진폐유족연금및장의비부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 4. 21. 원고에게 한 진폐유족연금 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)는 1969. 1. 1.부터 1993. 6. 1.까지 ○○○○에서 광원으로 근무하였던 자이고, 원고는 망인의 배우자이다.나. 망인은 1998. 12. 29. 진폐정밀진단 결과 진폐병형 2/3, 심폐기능 F0(정상), 장해등급 제11급으로 판정 받고, 그 후 2018. 6. 28. 최종 진폐정밀진단 결과 진폐병형 4A형, 심폐기능 F1(경도장해), 장해등급 제5급 판정을 받았다.다. 망인은 2021. 3. 18. 사망하였는데, 망인에 대한 사망진단서에는 (가) 직접사인으로 '심폐정지'가, (나) (가)의 원인으로 '진폐증'이 각 기재되어 있다.라. 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였으나, 피고는 2021. 4. 21. '망인은 진폐증과는 인과관계를 인정할 수 없는 흡인성폐렴에 의하여 사망한 것으로 보이므로, 업무적 사유로 사망에 이르렀다고 인정하기 어렵다.'는 취지로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.［인정 근거］다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단가. 원고 주장의 요지망인의 사망원인인 폐렴과 관련하여, 망인에게 뇌경색이 있었다 하더라도 그로 인한 삼킴장애가 폐렴의 원인이라고 단정하기 어렵다. 또한 그 폐렴을 삼킴장애로 인한 흡인성 폐렴이라고 보더라도, 망인은 진폐증으로 인해 폐기능과 면역력이 저하되어 있어 폐렴이 걸리기 쉬운 상태였으므로, 삼킴장애와 더불어 진폐증 역시 폐렴 발병 또는 악화의 주된 원인으로 봄이 타당하므로, 진폐증과 망인의 폐렴 발병 사이에 상당인과관계가 인정되고, 따라서 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정 사실1) 망인의 진폐 관련 이력가) 망인의 분진 작업 이력○ ○○○○에서 총 19년 4월 근무(1969. 1. 1. ~ 1986. 12. 31. 및 1992. 2. 7. ~ 1993. 6. 1.)나) 진폐정밀진단 이력0248_서울행정법원_2021구합71137_01.jpg1)0248_서울행정법원_2021구합71137_02.jpg2)2) 의학적 소견가) 피고 자문의들의 소견 ［자문의 1］○ 관련 의무기록 검토 결과, 진폐증 악화에 의한 사망보다는 위장관 증상, 빈혈, 뇌경색후유증, 연하 곤란에 의한 L-tube feeding 등 전신상태 악화에 의한 흡인성 폐렴으로 인한 사망으로 보임.［자문의 2］○ 관련 의무기록 검토 결과 망인은 흡인성 폐렴으로 인한 심폐정지로 사망하였으며 이는 진폐증과 인과관계를 인정할 수 없을 것으로 사료됨. 나) ○○○○병원에 대한 사실조회회신결과 ○ 망인이 최초 내원한 시점과, 입원 및 통원치료 기간은?-2020. 1 0. 7.부터 2021. 3. 15.까지 입원 및 외래 진료를 반복하다 전원하였음.○ 망인이 내원할 당시 증상은?-호흡곤란, 식욕부진, 전신쇠약, 빈혈, 어지러움, 체한느낌으로 치료하였고, 여러 번 증상 심해져 입원 치료하였음. 2021. 2. 19. ~ 2021. 3. 15.까지는 진폐증의 합병증인 폐렴증상 심하여져 예후 불량한 상태로 전원하였음.○ 망인에 대한 폐렴 치료 내역과 망인의 진폐증 및 합병증 상태는?-2021. 2. 22. 