생한 것으로 사료됩니다. 이러한 상황에서 망인의 복합형 진폐증이 2차적인 폐렴의 발생이나 진행에 영향을 끼쳤을 가능성에 대해서 100% 배제하기는 어렵습니다만, 망인이 77세의 고령이고, 혈관염의 폐 침범(폐포 출혈)과 면역억제제와 인공호흡기 치료자체가 높은 사망률과 관련이 있다는 점을 고려해야 할 것으로 사료됩니다.6. 기타사항○ 망인은 혈관염으로 인한 신기능 손상과 폐포 출혈로 치료를 받았고, (흉부 X선악화 및 저산소증으로) 기도 삽관 및 인공호흡기 치료 중에 2차적으로 폐렴이발생하였으며, 이로 인해 사망한 것으로 보입니다. 2차적인 폐렴의 발생과 사망에 이르기까지 진폐증의 영향에 대해서 100% 배제할 수는 없습니다만 망인은이미 고령의 나이, 당뇨, 과거 흡연력이 의심되고, 위암 치료력이 있던 분으로,진폐증을 제외하더라도 안 좋은 결과로 진행될 수 있는 요인들을 충분히 가지고있었습니다. 진폐증으로 인해 혈관염이 발생하는 경우는 극히 드문 상황으로, 진폐증과 혈관염과의 관련성을 언급하기는 아직 어렵다고 말씀드리고 싶습니다.[피고 질의]가. 망인의 사망 원인은 무엇이라고 판단되시는지요.- 혈관염 치료 중에 생긴 폐렴 및 패혈증이 사망 원인이라고 생각됩니다.나-1. 귀 감정의는 피고 직업환경연구원의 진료기록 검토 결과 및 소견에 동의하시는지요.- 네, 동의합니다.나-2. 망인은 급성신부전으로 입원하여 병세는 호전되었으나 기계호흡으로 인해 동반된 폐렴이 악화되어 사망하였다는 직업환경연구원의 자문결과에 동의하십니까.- 네. 병세가 호전되었다기보다는 호전과 악화가 반복되었다고 봅니다. 기계호흡(인공호흡기)과 폐포 출혈이 생기면서 폐렴이 발생되었고, 악화되어 사망한 것으로 볼 수 있습니다.다-1. 망인의 직접사인인 급성신부전증이 호발하는 경우 또는 그 원인을 참고하여본다면, 망인의 진폐증이 급성신부전증의 발병과 관련이 있는지요?- 망인의 급성신부전증의 원인은 혈관염으로 생각됩니다. 혈관염이 신장을 침범하여 신기능이 감소되어 투석을 시행하였고, 폐장기도 침범하여 객혈이 발생한 것으로 볼 수 있습니다. 진폐증이 급성신부전증과는 관련이 없습니다.라. 망인의 사망 직전 진료기록, 영상자료 등을 볼 때 사망하기 한 달 전 ○○○○병원 응급실 내원 사유인 '호흡곤란'의 원인이 진폐증으로 인하였다고 보시는지요?- 그렇게 보지 않습니다. 내원 당시 흉부 X선도 오래전의 사진과 뚜렷한 차이가없었고, CT에서도 급성 병변은 보이지 않았습니다. 특히 입원 전에 망인이 만성호흡부전(만성 호흡기질환)으로 꾸준히 호흡기 치료를 받았다는 과거력이 없었고, 폐기능검사에서도 경증의 제한성장애를 가지고 있었습니다. 당시 호흡곤란은혈관염의 진행으로 인한 전신 증상의 한 가지로 나타난 것으로 사료됩니다.마-3. 망인의 개인 질환인 '고혈압, 2형 당뇨, 전립선 증식증, 고칼륨혈증, 비타민결핍빈혈'로 인해 '혈관염'이 발병하였을 가능성이 있는지요?- 그렇게 생각하지 않습니다. 혈관염 발생의 위험인자로 유전적 소인, 약물, 감염,흡연 등이 거론되고 있습니다만 확실한 인과관계가 밝혀진 것은 없습니다.마-4. 진료기록을 검토해보았을 때, 망인의 '혈관염'은 '급성신부전' 이전에 발병하였나요? 이후에 발병하였나요? 그 시기를 추정할 수 없다면 이유는 무엇인가요?- 시기를 정확하게 추정할 수 없습니다. 