요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원울산재판부,2021누10282,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 9. 4. 원고에게 한 요양상병(전방십자인대파열) 일부불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 지점에서 화물차 기사로 일하는 근로자이다.나. 원고는 2019. 1. 15. 지게차를 이용하여 나무 파레트를 옮기 던 동료 근로자의부주위로 위 나무 파레트가 원고의 무릎 쪽으로 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하여 우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 외측반월상 연골 파열, 우측 슬관절 내측 측부인대 파열, 열린 두 개내 상처가 없는 뇌진탕, 두피의 열상,우측 경골상단 폐쇄성 골절, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 다발타박상 진단을 받고, 2019. 4. 8. 피고에게 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 자문의의 소견에 따라 2019. 9. 4. 우측 슬관절 전방십자인대 파열 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라고 한다)은 요양불승인하고, 나머지 상병은 요양을 승인하는결정을 하였다(이하 불승인 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라고 한다).라. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 2020. 1. 13. 기각되었다.[인정증거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라고 한다) 주치의는 전방십자인대의 대퇴골 부착부 파열 소견이라는 것이고, 원고는 2019. 1. 22. 전방십자인대 재건술을 받았다. 따라서 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것이므로, 이와 전제를 달리한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 든 증거들, 을 제3호증, 제4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다거나 기존 질환이 자연적인 경과속도이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 부족하므로 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.가) 원고의 주치의는 이 사건 사고 당시 원고에게 전방십자인대의 대퇴골 부착부파열 소견이 보인다는 것일 뿐이다. 피고의 자문의는 우측 슬관절의 전방십자인대는실질부의 변성 소견은 보이나 연속성은 유지되는 상태로, ‘급성 파열’로 볼 수는 없다는 소견이다.나) 법원 감정의는 ‘일반적으로 전방십자인대의 가장 흔한 손상기전은 축구, 농구,스키처럼 발은 바닥에 붙어있고 체중이 손상되는 다리 방향으로 실리면서 역동적 외반회전과 함께 슬관절에 높은 회전력이 가해지고 감속되는 비접촉 손상이다. 방향전환또는 감속과 동반된 갑작스러운 정지동작, 슬관절이 신전된 상태로 착지하는 경우, 발이 바닥에 접촉된 상태에서 축회전이 일어나는 경우’라는 것인데, 이 사건 사고는 무거운 물체가 원고의 무릎 부위에 떨어진 것으로, 일반적인 전방십자인대가 손상되는 원인과는 거리가 멀다.다) 2016. 7. 4.자 ○○○○병원의 경과기록지에 ‘Rt knee pain, 축구 후 통증’이라고 기재되어 있고, 원고의 2016년 이후 ○○○○병원의 진료기록(수술기록지, 퇴원요약지, 경과기록지, 외래기록지) 및 원고의 수진이력에 따르면, 원고는 이 사건 사고 이전에도 상당기간 수차례 무릎 부위에 진료를 받았고, 다음과 같이 수술을 받은 사실도있다.(1) 원고는 2016. 7. 15. ○○○○병원에서, 우측 슬관절 외측 반월상 연골판 양동이손잡이 찢김 · 내측 반월상 연골파열 추벽증후군으로, 내측 반월상 연골판 부분 절제술 및 외측 반월상 연골판 봉합술 추벽제거술을 받았다(수술 기록지에 전방십자인대대퇴골부착부위에서 부분 파열 의심되며 동요가 있었으나 연속성이 있어 보존적 치료를 하기로 한다고 기재되어 있다).(2) 원고는 2016. 10. 28. ○○○○병원에서, 우측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열 · 활액막염으로, 외측 반월상 연골판 부분절제술 및 국소 활액막 제거술을 받았다(수술기록지에 전방 십자인대 점액상퇴행변화 있음, 파열여부는 기록이 없음. 경골외측연골 퇴행성 변화라고 기재되어 있다).라) 법원 감정의는 ‘2016. 7. 4.자 우 슬관절 MRI에 의하면, 전방십자인대 대퇴부착부 연속성이 불분명하고 부종변화가 있으며, 급성손상 소견을 시사하는 병변 등이없어 우 슬관절 전방십자인대 대퇴부착부 부분파열은 만성 소견으로 보인다’는 것이고,‘이 사건 사고로 인하여 촬영한 2019. 1. 16.자 우 슬관절 MRI에 의하면, 전방십자인대대퇴부착부 연속성이 불분명하고, 2016. 7. 4.자 MRI와 분명하게 구별하기는 어려우나,내측 측부인대 파열 동반, 후외측 조직손상 대퇴내과에 골좌상으로 의심되는 병변 등이 있으며, 이 사건 사고 직전에 촬영한 MRI가 존재하지 않아 자연경과를 정확하게 판단하기는 어려우나 이 사건 사고로 인하여 기왕증이 있던 우 슬관절 전방십자인대 대퇴부착부 파열이 조금 더 악화된 것으로 판단되고, 기여도는 25% 정도 된다’는 소견이다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사판사1판사판사2