폐렴 확인되어 수액치료와 폐렴 항생제 주사 치료를 하였음.-자가 객담배출이 어려워 산소포화도 90% 이하시 산소공급을 하고, 호흡곤란이 심해지면 산소공급을 하였음.-망인의 호흡곤란, 기침, 가래 증상은 진폐증 및 그 합병증으로 인한 폐기능 저하와 인과관계가 있을 수 있음. 진폐증으로 폐기능 저하와 객담배출능력이 떨어지며, 폐렴이 재발되면 호흡곤란이 심해져 산소수치 저하로 사망할 수 있음.○ 망인의 예후가 좋지 않았고 급작스럽게 사망에까지 이르게 된 것은 진폐증 및 합병증으로 인한 폐기능 악화가 영향을 미쳤는지?-그러함.○ 망인의 사망에 대한 주치의의 종합적 소견은?-진폐증으로 폐기능저하와 객담배출능력 저하상태이므로, 폐렴이 생기면 사망할 가능성은 보통 사람보다 높음. 다) ○○○○○○○○병원에 대한 사실조회회신결과 ○ 망인의 진폐증 및 합병증은 어떠한 상태였는지?-진폐증은 양폐에 진행된 진폐병변이 있었으며, 진폐에 의한 합병증은 없는 상태였음.○ 망인의 폐기능 상태는? 망인이 폐기능저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있었다고 볼 수 있는지?-진폐증에 의한 폐기능 저하는 있으며, 폐기능검사상 중등도의 혼합성 내지는 제한성 소견을 보임.-2018. 1. 18.부터 2019. 11. 14.까지의 연속 폐기능검사를 볼 때, 시간 순서대로 나열하면 FVC, FEV1의 감소는 보이나 이는 노화에 따른 자연감소 정도로 판단되며, 더 이상의 급격한 감소는 없음.○ 망인은 언제부터 얼마만큼 산소를 지속적으로 투여받았으며, 이러한 치료를 받게 된 이유는?-입원 후 호흡곤란 호소하면, 만성폐쇄성폐질환인 경우 분당 2~3L/min 산소를 흡입하게 됨. 망인은 진폐로 인한 호흡곤란이 있기 때문에 산소치료를 받았음.○ 망인은 만성폐쇄성폐질환이었는지?-폐기능검사에 따르면 중등도의 상태를 보임.○ 망인의 폐렴 증상이 확인된 때는 언제인지?-○○○○ 병원에서 흡인성 폐렴으로 진단되어 입원치료 후 상태 악화되어 2021. 3. 18. 본원으로 전원함. 당시 폐렴으로 상태가 악화되어 저혈압 신기능 저하 등 다발성장기손상의 소견이 보여짐.○ 일반적으로 진폐증 환자의 경우 세균 배출 기능 저하되고 폐렴균에 대한 저항력이 떨어져 폐렴에 자주 이환될 수 있는 것으로 알려져 있음. 망인의 경우 폐렴의 발생이나 악화, 치료경과에 영향을 미칠만한 폐환기능장애가 있었다고 볼 수 있는지?-진폐증은 폐렴 악화 요인일 수 있음.-고령자의 상당수가 기존의 폐질환이 심하지 않더라도 감기, 독감 등에 의하여 폐렴으로 악화될 수 있으며, 이로 사망하는 수가 흔함.○ ○○병원에서 발행된 사망진단서에 따르면 망인의 사인은 진폐증으로 되어 있는데, 망인의 사망원인에 대한 주치의의 종합적 소견은?-○○○○병원의 진단에 의하면 흡인성폐렴으로 시작한 상황인데 이는 공식적으로 진폐의 합병증이 아님. 그러나 폐렴의 원인은 무엇이든지 간에 건강한 고령 노인에 비하면 진폐증이 있다면 폐렴에 의한 사망가능성은 높아질 수 있다고 판단함. 라) ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(호흡기내과 전문의) ○ 망인의 호흡기 변화 추이는 어떠하였으며, 진폐병형, 합병증, 심폐기능 등은 어떠하였는지?-망인에 관한 흉부 X-선 촬영은 2011. 4. 25. ○○병원 사진이 처음임. 당시 진폐증형은 우측에 2개, 좌측의 2개의 대결절이 보이고 폐기종 소견이 같이 보임. 진폐증형은 대결절의 합이 5cm 이상이며 폐기종소견이 같이 있는 4B형이며 합병증으로 em(폐기종) 늑막비후(우측 pi)가 있음. 