요양불승인처분취소

【연관판결】울산지방법원,2021구합5905,1심【주문】1.제1 심판결을 취소한다.2.피고 가 2019. 9. 4. 원고에게 한 요양상병(전방십자인대파열) 일부불승인 처분을 취소한다.3.소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문 제1, 2항과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 지점에서 화물차 기사로 일하는 근로자이다.나. 원고는 2019. 1. 15. 화물차를 정차하고 상차 작업을 하던 중 지게차를 이용하여나무 파레트를 옮기던 동료 근로자의 부주의로 위 나무 파레트가 원고의 무릎 쪽으로떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 우측 슬관절 전방십자인대 파열,우측 슬관절 외측반월상 연골 파열, 우측 슬관절 내측측부인대 파열, 열린 두 개내 상처가 없는 뇌진탕, 두피의 열상, 우측 경골상단 폐쇄성 골절, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 다발타박상(흉곽전벽, 우측발목, 우측무릎) 진단을 받고, 2019. 4. 8. 피고에게 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2019. 9. 4. 위 나.항의 요양급여신청 상병 중 다른 상병들에 대해서는 요양승인을 하면서도, 그중 ‘우측 슬관절 전방십자인대 파열 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)‘에 대해서는 상병의 발생이 의학적으로 확인되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정을 하였다(이하 이 사건 상병에 대한 요양불승인 결정 부분만을 ’이 사건 처분‘이라 한다)라. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구(이하 ’이 사건 심사청구‘라 한다)를 하였으나, 피고는 ’원고의 요양급여신청 상병이 업무상 재해로 인정되기위해서는 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 재해와 요양급여신청 상병 간에 상당인과관계가 있음이 객관적으로 인정되어야 하나, 이사건 상병 소견이 관찰되지 않아 업무상 재해와 불승인 상병 사이의 상당인과관계를인정하기 어렵다‘는 이유로 2020. 1. 13. 위 심사청구를 기각하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 업무 중 발생한 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하는 업무상의재해를 입었다. 그럼에도 불구하고 피고는 이 사건 상병의 발생이 의학적으로 확인되지 않고, 업무 중 발생한 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 이 사건 상병의 발생여부 및 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계 존재 여부를 그르친 위법이 있으므로 취소되어야 한다.나. 관련 법리1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 규정된 업무상의 재해라고함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병 등을 의미하는 것이므로업무와 질병 등 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병등 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조).2) 산재보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 산재보험법에규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 2009. 8. 20. 선고2009두6919판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).다. 판단1) 이 사건 상병의 발생 여부갑 제1, 4, 5호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의○○○○○병원장에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 우측 슬관절 전방십자인대 파열이라는 이 사건 상병이 발생한 사실은 충분히 인정할 수 있다.가) 원고는 2019. 1. 15. 이 사건 사고를 당한 당일 ○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라 한다)에 내원하여 진찰을 받았는데, 주치의 ○○○은 위 병원에서 2019. 1. 16. 촬영한 무릎 MRI 상 우측 슬관절의 전방십자인대와 대퇴골 부착부 사이의 연속성이 단절되었다는 소견을 제시하였다.나) 원고는 2019. 1. 22. ○○○○병원에서 오른 무릎의 관절경적 전방십자인대 재건술 등의 수술을 받았는데, 위 주치의는 수술을 통해서도 ‘전위 되지 않은 전방십자인대의 대퇴골 부착부 파열’이 있다는 분명한 소견을 제시하였다.다) 제1심법원의 진료기록감정촉탁을 받은 감정의 역시 ‘원고에게 우측 전방십자인대의 대퇴골 부착부 파열이 인지되는지 여부’에 관하여 수술기록지상 거의 완전 파열로 기록되어 있다는 점을 들어 이를 인정하는 취지의 답변을 회신하였다.라) 피고 본부 자문의사는 위 ○○○○병원에서 2019. 1. 16. 촬영된 무릎 MRI 상‘우측 슬관절의 전방십자인대는 실질부의 변성 소견은 보이나 연속성은 유지되는 상태로 급성 파열 소견을 확인되지 않는 것으로 판단된다’는 소견을 제시하였으나, 이는 대퇴골 부착부가 아닌 전방십자인대 실질부의 파열 여부에 대한 소견을 제시한 것으로서위 자문의사가 전방십자인대와 대퇴골 부착부 사이의 파열에 대해서는 간과하였을 수있다.2) 이 사건 사고와 이 사건 상병 발생 사이의 상당인과관계 존부앞서 든 증거들과 갑 제7호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 업무 중 발생한 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정됨을 추인할 수 있다. 