요양급여부지급처분취소

【연관판결】대전지방법원,2019구단100136,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2018. 6. 15. 원고에게 한 진료계획 일부 불승인처분과 2018. 8. 8. 원고에게 한 요양급여 부지급처분을 각 취소한다. 2. 항소취지 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2018. 6. 15. 원고에게 한 진료계획 일부 불승인처분과 2018. 8. 8. 원고에게 한 요양급여 부지급처분 중 2013. 12. 25.부터 2014. 9. 14.까지 기간에 대한 부분을 취소한다[제1심판결 중 피고 패소부분(피고가 2018. 8. 8. 원고에게 한 요양급여 부지급처분 중 2014. 9. 15.부터 2017. 7. 5.까지 기간에 대한 부분의 취소를 명하는 부분)은 항소제기가 없어 당심의 심판범위에서 제외되었다].【이유】1. 제1심판결의 인용가. 이 사건 진료계획 일부 불승인처분의 적법 여부에 대하여원고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심에서 제출된 증거와 당심에서 제출된 ㅇㅇ에 대한 사실조회결과를 종합하여 보더라도, 이 사건처분이 적법하다고 본 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다. 따라서 이 부분에 관하여기재할 이유는 아래와 같이 제1심판결문 중 일부를 수정하거나 원고의 주장에 대하여 추가로 판단하는 부분을 제외하고는 제1심판결의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.○ 제1심판결문 11면 9행 “6개월”을 “9개월”로 수정한다.○ 원고는 ㅇㅇ의 사실조회회신에 “환자가 2018. 8. 31. 이후에도 지속적으로 통증을 호소하였고, 이에 대하여 적극적인 치료를 시행한 거라면 치료기간으로 인정을 할 수 있어 보입니다.”라고 기재된 부분을 근거로, 2018. 8. 31. 이후에도 추가적인 치료가 필요하다는 취지로 주장하나, 앞서 인정한 사실 및 이 법원의 ㅇㅇ에 대한 사실조회결과에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, ㅇㅇ의 사실조회회신 중 해당 부분만으로는 2018. 8. 31. 이후에도 추가적인 치료가 필요하다는 점을 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고가 2018. 6. 15. 원고의 진료계획 중 2016. 6. 1.부터 2018. 8. 31.까지 기간에 대한 부분만을 승인한 이 사건 처분은 적법하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.① 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). ㅇㅇ의 사실조회회신에는 “통증은 주관적인 부분이 있어 이후에도 환자가 지속적으로 통증을 호소하였고 주사치료 및 발목 접지름에 대하여 깁스 치료를 6차례를 시행하면서 점점 호전되었다면 통증에 대한 적절한 치료법을 시행한바 도움은 되었을 거라고 생각이 되고, 환자가 일상생활까지의 활동을 회복한 부분은 긍정적인 부분이라고 생각됩니다.”라는 부분이 기재되어 있음은 사실이나, ㅇㅇ의 사실조회회신서의 전체 내용에 비추어 볼때, 여기서 지적하는 ‘깁스 치료’는 이 사건 상병에 대한 치료라기보다는 이 사건 상병으로 원고의 발목이 꺾임으로써 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료에 해당한다고 봄이 상당하고, 이는 상병을 호전시키기 위한 치료에 해당한다고 볼 수는 없다.② ㅇㅇ에 대한 진료기록감정촉탁결과에 따르면, 원고의 상병상태에 대하여 적극적인 치료가 불필요하고, 적극적인 치료로 증상의 호전을 기대하기 어렵다는 감정의견이 존재한다. 이에 따르면 깁스치료는 증상의 호전을 기대할 수 있는 적극적인 치료에 해당한다고 보기 어렵고, 원고의 상병은 이미 고정된 상태로서 더 이상의 치유가 불필요하다고 봄이 타당하다.나. 이 사건 요양급여 부지급처분의 적법 여부에 대하여원고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심에서 제출된 모든 증거들을 종합하여 다시 살펴보더라도, 2017. 9. 15.자 청구로부터 역산하여 3년이 경과한 2013. 12. 25.부터 2014. 9. 14.까지 기간에 대한 요양급여를 받을 권리가 시효로 소멸하였다는 제1심 사실인정과 판단은 정당하다. 따라서 이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로(다만, 당심의 심판범위가 아닌 부분은 제외), 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 결론그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2