이후 2015. 6.에 좌상엽의 대결절이 공동화 현상이 보임. 진폐증형은 4B, em, pi에 공동이 새로 발생하였음. 이는 2016. 2. 24. CT에서 다시 확인됨. 이후 2021. 3. 3. ○○○○병원 흉부 CT에서 양측 폐에 보이던 공동성의 큰 결절에 염증성 농으로 가득한 폐농양의 소견이 보임(당시 진폐증형은 염증이 동반되어 판단할 수 없음). 이후 계속 악화됨.○ 마지막 폐기능검사(2019. 11. 14.) 이후 망인의 심폐기능은?-염증이 동반되고 식도의 과대 팽창 등으로 악화되었을 가능성이 높아 보이나, 검사 결과가 없어 확인할 수 없음.○ 망인이 만성폐쇄성폐질환 상태였다고 볼 수 있는지? 그 진행정도 및 주요 증상은? 망인은 폐기능 저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있었는지?-흉부 X-선, CT, 폐기능 검사로 보아 만성폐쇄성폐질환과 제한성 환기장애가 복합되어 있음. 망인의 폐기능을 보면 FVC가 정상치의 53-58%로 저하되어 있으며 일초폐활량(FEV1)은 56-68%, FEV1/FVC는 67-75%의 심한 제한성 환기 장애를 보임. 폐쇄성 장애는 FVC의 저하가 심하여 masking되어 있음. 전형적인 진폐증 환자에서 보이는 제한성 환기 장애를 보이고, F1 내지 F2장애를 보임. CT를 보면 폐기종 소견도 관찰됨. 망인은 호흡곤란, 기침, 가래 등을 호소하며 네뷸라이저를 이용한 기관지 확장제 치료를 받고 있었음.○ 망인이 폐기능 저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있었는지? 그렇다면 그로 인하여 폐렴이 발생할 가능성이 있는지?-호흡곤란을 겪고 있었으며, 복잡형 진폐증, 폐기종, 폐기능 저하가 있는 경우 폐렴이 걸릴 가능성이 높아짐.○ 진폐병형 4A, 심폐기능 F1인 환자의 경우 폐기능 저하에 폐렴이 이환될 가능성에 대한감정의의 견해는?-복잡형 진폐증 4A(감정의 소견으로는 4B)에서는 대음영 결절에 의해 기도의 변형이 심하고, 동반된 제한성 환기장애 및 폐쇄 장애에 의한 기관지 내 공기 소통 및 분비물의 제거에 장애가 발생하여 폐렴 발생 가능성이 높아짐.○ 진폐증과 만성폐쇄성폐질환을 앓는 경우 그러한 질병으로 인하여 폐렴 발생 가능성이 높아지는지?-동의함.○ 망인에 대한 의무기록 및 영상 CD 등을 종합적으로 고려할 때, 망인의 진폐증 및 만성폐쇄성폐질환이 폐렴의 주요한 원인으로 볼 수 있는지?-폐렴은 복합적 원인에 의한 것으로 보임. 뇌질환으로 인한 연하 곤란으로 흡인성 폐렴이 발생하였는데, 이 폐렴이 진폐증의 대결절에 발생하여 악화되어 사망한 것으로 보임.-진폐증 및 만성폐쇄성폐질환은 흡인에 직접적 원인은 아니고, 뇌경색으로 인한 연하곤란이 주된 원인으로 보임.○ 망인의 뇌경색이 망인의 사망시점 무렵 연하장애를 발생시킬 정도로 악화되었다고 볼 수 있는지?-감정의는 호흡기내과 의사로 뇌경색의 진행 정도를 진단할 수 없음. 그러나 2020. 5. 29. 흉부 CT를 보면 식도가 과다 팽창되어 있고, 음식물이 가득 차 있는 점으로 보아 연하곤란이 심한 상태임을 알 수 있으며, 이후 의무기록을 보면 증상이 계속 된 점을 확인할 수 있음.○ 망인의 사망원인에 대한 감정의의 종합적 소견은?-2016. 2. 24. 흉부 CT를 보면 좌상엽과 우상엽의 대음영 결절의 내부가 염증으로 파괴되어 구멍이 뚫리는 소견이 보임. 2020. 5. 29. 흉부 CT를 보면 2016년에 보인 좌, 우상엽의 대음영 결절은 가운데가 텅 빈 공동성 결절로 유지되고 있음. 