요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 12. 17. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 3. 27. 주식회사 ○○은행(이하 ‘○○은행’이라 한다)에 입사하여 ○○은행 ○○지점 ○○○센터 출장소(이하 ‘이 사건 출장소’라고 한다)에서 근무하던 사람이다.나. 원고는 2018. 5. 11. 02:00경 자택에서 두통, 어지러움, 사지에 힘이 빠지는 증상, 구토증상 등이 발생하여 의료기관으로 후송되었고, ‘상세 불명의 지주막하 출혈, 상세불명의 편마비’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다.다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 12. 17. 이 사건 상병과 업무 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장피고는 원고의 업무시간을 잘못 산정하였다. 실제 원고의 업무시간은 약 12시간28분에 가까워 1주일 평균 업무시간이 62시간 20분에 달한다. 또한, 원고는 이 사건출장소에서 혼자 근무하여야 했기 때문에 식사 시간 등 휴게 시간을 제대로 보장받지 못하였고, 업무 부담감이 상당히 컸다. 그 외에도 원고는 피고가 주관하는 주말 행사참석, 영업업무 수행 및 실적 압박 등으로 정신적 스트레스를 받았다.따라서 이 사건 상병은 위와 같은 만성적인 과중한 업무 및 스트레스로 인하여 발병된 것으로, 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되어야 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 사실을 오인하거나 재량권을 일탈·남용한 위법이 있어 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 담당 업무 및 근무 시간가) 원고는 별정직인 RS(Retail Service)직으로서 이 사건 출장소에서 은행창구업무(예적금 처리, 공과금 수납, 환전, ○○○센터 및 입주업체 급여전표 처리 등)를 수행하였다. 이 사건 출장소에서는 원고 혼자 근무를 하였다.나) 원고는 창구업무 외에 보험상품 판매, 신용카드 신규개설, 적금 유치 등 영업업무도 수행하였다다) 피고는 원고, 사업장의 진술 등을 근거로 원고가 통상 08:20경에 ○○은행 ○○지점에 출근하여 업무 준비 후 이 사건 출장소로 이동하고 16:30경까지 근무(점심시간 1시간) 후 다시 ○○은행 ○○지점으로 이동하여 마무리 업무 후 17:30경 퇴근하는 것으로 조사하였고, 이에 따라 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주 동안의 총 업무시간은 32시간 40분, 발병 전 4주 동안의 평균 업무시간은 1주당 36시간 45분, 발병 전12주 동안의 평균 업무시간은 1주당 39시간 28분으로 산정하였다.라) 원고의 신용카드 거래내역서상 이 사건 상병 발병 전 12주 동안의 교통카드 사용내역에 의하면, 원고는 출근 시 통상 07:40~07:50경 원고의 집 앞 버스정류장에서 버스에 탑승하였고, 이동시간을 고려하면 07:50~08:00경 ○○은행 ○○지점에 도착하였던 것으로 보인다. 그리고 원고는 퇴근 시 통상 17:30~18:30경 ○○은행 ○○지점앞 버스정류장에서 버스에 탑승하였는데, 예외적으로 2018. 2. 27. 22:18경, 2018. 3. 23. 21:02경 버스에 탑승하였고, 2018. 4. 10. 23:16경 택시에 탑승하였다.마) 출납일일결산표에 기재된 원고의 출납 최종마감시간에 의하면, 2018. 3. 12.부터 2018. 5. 10.까지 대체로 16:01~16:20경 사이에 마감이 이루어졌고, 예외적으로 2018. 3. 26.에만 18:10경에 마감이 이루어졌다. 또한, 이 사건 출장소의 출퇴근 기록에 의하면, 원고는 통상 이 사건 출장소에 8:40~8:50경 전후로 출근하였고, 16:10~16:20경 전후로 퇴근하였다(가장 늦게 퇴근한 때는 2018. 2. 23. 16:41경이다).2) 원고의 건강상태원고의 건강검진결과는 아래 표 기재와 같고, 원고는 이 사건 상병 발병 이전에 고혈압약을 복용한 사실이 있다.0924_제주지방법원_2021구합771_4_0.jpg3) 의학적 소견가) 피고 자문의 소견관련 자료 검토 결과 이 사건 상병이 확인되고, 업무와 인과관계가 있다.