혈관염은 주요 장기 기능의 이상 소견 없이 비특징적인 증상 혹은 징후만 수주에서 수개월 지속될 수 있기 때문에 진단이 늦어지는 경우가 많습니다. 따라서 망인에게 혈관염으로 인한 이상 소견이 언제부터 진행되었는지 정확히 판단하기는 어렵다고 봅니다. 또한 주요 장기 중에서 신장 침범이 흔해서 급성신부전이 발생할 수 있고, 객혈이 없는 경우도 있습니다. 망인이 2018. 10. 급성신부전과 고칼륨혈증이 발생하였다고 합니다만, 당시에 급성신부전을 일으킬만한 다른 원인이 없었다면 혈관염일 가능성이 크다고봅니다.바. 망인의 사망(급성신부전증 치료 중 기계호흡으로 인한 폐렴)이 망인의 업무상 질병인 진폐증과 상당인과관계가 있다고 보시는지요? 그 근거는 무엇인지요?- 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어렵습니다. 위에서 말씀드렸듯이 망인은 혈관염으로 인한 신장 및 폐 손상이 발생하였고, 투석 및 면역억제 치료, 기계환기치료를 받다가 폐렴 및 장기부전으로 사망하였다고 봅니다. 혈관염 뿐만 아니라고령의 나이, 투석, 면역억제제 치료, 기계호흡도 망인의 예후가 매우 안 좋다는점을 시사합니다. 단, 망인의 영상소견에서 보인 전격성섬유화가 기계환기 치료중에 발생한 폐렴(또는 폐합병증)에 미치는 영향에 대해서는 그 가능성을 완전히 배제하기는 어렵다고 봅니다. 마) 주치의 소견2(○○대학교병원 호흡기내과, 2023. 2. 14.자 사실조회회신) 1. 나. 당시 폐렴 감염 및 악화의 주요한 원인은 무엇으로 판단되었고, 망인의 진폐증 및 그 합병증이 폐렴 발병 및 악화의 주요한 원인으로 볼 수 있나요.- 전격성섬유화는 사망률이 높은 것은 교과서로 인정되는 사실이고 폐기능은 비교적 정상적이나 진폐의 폐침범이 광범위하여 폐의 예비가 적어 폐렴으로 위중한 상태로 도달할 수 있다고 판단함.다. ○○○ 감정의는 2019. 2. 7. ○○병원에서 실시된 혈액 검사에서WBC 21,000㎕, CRP 17.2mg/dl의 수치는 폐렴이 아니더라도 혈관염으로 인해서도 상승할 수 있다고 판단하였는바, 당시 WBC, CRP의 증가원인은 혈관염과 폐렴 중 무엇으로 판단되고, 판단근거는 무엇인가요.- 비특이적인 염증마커로 혈관염, 폐렴 모두에서 상승될 수 있습니다. 두 가지를칼 자르듯 구분할 수는 없습니다.2. 가. 진폐증과 혈관염을 연속성이 있는 질환으로 판단한 의학적 근거는 무엇인가요.- 만성염증이나 흡입분진으로 혈관염이 발생하는 경우가 매우 적다고 하지만 전혀 없는 것도 아니기 때문에 연관성이 있는 것으로 넓게 해석함.나. 혈관염은 '만성염증이 항혈관 내피세포 항체를 유발한다'고 알려져 있는바, 혈관염 발병 전 폐렴으로 인하여 지속적인 염증소견이 있었다는 점에서 진폐증과혈관염 발병 사이에 의학적 상당인과관계가 있다고 볼 수 있나요.- 문헌 고찰에서 가능하다고 보고되고 있으나, 빈도는 매우 적은 것으로 알려짐.다. 망인의 혈관염에 대하여 치료방법은 어떠한 것이 있고, 망인에 대한 치료 내용 및 치료 경과는 어떠하였나요.- 혈액 투석, 혈장정분리교환법, 고농도 스테로이드 투여를 시행함.라. 망인과 같은 혈관염이 발병한 환자의 5년 생존율은 어떻게 되나요.- 대부분의 환자는 수 일이나 수 주를 생존하며, 극소수의 환자가 장기생존을 하는 것으로 보고됨.