망인이 사망에 이를 무렵인 2021. 3. 3. 흉부 CT를 보면, 2020. 5. 사진과 달리 좌상엽과 우상엽의 공동에 허연 음영으로 가득 차게 변한 사실을 알 수 있음. 이는 망인의 폐렴이 기존의 진폐증의 공동성 대음영의 결절에 발생하여 폐농양(폐렴이 가장 악화된 상태)으로 진행되어 사망하였다고 판단됨. 망인의 상태와 의무기록으로 보아 뇌경색으로 연하 곤란이 있던 망인에서 흡입이 일어났으며 이에 의해 기존의 4형의 진폐증의 거대 공동성 결절에 폐렴이 발생하여 폐농양으로 진행되어 사망하였다고 보임. 즉 뇌경색과 진폐증이 폐렴의 발생 진행 및 사망에 기여하였으며 그 비중은 우열을 가릴 수 없어 50% 대 50%로 보임.-진폐증, 만성폐쇄성폐질환, 뇌경색, 연하곤란, 흡인 등이 복합적으로 작용하였음.○ 망인은 진폐증이 전혀 없는 사람이었다 하더라도 사망에 이를 수 있는 고령의 기저질환자로 볼 수 있는지?-동의함.○ 피고 자문의들 소견에 동의하는지?-망인의 흉부 CT 및 X-선 소견을 면밀하게 검토하지 않고 내린 결론으로 보임. 마) ○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과 전문의) ○ 망인의 호흡기 변화 추이는 어떠하였으며, 진폐병형, 합병증, 심폐기능 등은 어떠하였는지?-망인은 식욕부진, 구토, 어지러움 등으로 2021. 2. 19. 입원한 이후 2021. 3. 18. 사망에 이르기까지 급격한 증상 악화를 보였음. 영상학적으로 2016. 6. 좌상엽의 공동화 소견이 관찰되고 있고, 이후 2020. 7.까지 특이변화 관찰되지 않음. 사망 전 마지막으로 확인되는 2019. 11. 14. 폐기능검사 결과에서는 중등도의 만성 폐쇄성 환기장애와 제한성 환기장애가 복합되어 있으며［일초량(FEV1) 1.14L(56%), 노력성폐활량(FVC) 1.70L(53%), FEV1/FVC 67%)］, 2018. 6. 28. 시행한 진폐정밀진단에서는 진폐병형 4A, 심폐기능 F1(경도장해), 합병증으로 폐기종으로 진단되었음. 이후 2020. 11. 18. 의무기록에서 신체상태는 안정적이라고 기술되어 있으나 2021. 3. 3. 흉부 CT에서는 공동성 결절에 폐농양 소견이 관찰되며 악화 소견을 보임.○ 망인 심폐기능 변화 추이는 어떠하였는지? 악화되고 있다고 볼 수 있는지?-망인 진폐병형은 2002. 4.까지 제2형(2/3)이었으나 2003. 4. 제4형(4A)로 변경되어 마지막 진단까지 4A로 나타났고, 심폐기능은 2008년 F1/2(경미한 장해)에서 2010년 F1(경도장해)으로 감소하여 마지막 진단까지 F1으로 나타났음. 망인의 심폐기능은 시간이 지날수록 악화되었으나 급격한 악화시기는 보이지 않았음.-2019. 11. 14. 마지막 폐기능검사 이후 심폐기능이 악화되었을 가능성이 호전되었을 가능성보다 높음.○ 망인이 만성폐쇄성폐질환 상태였다고 볼 수 있는지? 그 진행정도 및 주요 증상은? 망인은 폐기능 저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있었는지?-망인은 만성폐쇄성폐질환 상태였음.-2019. 11. 14. 시행한 폐기능검사 결과 중등도의 만성폐쇄성폐질환에 해당함. 망인은 기침, 가래, 호흡곤란 증상을 호소하고 있었으며 호흡기 치료 및 비관을 통한 산소공급을 통해 증상을 조절하고 있었음.-망인은 폐기능 저하 및 폐실질의 손상에 따른 호흡곤란 증상을 겪고 있었다고 볼 수 있음.○ 폐기능저하에 따른 호흡곤란을 겪고 있는 경우 그로 인하여 폐렴이 발생할 가능성이 있는지?