나) ○○업무상질병판정위원회 심의 결과관련 검사 및 의무기록 등에서 이 사건 상병이 확인되나, ① 업무시간 및 업무상 과로 스트레스에 대한 조사내용에 있어 원고가 주장하는 재해발생 경위 이외에는 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한업무 환경의 변화 등이 객관적으로 확인되지 않는 점, ② 고용노동부 고시에 의한 단기적 과로와 관련한 기준인 발병 전 1주일간 원고가 수행한 업무의 양이나 시간이 일상 업무보다 크게 증가(30% 이상)한 사실이 확인되지 않는 점, ③ 고용노동부 고시에서 정한 만성적인 과중한 업무 기준인 원고의 발병 전 4주 동안 업무시간이 1주 평균36시간 45분으로 1주당 평균 64시간을 초과하지 않으며, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 39시간 28분으로 1주 평균 60시간 및 52시간을 초과하지 않아 만성적 과로 기준에 현저히 미치지 못하고 있는 것으로 확인되고, 업무부담 가중 요인 역시 해당사항 없는 것으로 확인되는 점 등을 종합적으로 고려하여 보면, 원고의 발병 당시업무와 관련하여 이 사건 상병이 발병할 정도의 업무상 단기적 과로 및 만성적 과로가 확인되지 않고, 이 사건 상병을 유발할 정도의 돌발적이고 예측곤란한 상황이나 업무환경의 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아, 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 것이 참석한 위원들의 공통된 의견이다.[인정근거] 갑 제2 내지 4호증, 제7 내지 10호증, 제13 내지 16호증, 을 제1 내지 9호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○은행에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조).업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이있다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조). 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무상 과로 및 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고 달리 원고의업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 않는다.① 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준을 정한 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것) 제34조 제3항 [별표 3] 제1호가목은 ’1) 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, 2) 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무환경 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우, 3) 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무환경 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적 부담을 유발한 경우’를 원인으로 하여 뇌실질내출혈, 지주막하출혈 등의 뇌혈관 질병이 발생한 경우 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있고, 같은 호 다목의 위임에 따라 고용노동부장관이 고시한 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항’(고용노동부 고시 제2017？117호, 이하 ’이 사건 고시‘라고 한다)은 위 1)에 관하여 ’증상 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우‘라고 규정하고 있고, 위 2)에 관하여는 ‘발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주(발병 전 1주일 제외) 간에1주 평균보다 30퍼센트 이상 증가되거나 업무 강도·책임 및 업무 환경 등이 적응하기어려운 정도로 바뀐 경우’라고 규정하고 있으며, 위 3)에 관하여는 ’발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태‘로서, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하고,발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 평가하되, 근무일정 예측이 어려운 업무, 정신적 긴장이 큰 업무 등 업무부담 가중요인이 있는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하며, 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 위와 같은 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 것으로 규정하고 있다.