재요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 9. 26. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2014. 1. 7.부터 2017. 10. 17.까지 ○○○○에서 근무하였다. 나. 원고는 2018. 5. 16. ○○병원에서 ‘좌측 어깨의 근막동통 증후군, 좌측 견갑하건파열, 우측 극상건 부분 파열’을 진단받고, 피고로부터 업무상질병으로 요양승인을 받아 2019. 6. 29.까지 요양하고 치료를 종결한 후, ‘한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람(좌측 어깨관절)‘에 해당하는 장해등급 제12급 제9호 판정을 받았다. 다. 원고는 2019. 9. 16. 피고에게 우측 극상건 부분 파열(이하 ’이 사건 상병‘이라고 한다)에 대하여 재발 또는 증상 악화로 인한 요양을 이유로 재요양신청을 하였다. 라. 피고는 2019. 9. 26. 원고에게 ’치료 종결시와 비교하여 증상악화 소견이 보이지 않고, 수술 등 적극적 치료가 필요한 상태가 아니라고 보이므로, 재요양 요건에 해당하지 않는다‘는 자문의사회의 심의소견에 따라 재요양불승인 처분을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라고 한다). 마. 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 2020. 1. 2. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 5. 22. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 상병 상태의 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태이므로, 이와 전제를 달리하는 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로개정되기 전의 것, 이하 같다) 제48조에 의하면, 재요양급여는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다. 2) 앞서 본 증거들의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료를 받을 필요성이 있다는 점을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없으므로, 원고는 재요양의 요건을 갖추었다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 가) ○○병원 주치의는 원고가 우측 어깨 부위에 통증과 운동제한을 호소하고 있고,약 3개월 간 통원치료가 증세 호전에 도움이 될 것으로 보이며, 우측 어깨 부위에 보존적 치료를 원하는 상태로 증세 호전이 없을 시 수술을 시행할 가능성이 있다는 소견이다. 원고가 심사청구시 제출한 것으로 보이는 대부분의 소견서에도 주사나 보존적인 치료를 시행해 볼 수 있고, 현재 상태로는 수술적인 치료는 필요 없을 것으로 판단된다거나, 주치의 소견과 같이 증상이 호전되지 않는 경우 수술적 요법이 고려된다는 소견이다. 나) 감정의는 2018. 5. 16. 최초 요양 이후 현재까지 우측 어깨 부위에 약물치료, 물리치료, 충격파치료가 이루어졌고, 현재 어깨 파열의 정도는 최초 요양시와 비슷하며, 원고가 통증을 호소하고 있으므로 보존적 치료(약물치료, 물리치료, 운동치료)가 필요할 것으로 판단되고, 효과 없이 지속적인 통증을 호소한다면 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 수 있다는 소견이다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사1 판사 판사2 판사 판사3