-진폐증과 만성폐쇄성폐질환에 이환된 경우 폐렴 발생의 위험이 높아질 수 있으나, 현재 역학연구에서 폐렴의 원인으로서 진폐증이 명확한 위험인자라는 확립된 근거는 없음.-망인의 폐렴 발생과 악화에는 복합적인 원인이 있어 진폐증과 함께 폐렴을 유발할 수 있는 기타 기저질환, 연령과 신체기능을 종합하여 고려해야 하겠음. 망인의 진폐증으로 인하여 폐렴이 발생할 확률이 유의마하게 높아졌다고 단언하기는 어려우나, 망인의 경우 중증의 진폐증으로 인한 폐실질의 손상과 중등도의 만성폐쇄성폐질환으로 인해 폐렴의 발생 및 악화에 영향을 미쳤을 가능성이 있음.○ 진폐증 환자는 시간에 따라 면역력이 감소되는지?-진폐증과 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우 폐조직이 손상되고 객담 배출이 어려워 균의 집락형성이 잘 일어날 수 있고, 흡입성 스테로이드를 사용하는 경우 면역기능이 저하될 수 있어 폐렴의 발생 가능성이 높음. 그러나 면역기능은 스테로이드의 치료 여부뿐만 아니라 연령이나 개인의 신체능력 등 다양한 요인에 따라 결정됨.○ 진폐증 및 만성폐쇄성폐질환을 앓는 경우 그로 인하여 폐렴 발생 가능성이 높다고 볼 수 있는지?-망인의 경우 흡입성 스테로이드를 사용하지 않아, 원고가 들고 있는 연구결과를 동일하게 적용할 수 없으나, 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우 흡입성 스테로이드를 사용하는 경우 폐렴의 발생 가능성이 높음. 또한 진폐증이 페렴 발생 자체의 위험을 높인다는 역학연구는 없으나 폐렴 발병시 사망 위험이 FEV1 및 FVC가 70% 미만인 경우에 유의미하게 증가한다는 연구가 존재하며, 망인은 이에 해당하여 폐렴 사망의 위험군이었다고 판단 가능함.○ 망인에 대한 의무기록 및 CD 영상 등을 종합적으로 고려할 때 망인의 진폐증 및 만성폐쇄성폐질환이 폐렴의 주요 원인이라고 볼 수 있는지?-진폐증이 폐렴을 유발시킨 직접적인 원인이라고 볼 수는 없으나, 폐렴의 악화 및 사망에 일정 부분 기여가 있다고 보여짐.○ 망인의 사망에 대해 피고 자문의는 모두 흡인성 폐렴을 그 원인으로 보고 있음. 흡인성 폐렴의 경우 의식저하가 있거나 삼킴장애가 있는 경우 이물질이 기도로 흡인되어 발생한다고 알려져 있음. 그렇다면 망인의 경우 진폐증 및 만성폐쇄성폐질환보다 흡인성폐렴 발병에 더 결정적으로 기여한 질환이 있는지?-망인의 경우 2020. 4. 23. 뇌경색을 진단받았는데, 뇌경색 환자에서는 구역반사가 원활하지 않고, 연하곤란이 흔하게 발생함. 흡인성 폐렴은 뇌경색에 의한 기여가 더 높을 것으로 판단됨.○ 망인은 2020. 4. 23. 뇌경색을 이유로 입원한 후 2020. 5. 7. 퇴원하였는데, 망인의 뇌경색은 2020. 4. 23. 발병 후 경과가 어떠하였는지?-2020. 5. 7. 이후의 신경학적 검사결과는 확인할 수 없었으나, 뇌경색 후유증으로 좌측 편마비가 있었으며 사레들림과 삼킴장애 증상을 호소하였음을 알 수 있음.-2020. 4. 이후 신경과적 검사기록이나 영상검사가 없어 당시 발생한 뇌경색이 얼마나 진행되어 악화되었는지 정확하게 알 수는 없음.○ 망인의 폐렴에 진폐증과 뇌경색 중 더 결정적인 영향을 끼친 질환은?-망인이 사망하기 2주 전 촬영한 흉부 CT에서 진폐증으로 인한 거대공동에 폐렴의 진행된 상태인 농양이 확인되는데, 진폐증으로 인한 폐실질의 손상으로 인한 폐렴 발생 후 폐농양으로 진행되는 것에 기여하여 사망에 영향을 미쳤을 가능성이 있음.-그러나 사망 전 2021. 2. 