이에 어긋나는 듯한 을 제3, 4호증(가지번호 포함) 각 기재에 의하면, 원고가 2016년경 이후 이사건 사고 이전에도 ○○○○병원에서 상당 기간에 걸쳐 수차례 무릎 부위에 진료를받았고, 특히 2016. 7. 5. 우측 슬관절 외측 반월상 연골판 양동이손잡이 찢김？내측반월상 연골파열 추벽증후군으로 인하여 내측 반월상 연골판 부분 절제술 및 외측 반월상 연골판 봉합술 추벽제거술을 받았고(수술 기록지에 전방십자인대 대퇴골부착부위에서 부분 파열 의심되며 동요가 있었으나 연속성이 있어 보존적 치료를 하기로 한다고 기재되어 있다), 2016. 10. 28. 우측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열？활액막염으로 인하여 외측 반월상 연골판 부분절제술 및 국소 활액막 제거술을 받은 사실을 인정할 수 있으나, 위와 같은 사정들만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하다.가) 제1심법원의 진료기록감정촉탁을 받은 감정의는 ‘피고 자문의사의 소견 및 산업재해보상보험심사위원회 심의결과에 대하여 대체적으로 동의하는지 여부’에 관하여,“대체적으로 동의함(사고로 우측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열, 슬관절 내측측부인대 파열 등 동반손상을 사고와 인과관계가 있다고 인정한 점으로 전방십자인대 파열의정도 악화가능성을 완전 배제하기는 어렵다고 판단됨)”이라고 회신하고, ‘이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병 또는 악화되었다고 볼 수 있는지, 아니면 업무 외 요인이나 자연경과적 변화로 보는 것이 타당한지 여부’에 관하여 “기왕증이 있는데 2019. 1. 15. 사고가 조금 더 악화(파열은 거의 완전파열로 판단되며)시킨 것을 판단되며, 악화에 대한 사고 기여도는 25% 정도로 판단됨”이라고 회신하였다. 위와 같은 회신 취지는, 피고가 원고의 상병 중 ‘우측 슬관절 외측반월상 연골 파열’, ‘우측 슬관절 내측 측부인대 파열’과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정한 것에는 동의하나, 이 사건상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 부정한 것에 대하여는 이 사건 사고가 원고의 기왕증을 악화시켰을 가능성을 완전히 배제하기 어렵다(원고의 기왕증을 고려할때 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발생에 기여한 정도가 약 25% 정도 된다)는 점에서 다소 동의하기 어려운 측면이 있다는 취지로 이해된다.나) 앞서 본 바와 같이 원고가 2016. 7. 5. ○○○○병원에서 내측 반월상 연골판부분 절제술 등을 받을 당시에는 ‘전방십자인대 대퇴골부착부위에서 부분 파열 의심되며 동요가 있었으나 연속성이 있어 보존적 치료를 한다’는 소견만이 제시되었을 뿐이었다. 즉 원고에게는 ‘전방십자인대 대퇴골부착부위의 부분 파열’이라는 기왕증이 있었다고 볼 수 있지만 그렇다고 하여 ‘전방십자인대 대퇴골부착부위의 완전 파열’ 상태는아니었던 것으로 보인다. 위 수술 시점과 이 사건 사고 발생 시점 사이에 전방십자인대 대퇴골부착부위의 자연경과적(퇴행적) 변화에 의해 완전 파열에 이르게 되었을 가능성도 배제할 수는 없으나, 반대로 위와 같은 부분 파열 상태가 유지되다가 이 사건사고로 인하여 상태가 악화되어 완전 파열에 이르게 되었을 가능성 역시 배제할 수 없다[피고가 제출한 을 제3호증(수진자료 입수결과 현황)의 기재에 의하더라도, 원고가위 2016년경 2차례 수술 이후에는 ‘기타원발성무릎관절통증’ 등으로 수진한 내역이 있을 뿐 달리 전방십자인대 대퇴골부착부위의 부분 파열 소견으로 수진한 내역은 확인되지 않는다].다) 이 사건 사고는 ‘전방십자인대 대퇴골부착부위의 부분 파열’이라는 기왕증을악화시켜 ‘전방십자인대 대퇴골부착부위의 완전 파열’에 이르도록 만들기에 충분한 것이었다. 원고는 상차 작업을 하던 중 지게차를 이용하여 나무 파레트를 옮기 던 동료근로자의 부주위로 위 나무 파레트가 원고의 무릎 쪽으로 떨어지는 사고를 당한 후 넘어져 오른 무릎 외에 뇌진탕, 두피의 열상, 우측 경골상단 폐쇄성 골절, 요추부 및 경추부 염좌, 다발타박상 등을 부상을 입었는데, 이 사건 사고로 인하여 원고가 받은 육체적 충격이 상당하였고, 특히 오른 무릎 쪽에 받은 충격이 컸을 것으로 보인다. 원고는 이 사건 사고 발생 직후 머리, 허리, 좌측 흉부, 우측 무릎, 발목 통증을 호소하며○○○○병원 응급실에 내원하여 그 다음날 오른 무릎의 MRI 촬영을 하고, 약 일주일후에 오른 무릎의 관절경적 전방십자인대 재건술 등의 수술을 받았다.라) 전방십자인대는 슬관절 또는 하퇴부의 외측에 접촉성 가격이 가해져 결과적으로 외반력이 일어난 경우에 손상이 일어날 수 있다. 나무 파레트가 원고의 무릎 쪽으로 떨어진 이 사건 사고는 우측 슬관절 전방십자인대의 접촉성 손상을 초래할 가능성이 있는 사고라고 할 수 있다. 제1심법원의 진료기록감정촉탁을 받은 감정의가 ‘원고의기왕증을 고려할 때 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발생에 기여한 정도가 약 25% 정도 된다’는 취지의 회신을 한 것도, 원고의 기왕증을 감안하더라도 이 사건 사고의 내용이나 원고의 수진 경과 등을 고려할 때 이 사건 사고가 위 기왕증을 악화시켜 ‘전방십자인대 대퇴골부착부위의 완전 파열’을 발현시켰다는 전제에서 이루어진 것으로 보인다.라. 소결론결국 이 사건 상병의 발생 및 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가존재함이 충분히 인정되는바, 피고가 이와 달리 인정하여 이 사건 처분을 한 것은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 이 사건처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사판사1판사판사2