② 그런데 앞서 본 원고의 교통카드 사용내역 등에 의하면, 원고의 업무시간은 통상 08:00경부터 17:30경 내지 18:30경까지 총 8시간 30분에서 9시간 30분 정도로 일정하였던 것으로 보이고(휴게시간 1시간 제외, 원고는 1시간의 휴게시간도 업무시간에 포함되어야 한다는 취지로 주장하나, ○○은행에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고는전등 소등 및 창구 폐쇄의 방법으로 점심시간 1시간을 이용하였던 것으로 보인다), 이사건 상병 발병 전날인 2018. 5. 10.에도 원고는 08:00경부터 18:30경까지 근무를 한것으로 보인다(원고는 2018. 5. 10. 07:46경 원고의 집 앞 버스정류장에서 버스에 탑승하였고, 같은 날 18:31경 ○○은행 ○○지점 앞 버스정류장에서 버스에 탑승하였다).이에 따르면, 원고에게 ’증상 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화‘가 있었다고 보기 어렵고(원고는 이 사건 상병 발병 전날이 ○○○센터 입점 업체의 급여일이어서 평상시보다 바빴다는 취지로 주장하나, 원고는 당일 업무시간 내에 업무를 모두 처리하였고, 특별히 연장근무를 하지 않았으며, 위 급여이체 관련 업무는 기존에도 원고가 처리하던 업무로서 새롭거나 돌발적인 업무는 아니었다), 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이강하다고 평가하는 ‘발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주 동안의 1주 평균 업무시간보다 30퍼센트 이상 증가한 경우’에 해당하지 않으며, 발병 전 4주 및12주 동안의 1주 평균 업무시간도 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하는 업무시간인 64시간(4주 기준), 60시간(12주 기준)에 미치지 못하므로(1주평균 업무시간은 주 52시간에도 미치지 못한다), 원고에게 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 만성적인 과중한 업무가 있었다거나 단기간의 업무상 부담증가가 있었다고 보기 어렵다.③ 이에 대하여 원고는, 원고의 퇴근 시 버스 탑승시각이 17:31경에서 23:16경까지로 다양하므로, 원고의 퇴근시각은 17:25경에서 23:11경 사이로 인정되고, 이에 따라 원고의 하루 업무시간은 9시간 27분에서 15시간 29분에 해당하며, 1일 평균 업무시간은 그 중간값인 약 12시간 28분에 가깝다고 보아야 한다고 주장한다.그러나 앞서 본 바와 같이 원고가 통상보다 늦은 시간에 버스 또는 택시에 탑승한 것은 이 사건 상병 발병 전 12주 동안 2018. 2. 27. 22:18경, 2018. 3. 23. 21:02경 및 2018. 4. 10. 23:16경 등 3회에 불과할 뿐만 아니라, 위 시각에 버스 또는 택시에 탑승한 것이 연장근무로 인한 것인지 여부가 불분명하며, 원고가 위와 같이 늦은시각까지 연장근무를 하였다고 인정할 만한 객관적인 자료도 없다. 따라서 원고의 위주장은 받아들이기 어렵다.④ 원고가 이 사건 출장소에서 혼자 근무함으로 인하여 정신적 부담감 내지 스트레스를 받았을 것으로 보이기는 한다. 그러나 원고가 처리한 전표매수 등을 고려하면, 원고의 근무강도가 원고와 비슷한 성격의 업무에 종사하는 근로자의 근무강도보다더 높았다고 보기는 어려운 점, 이 사건 상병 발병 당시 원고는 이 사건 출장소에서이미 상당기간 근무하여 업무에 어느 정도 적응이 된 상태였을 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 원고가 받았을 심리적 부담감이나 스트레스가 통상적으로 경험하거나 감내할 수 있는 범주를 크게 벗어나는 과도한 것이었다고 보기 어렵다.⑤ 원고는, 원고가 피고가 주관하는 주말 행사 참석, 영업업무 수행 및 실적 압박 등으로 정신적 스트레스를 받았다는 취지로도 주장한다. 그러나 원고의 주말 행사참여 여부나 참여시간, 영업업무 수행 여부를 확인할 수 있는 객관적인 자료가 없을뿐만 아니라, 설령 일부 주말 행사 참여시간 또는 영업업무 수행시간을 인정하더라도,그 추가 업무가 원고에게 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 과중한업무에 해당한다고 단정하기 어렵다.⑥ 고혈압은 이 사건 상병의 위험인자로 알려져 있는데, 원고의 2012년부터의 건강검진결과 등을 고려할 때, 고혈압이 주요 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2