입원기록에 따르면 망인은 연하곤란 및 사레들림이 잦았고 이후 발열 및 호흡곤란 악화 증상이 발생하였는데, 뇌경색 발생 이후 연하곤란으로 인해 구강의 분비물이나 음식물 등이 기도로 흡인되어 흡인성 폐렴이 발생하였을 가능성이 높다고 보여짐. 이러한 흡인성 폐렴에는 진폐증보다 뇌경색이 더 결정적인 영향을 미친 질환이라고 판단됨.○ 망인에 대해 ○○○○병원 의무기록 등에서는 망인의 기저질환으로 진폐증, 치매, 뇌경색을 기재하였음. 망인의 의무기록 및 영상 CD 등을 고려할 때 망인의 치매는 어떠한 상태였는지? 치매로 인해 의식저하가 발생할 만큼 심각한 상태였는지?-제출된 자료만으로는 망인의 치매 중증도에 대한 평가를 할 수 없음.○ 망인의 사망에 영향을 미칠 수 있는 기존 질환은?-뇌경색이 진단된 이후 편마비, 삼킴장애 등의 후유증이 발생하였는바, 이는 고령의 망인을 사망에 이르게 할 수 있는 중증의 질환으로 볼 수 있음.-망인의 사망에는 흡인성 폐렴과 함께 폐농양으로 악화 등 여러 원인이 복합적으로 작용한 것으로 보이며 진폐증과 뇌경색은 모두 사망에 영향을 미친 질환임.○ 종합 소견은?-망인은 2020. 4. 뇌경색 발생 이후 2020. 5. 흡인성 폐렴으로 치료를 받은 기왕력이 있으며, 2021. 2. 사망 전 입원 당시 사레들림과 연하곤란 이후 폐렴의 소견이 확인되며 흡인성 폐렴이 발생하였을 가능성이 높음. 한편 망인 사망 전 흉부 CT 결과에서 진폐증으로 인한 기존의 폐 공동에 농양이 발생한 것으로 확인되는데, 이는 망인의 흡인성 폐렴이 악화되어 진행된 경과로 볼 수 있음. 진폐증이 폐렴의 발생을 높인다는 명확한 역학 연구는 없었으나, 망인의 진폐증의 정도가 중하여 폐렴 발생 이후 악화와 사망에 기여하였을 가능성 역시 고려하여야 함.-다만 망인의 사망 경과를 살펴보았을 때 진폐증과 만성폐쇄성폐질환으로 인하여 폐렴이 악화되었을 가능성이 있으나, 망인의 사망에 직접적인 원인으로 작용한 것은 흡인성 폐렴이며, 이러한 흡인성폐렴의 발생에는 진폐증보다는 뇌경색의 기여가 더 높다고 판단됨. ［인정 근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장 및 ○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, ○○○○병원 및○○○○○○○○병원에 대한 각 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 분진작업에 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐 및 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐 및 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결, 2018. 10. 25. 선고 2017두68097 판결 등 참조).2) 위 인정사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 진폐증으로 인하여 망인의 사망 원인이 된 폐렴이 발병하였거나 최소한 자연경과 이상으로 악화되었다고 추단함이 상당하므로, 망인의 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다.가) 망인은 피고로부터 1994. 2. 28. 진폐병형 2/3 판단을 받은 이후 2003. 4. 2. 진폐병형 4A(또는 이 법원 호흡기내과 감정의의 감정소견에 따르면 4B)로 판정을 받아 복잡형 진폐증에 해당하였고, 심폐기능 역시 F0(정상)에서 심폐기능 F1/2(경미한 장해), F1(경도장해)를 거쳐 F2(중등도 장해)로 그 진폐증이 악화되어 왔다. 