마. 망인과 같이 진폐증 및 그 합병증에 의한 폐기능 저하가 있는 환자에 대한 혈관염 치료시 어려운 점은 어떠한 것이 있고, 망인의 이러한 진폐증 및 그 합병증이 혈관염 치료를 어렵게 하였다고 볼 수 있나요.- 혈관염 자체의 치료를 시행하는데 진폐증이 어떤 방해요소는 없지만 진폐의 폐침범이 광범위하여 폐의 예비가 적어 저산소증이 더 심하고 위중한 상태로 도달할 수 있어 인공호흡기 적용 등이 타인에 비해 조기에 적용되었다고 판단함.3. 가. 식욕감퇴, 전신쇠약, 호흡곤란, 근육통 등의 증상은 망인과 같은 중증 진폐증환자에서 일반적으로 발생할 수 있는 임상 증상으로 볼 수 있나요.- 예, 비특이적 증상입니다.나. 망인과 같이 심한 진폐증 및 그 합병증으로 저산소증이 있는 환자에게 혈관염에 대한 조직검사를 실시하기 어려운 이유는 무엇인가요.- 급성신부전, 호흡부전으로 활력증후가 불안정하여 시술 후 합병증이 생기면 치명적이고, 치료의 방침을 획기적으로 변경할 수 있는 정보도 줄 수 없기에 시행하지 않음. 망인의 상태도 좋지 않음.다. 귀 병원에서 입원하는 동안 망인은 진폐증 및 그 합병증으로 인해 폐기능이악화된 상태였다고 볼 수 있나요.- 산소포화도가 급격히 떨어져서 폐기능은 저하됨을 판단함.4. 가. ○○○ 진료기록감정의의 감정소견에 대한 주치의의 의학적 소견은 어떠한가요.- 빈도상의 문제이지 전혀 가능성이 없다고 판단할 수 없기에 인과관계를 있다고기술하는 것이 과학적인 판단이고 환자의 권리를 보장할 수 있다고 판단함.나. 망인의 사망에 '최소한 진폐증 및 그 합병증, 폐렴 등의 기존 폐질환과 혈관염이 복합적으로 작용하였다'고 판단한 의학적 근거는 무엇인가요.- 망인이 전격성섬유화를 동반한 것은 사실이고, 폐기능은 비교적 정상적이나 진폐의 폐침범이 광범위하여 폐의 예비가 적어 폐렴으로 위중한 상태로 도달할 수있고 폐부종 및 폐출혈에도 폐의 예비 능력이 부족하여 저산소증이나 사망의 위험이 높음. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 6, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장, ○○병원장에 대한 각 사실조회회신, 변론 전체의 취지라. 판단앞서 인정한 사실관계와 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를더하여 알 수 있는다음과 같은 사정들을 종합하면, 망인의 진폐증 또는 그 합병증으로 인하여 망인의 직접사인인 폐렴 등이 발병되었다거나 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 망인이 사망에 이르게 되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.1) 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 망인이 사망할 당시 진폐증 또는 그 합병증이 폐렴을 유발할 정도로 악화되었다고 보기는 어렵다.가) 망인은 사망 당시 77세로 비교적 고령이었고, 망인의 진폐증이 심폐기능과운동능력을 비롯하여 일반적인 신체상태를 약화시킨 하나의 원인이 되었다고 할 수는있어도 나아가 폐렴 등까지 직접 유발하였다고 볼만한 객관적인 근거는 찾기 어렵다.