요양급여불승인처분취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 9. 5. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생략 : 생년월일생)는 2001. 11. 7. 주식회사 ○○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 2018. 9. 4.까지 선박엔진룸 의장품 설치용접 업무 등을 수행하였다.나. 원고는 2018. 9. 4. 요추 4-5번 추간판돌출증, 요추5-천추1번 추간판돌출증, 요통, 요천부(이하 ‘이 사건 신청상병’이라 한다)를 진단받고, 2019. 6. 17. 피고에게 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2019. 9. 5. 원고에 대하여, 이 사건 신청상병은인지되지 아니하 고 이 사건 신청상병과 업무와의 상당인과관계 또한 인정되지 않는다는 부산업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 2001. 11. 7.부터 약 17년간 이 사건 사업장의 의장1부에서 근무하면서 협소한 공간에서 불안정한 자세로 볼팅, 사상, 배관제작, 용접 등의 업무를 반복적으로 수행하였다. 이 사건 신청상병은 위와 같은 업무로 인하여 발병한 것으로서 업무상 재해에해당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 근무내용가) 근무형태- 통상근무시간: 1주 평균 48시간(1일 평균 8시간, 1주 평균 6일)- 근무형태: 주간 고정근무- 휴게시간: 점심시간 60분, 휴게시간은 1일 2회 10분씩- 연장근로: 1시간(17:00~18:00), 주 3회- 담당업무: 선박엔진룸 의장품 설치 용접나) 세부작업내용0267_울산지방법원_2021구합6007_3_0.jpg0267_울산지방법원_2021구합6007_4_0.jpg2) 건강보험 수진내역0267_울산지방법원_2021구합6007_4_1.jpg3) 의학적 소견가) 원고의 주치의 소견원고는 오랜 기간 반복적인 업무 수행으로 인한 업무상 질병을 주장하며, 요추부 통증 및 고관절 통증, 저림증상을 호소하고 있다. 현재 입원가료 중인 자로 약물치료 및재활물리치료가 필요하다.나) 피고 측 자문의 소견(1) 산업의학의업무내용상 설치용접으로 좁은 공간에서 수행하거나 허리를 숙이거나 비트는 자세에서 하는 경우가 상당히 있는 편이다. 근무기간이 약 17년으로 긴 것을 고려하면 업무관련성은 높다고 판단된다.(2) 신경외과진료기록부 및 영상 자료 검토 결과, 이 사건 신청상병은 확인되지 아니한다.다) ○○업무상질병판정위원회 심의 소견원고는 이 사건 사업장에서 취부, 용접, 배관 및 의장품 설치 업무를 약 17년간 하였고, 업무수행 시 좁은 공간에서 허리를 굽히거나 뒤로 젖히고, 비틀며, 중량물을 취급하여 신체부담은 높다는 의견이나, 이 사건 신청상병이 인지되지 않고, 추간판의 퇴행성 변화(흑색 변성, 미만성 팽윤 등), 추체의 퇴행성 변화(후관절 비후, 골극 형성 등)및 섬유륜 손상으로 확인되어 이 사건 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지아니한다.라) ○○○○○○○○○○○위원회 심의 소견제출된 의학영상자료 등 관련 자료를 검토한 결과, 이 사건 신청상병이 인지되지 않고, 추간판의 퇴행성 변화(흑색 변성, 미만성 팽윤 등), 추체의 퇴행성 변화(후관절 비후, 골극 형성 등) 및 섬유륜 손상으로 확인되어 이 사건 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 원처분기관의 처분을 달리 볼만한 특이소견은 확인되지아니한다.마) 법원 감정의(신경외과) 소견원고에 대한 진단명은 요추 4, 5번 사이 및 요추 5번과 천추 사이의 추간판 퇴행 및팽윤이며, 요통은 환자가 허리통증을 호소하면 진단이 가능하나 업무와 관련성이 있는지는 모른다.[인정근거] 갑 제3 내지 6호증, 을 제5호증의 각 기재, ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해를 인정하기 위한 전제로서 근로자가 주장하는 질병의 존재를 인정하기 위해서는 감정 결과 등 객관적이고 합리적인방법으로 확인되는 근로자의 증상이 그 질병의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는의학적 지식이나 진단기준에 부합하여야 하고, 그렇지 않다면 특별한 사정이 없는 한질병의 존재 자체를 인정하기는 어렵다고 보아야 한다(대법원 2018. 12. 27. 선고 2018두46377 판결 참조).업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는측에 있다(대법원 2016. 7. 14. 선고 2016두35557 판결 등 참조).2) 위 법리를 토대로 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실, 을 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 상병이 존재한다는 점을 인정하기에 부족하다.가) 이 법원 감정의, 피고의 신경외과 자문의, ○○○○○○○○○위원회 및 ○○○○○○○○○○○위원회 위원들 모두 일치하여 이 사건 신청상병이 인지되지 않는다는의학적 소견을 제시하고 있다.나) 원고의 건강보험 수진내역에 의하더라도, 원고는 2012. 10.경부터 2018. 11.경까지 요통, 요추부, 요추의 염좌 및 긴장 등의 병명으로 수차례 진료를 받았으나, 이사건 신청상병 중 ‘요추 4-5번 추간판돌출증, 요추5-천추1번 추간판돌출증’의 상병명으로 진료받은 사실은 없다.다) 원고가 2019. 1. 3. 피고에게 ‘요추 4-5번 추간판탈출증,요추 5-천추1번 추간판탈출증’에 관하여 요양급여를 신청한 사실이 있고, 이에 대하여 ○○○○○○○○○○○위원회는 원고의 의학영상자료 확인 결과 요추 4-5번 및 요추5-천추1번부위에‘추간판 팽윤’만이 관찰될 뿐이라는 의견을 제시한바, 당시에도 위 각 상병부위에 대한추간판돌출증은 인지되지 아니하였다.라) 고용노동부고시는 근골격계 질병을 판단함에 있어 해당 질병에 대한 증상,이학적 소견, 검사 소견, 진단명 등을 확인할 것을 정하고 있는바, 단순히 환자의 호소에 근거한 ‘요통’ 진단만으로는 요양급여의 대상이 되는 근골격계 질병이 발생하였다고보기 어려운 점 등을 감안하면, 원고 주치의의 소견만을 근거로 위 가)항과 같은 의학적 소견을 배척하기는 어렵다.3) 원고는, 이 사건 신청상병이 인지되지 않는다고 하더라도, 요추 4-5번 추간판퇴행 및 팽윤증, 요추5-천추1번 추간판퇴행 및 팽윤증, 요통에 대하여라도 요양급여신청이 승인되어야 함에도 이를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로도 주장하나, 위 각 상병은 원고가 신청하지 아니한 상병인바, 피고에게 이러한 상병에 대하여까지 요양급여대상 여부를 심의·승인할 의무는 없으므로 원고의 이 부분 주장 또한이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사판사1판사판사2