망인에 대한 흉부X-선 촬영이 확인 가능한 최초 시점인 2011년 무렵에도 망인은 이미 진폐증으로 인하여 폐에 대결절이 발생하였던 것으로 보이고, 그 대결절의 합병증으로 폐기종, 늑막비후 등이 발생하였다. 이와 같은 망인의 상태는 중등도의 만성폐쇄성폐질환에 해당하며, 망인에 대한 일련의 폐기능검사에서 FVC가 정상치의 53 내지 58%, 일초폐활량(FEV1)은 56 내지 68%, FEV1/FVC는 67 내지 75%로 측정되어, 망인은 심한 제한성 환기장애 상태에 해당하기도 하였다. 이와 같은 사정들을 보면, 진폐증과 그로 인한 합병증으로 인하여 망인의 호흡기 계통 기능은 상당히 저하된 상태였던 것으로 판단된다.나) 복잡형 진폐증에서는 대음영 결절에 의해 기도의 변형이 심하고, 동반된 제한성 환기장애 및 폐쇄 장애에 의한 기관지내 공기 소통 및 분비물 제거의 장애가 발생하여 폐렴 발생 가능성이 높아지며, 만성폐쇄성폐질환 상태 등 폐기능 저하가 있는 경우에도 폐렴 발병 가능성이 높아지는 것으로 알려져 있다. 폐기종·복잡형 진폐증·만성폐쇄성폐질환을 동반한 중증의 진폐증 환자인 망인의 경우, 2020. 4. 23. 무렵 망인에게 발병한 뇌경색 외에 진폐증 및 그 합병증도 망인에게 폐렴을 발생시킨 하나의 원인이 되었다고 볼 여지가 있다.다) 또한 뇌경색과 그로 인한 연하곤란이 주된 원인이 되어 망인에게 흡인성 폐렴이 발생한 것으로 보더라도, 망인은 중증의 진폐증으로 인한 폐실질의 손상과 그로 인한 폐의 면역기능 및 청정작용의 지속적 저하 때문에 폐렴을 포함한 감염에 취약한 상태에 놓이게 되었고, 감염 후 회복능력도 떨어지게 되었을 것으로 보이므로, 진폐증과 그 합병증이 최소한 흡인성 폐렴에 대하여 자연경과 이상의 악화를 촉진하는 요인이 되었을 것으로 추단함이 상당하다. 실제로 2021. 3. 3.경 망인의 흉부 CT에 의하면, 망인의 폐 좌상엽과 우상엽의 공동에 폐렴이 악화된 폐농양이 진행된 것이 관찰되기도 하며, 이에 이 법원의 호흡기내과 감정의는 망인의 뇌경색으로 인한 연하곤란을 폐렴의 주된 원인으로 보면서도 '뇌경색과 진폐증이 폐렴의 발생 진행 및 사망에 기여하였으며 그 비중은 우열을 가릴 수 없어 50% 대 50%'이라는 소견을 제시하였고, 직업환경의학과 감정의 역시 '진폐증이 폐렴을 유발시킨 직접적인 원인이라고 볼 수는 없으나, 폐렴의 악화 및 사망에 일정 부분 기여가 있다고 보여짐. 망인의 사망에는 흡인성 폐렴과 함께 폐농양으로 인한 악화 등 여러 원인이 복합적으로 작용한 것으로 보이며 진폐증과 뇌경색은 모두 사망에 영향을 미친 질환임.'이라는 소견을 제시하였으며, ○○○○병원 망인의 주치의 역시 동일한 취지의 소견을 제시하였다. 한편 이에 반하는 취지의 피고 자문의들의 소견은 앞서 본 바와 같은 망인의 진폐증 상태에 대한 세심한 검토 없이 이루어진 것이어서 앞서 본 다른 여러 사정을 종합한 판단을 모두 배척할 정도의 객관적 근거가 되기는 부족하다(한편 피고 산하 ○○병원 주치의 역시 '진폐증이 있다면 폐렴에 의한 사망가능성은 높아질 수 있다'는 취지의 회신을 하였다).라) 그렇다면 망인이 사망할 당시 만 84세의 고령이었고, 뇌경색에 따른 연하곤란 상태로 인하여 흡인성 폐렴의 위험성이 높았던 점 등을 고려하여 보더라도, 위와 같이 중증이었던 망인의 진폐증과 폐렴 사이의 연관성을 부정하기는 어렵다.마. 소결론그렇다면 이 사건 처분은 위와 다른 결론을 내린 것이어서 위법하므로 취소되어야한다.3. 결론원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2