나) 망인은 2000. 12.경 최초로 진폐증 진단을 받아 진폐병형 2형(2/2형), 심폐기능 F0(정상) 판정을 받았고, 2004년부터 2016년까지 실시한 진폐정밀진단에서는 모두 진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 F0(정상) 판정을 받았으며, 2017. 9. 마지막으로 실시한진폐정밀진단에서는 심폐기능만 F1(경도장해)로 변경되었다. 그 외에 망인의 진폐증이사망 직전에 특별히 악화되었다고 볼 만한 자료는 없다.다) 망인은 진폐 합병증으로 2003년에 비활동성 폐결핵(tbi)로만 한 차례 진단받은 사실이 있고, 그 외의 진폐정밀진단결과에서는 특별한 합병증이 발견되지 않았다. 2019. 1. 흉부 X선 및 CT 결과 전격성섬유화 증상이 발견되었으나, 이 법원의 진료기록 감정의는 '전격성섬유화가 있지만 그에 비해서 폐기능 감소의 정도는 심하지 않다'는 소견을 제시하였다.라) 망인은 2017. 9. 실시한 폐기능검사결과 FVC 75%, FEV1 86%, FEV1/FVC78%로 측정되어 제한성 폐기능장애 소견을 보였으나, 사망 직전인 2019. 2. 8. ○○병원에서 실시한 폐기능검사에서는 FVC 84.7%, FEV1 109.2%, FEV1/FVC 99.15%로 정상 소견을 보였다. 망인은 2019. 1. 24. ○○○○병원에 내원할 당시 호흡곤란이있기는 하였으나, 당시 망인의 폐활량 등 심폐기능은 대체로 정상 범주 내에 있었고,망인의 건강보험 수진내역에 의하더라도 망인이 호흡기 질환 등으로 꾸준히 치료받았다는 기록은 발견할 수 없다. 따라서 진폐증으로 인하여 망인의 폐 건강이 유의미하게 악화되었다고 평가하기 어렵고, 그동안 망인의 폐가 폐렴에 취약한 구조로 변경되었다고 보기도 어렵다.2) 나아가 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 망인의 진폐증 또는 그 합병증보다는 혈관염 및 기계호흡 등 그 치료과정이 망인의 폐렴, 패혈증, 급성신부전 등으로 인한 사망에 더 결정적인 영향을 미친 것으로 판단된다.가) 망인은 2019. 1. 24. ○○○○병원에 내원하였을 때 폐렴 진단을 받기는 하였으나, 다음 날인 2019. 1. 25. 촬영한 흉부 CT에서는 급성 폐렴을 의심할 만한 소견은 확인되지 않았고, 흉부 X선에서 폐렴이 확인된 것도 2019. 2. 12.부터다.나) 여기에 ① 혈관염은 신장 기능을 악화시키는데, 망인은 2018. 10.경 신장 기능의 감소로 인한 고칼륨혈증을 앓았던 것으로 보이고 이를 유발할 만한 다른 요인은 발견되지 않는 점, ② 망인이 2019. 1. 24. ○○○○병원에 내원할 당시 보인 호흡곤란,전신쇠약, 입원 이후 보인 저알부민혈증 등은 혈관염의 증상에 해당하는 점, ③ 2019. 2. 7. 혈액검사 결과 WBC, CRP 수치가 상승하였으나, 이 법원의 진료기록 감정의와망인의 주치의는 모두 위 각 수치가 상승한 원인이 폐렴이 아니라 혈관염일 수 있다는소견을 제시한 점, ④ 망인의 주치의는 '저산소증 등으로 인하여 혈관염 진단을 위한조직생검은 실시할 수 없었지만, 임상적으로 혈관염 확진으로 볼 수 있다'는 취지의 소견을 제시한 점, ⑤ 2019. 2. 8. 폐렴 치료를 위한 항생제를 변경하였음에도 증상이 특별히 호전되지 않았으므로 과연 당시까지 망인이 보인 증상들이 폐렴의 징후였는지 불분명한 점 등을 더하여 보면, 망인은 2019. 1. 24. 병원에 내원할 당시에는 폐렴이 아닌 혈관염을 앓고 있었다고 보이고, 폐렴이 발병한 시점은 그 이후에 흉부 X선에서 폐렴이 확인되는 시점인 2019. 2. 12. 무렵일 가능성이 크다.다) 혈관염이 진행되어 폐포 출혈이 생기면 폐렴과 패혈증이 발생할 수 있고, 혈관염이 신장 기능을 악화시켜 급성신부전을 유발할 수도 있다. 혈관염에 대한 기계호흡 등의 치료과정 역시 폐렴을 악화시킬 수 있는데, 망인은 2019. 2. 15. 혈관염 진단을 받은 뒤 그 치료를 위해 기도 삽관, 스테로이드 치료, 인공호흡기 치료, 면역억제제사용 등을 실시하였고, 치료 도중에 폐렴 및 패혈증이 악화되어 급성신부전으로 사망하였다. 따라서 망인의 폐렴, 패혈증, 급성신부전 등은 진폐증 또는 그 합병증보다는 혈관염과 그 치료과정으로 인하여 발병 및 악화된 것이라고 볼 여지가 크다. 이 법원의 진료기록 감정의도 혈관염으로 인한 신장 손상과 폐포 출혈, 그리고 기계호흡 등그 치료과정으로 폐렴, 급성신부전 등이 발병한 것으로 보인다는 취지의 소견을 제시하였다.3) 망인의 진폐증으로 인한 전격성섬유화 역시 폐렴의 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성도 완전히 배제할 수는 없다. 그러나 망인은 의학적으로 폐렴을 유발할 가능성이 높은 다른 질병인 혈관염을 앓고 있었고, 실제로 혈관염 내지 그 치료과정이 폐렴 등의 발병 및 악화에 기여하였다고 볼 여지가 상당하며, 고령의 나이, 위암 치료의 과거력, 심장질환 등 폐렴과 연관될 수 있는 다른 위험요인들도 존재하였던 이상,막연한 가능성만으로 진폐증이 폐렴을 자연적인 경과 속도 이상으로 급속하게 악화시켜 망인을 사망에 이르게 하였다고 인정할 수는 없다.4) 한편 진폐증이 혈관염을 유발한다고 볼 만한 의학적인 근거는 부족하고(망인의 주치의에 의하더라도 진폐증이 혈관염을 유발하는 경우가 없지는 않으나 그 빈도가 매우 낮다는 것이다), 망인의 주치의는 '혈관염을 치료하는데 진폐증이 특별히 방해요소가 되지는 않는다'는 취지의 소견을 제시하기도 하였다. 따라서 망인의 진폐증이 혈관염의 발병 또는 악화에 기여하였다고 평가하기도 어렵다.5) 이 법원의 진료기록 감정의도 '망인의 사망 원인은 혈관염의 발병 및 그 치료중에 생긴 폐렴, 패혈증, 급성신부전이다', '진폐증으로 인해 폐렴, 패혈증이 발병 및 악화되었다고 보기 어렵다', '진폐증과 혈관염 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지의 소견을 제시하였다. 위와 같은 의학적 소견을 합리적이지 않은 것으로 보아 이를 전체적으로 배척할 만한 사정이 있다고 할 수는 없으며, 위 소견은 이 사건 처분의근거가 되었던 직업환경연구원 업무상질병심사회의 결과와도 일치한다.마. 소결론그렇다면 망인의 사망은 업무상 질병으로 인한 재해라고 볼 수 없으므로, 이와 같은 결론을 내린 이 사건 처분에 어떠한 위법이 없다.4. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2