진폐요양급여부지급처분 취소 청구의 소

【연관판결】전주지방법원,2020구단305,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2019. 12. 30. 원고에 대하여 한 진폐요양급여 부지급 처분을 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○ 등에서 석공으로 근무하면서 분진작업을 수행하였다. 원고는 2019. 7. 25. ○○○○내과영상의학과에서 ‘상세불명의 진폐증’ 진단을 받고, 2019. 8. 13. 피고에게 진폐에 따른 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 11. 4.부터 같은 해 11. 6.까지 ○○병원에서 실시한 진폐정밀진단 결과에 대하여 2019. 11. 28. 진폐심사회의 심사를 거친 다음, 2019. 12. 20. 원고의 진폐병형이 정상이라는 이유로 원고에 대하여 진폐보험급여를 부지급하는 처분(이하 ’이 사건 처분‘이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지1) 원고는 ○○○병원에서 진폐정밀검진을 받은 결과 진폐증 제1형판정을 받았다. 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 시행령 제83조의2 제1항 [별표11의2] 제1의 가.항은 ‘진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다’고 규정하고 있으나, 이는 진폐병형 판정을 위한 수단을 예시적으로 정한 것에 불과하므로, 흉부 컴퓨터단층촬영영상까지 종합하여 원고의 진폐병형을 판정하여야 하고, 원고에 대한 흉부 단순방사선영상과 흉부 컴퓨터단층촬영영상까지 종합하여 보면, 원고의 진폐병형이 제1형 이상임을 알 수 있다.2) 그런데도 피고는 흉부 단순방사선영상에만 기초하여 원고의 진폐병형을 정상이라고 판정하였으므로, 이를 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법여부가. 관계 법령별지 기재와 같다.나. 진폐병형의 판단기준1) 산재보험법 제91조의8 제1항은 ‘진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있고, 이에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따른다.”고 규정하고 있다. 위와 같은 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정함이 원칙이다.2) 산재보험법은 근로자가 진폐에 걸린 경우 그 질병이 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부에 대해서는 제91조의2에서 특례 규정을 두고 있고, 위 조항은 근로자가 ‘진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여’ 진폐에 걸린 경우 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있다. 나아가 산재보험법 제91조의8에 의하면, 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할 것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고 있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등과 이에 따른진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있으므로, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의정도 등을 판정하기 위한 기준을 마련한 것으로서, 대법원이 업무상 질병을 예시적으로 규정한 것이라고 판시한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3]의 규정과는 규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다.3) 다만 관련 법령의 내용, 체계 및 입법취지에다 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)상 ‘완전분류’의 방법, 진폐증의 양상과 그에 대한 단순방사선 촬영과 컴퓨터단층촬영 방식의 차이점 등을 고려할 때, 흉부 단순방사선 영상 판독결과, 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않고 근로자가 추가 검사에 동의하는 등 특별한 사정이 인정되는 경우에는 추가로 흉부 컴퓨터단층촬영과 같은 보완적 검사를 실시하고, 그 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등이 진폐로 인한 결절인지, 나아가 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지를 판정하는 것이 타당하고, 이 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 할 것이다. 구체적인 이유는 다음과 같다.？ 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의 진폐방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 원영 또는 음영의 밀집도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정하게 된다.？ 갑 제6, 15, 17호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 진폐증은 흉부단순방사선 영상에서는 음영의 형태로 나타나고 이중 소음영은 1cm보다 작은 결절을 말하는데, 진폐병형 제1형은 ‘원영 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하고, 진폐의증은 “원영 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를 말하므로, 결국 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도 차이에서 비롯된다.？ 그런데 영상의 질이나 그 촬영방식 등 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 흉부단순방사선영상만으로는 특히 소음영의 밀도를 정확히 판독하는 데에 한계가 있는 것으로 판단된다.㉮ 완전분류 기준에 따르더라도, 진폐병형의 판독은 결국 표준영상과 비교하는 것으로 판독자의 경험, 그 영상상 관찰되는 특이점의 분포, 판독의 목적이나 판독 시간 등에 영향을 받을 수밖에 없는데, 흉부 단순방사선영상은 그 전후 조직이 중첩되어 촬영되고, 해상도도 컴퓨터단층촬영영상에 비해 다소 떨어지기 때문에 특히 소음영과 같이 작은 결절의 유무나 분포를 정확히 판독해내기 쉽지 않다.㉯ 반면 대상을 여러 종？횡단면에서 고해상도로 단층 촬영하는 컴퓨터단층 촬영방식은 대상을 단순 투영하여 촬영하는 단순방사선 방식보다 공간 해상도 및 대조도의 측면에서 우수하여 대상을 보다 정밀하고 입체적으로 재현할 수 있으므로, 흉부 단순방사선 영상에 비하여 미세한 흉부 병변의 발병 여부와 그 병변의 분포 정도 및 양상 등을 판정하고 분류함에 있어 상대적으로 우수한 의학적 검사방식으로 볼 수 있다.㉰ 흉부 컴퓨터단층촬영영상과 흉부 단순방사선영상이 전혀 다르거나 상반된 방식의 검사라는 등의 이유로 두 방식의 검사가 상호 양립할 수 없다고 볼 수는 없고, 단지 두 검사의 차이는 방사선을 검사자의 신체에 투영 및 재현하는 기법에서의 기술적 차이에 불과하다.㉱ 제1심법원 감정의 역시 ”진폐를 진단하기 위해서는 흉부 컴퓨터단층촬영(HRCT)은 객관적으로 매우 유용한 검사방법이다.”, “흉부 컴퓨터단층촬영영상(HRCT)을 참조하면 진폐 진단에 있어 보다 더 객관적인 판단이 가능하리라 사료됨”, “(단순 방사선영상은) 진폐병형을 판단하는 근거자료로 사용하기에는 논란이 있을 수 있음“이라는 의견을 밝혔다.？ 산재보험법 제1조는 “산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치ㆍ운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다.”고 규정하여 업무상 재해의 보상과 근로자 보호를 입법목적으로 삼고 있고, 업무상 질병 중 진폐증에 대하여는 같은 법 제91조의2 이하에 특례 규정을 두어 진폐판정에 필요한 기준, 요양대상 인정기준, 진폐장해등급 기준 등은 대통령령으로 정하도록 하고 있는데, 이러한 위임의 취지는 해당 근로자에 대한 정확한 의학적 진단을 통해 진폐 여부 및 그 진폐병형을 심사하도록 함으로써 진폐의 진단, 심사 및 판정의 공정성과 객관성을 확보하여 최종적으로 분진작업에 종사하여 진폐에 걸린 근로자를 보호하는 데에 있다. 따라서 흉부 단순방사선영상만으로는 정확한 진폐판정이 어려운 경우에도 컴퓨터단층촬영등 다른 보완적 검사를 배제하고 단순방사선영상에 의해서만 진폐병형을 판정해야 한다고 본다면, 의학적으로는 진폐증이 판정되어 상위 법규의 내용과 취지상 그에 대한 보험급여를 지급받을 필요성이 인정되는 근로자임에도 불구하고 산업재해보상보험법의적용 대상에서 배제되는 부당한 경우가 생기게 된다.？ 근로자에 관한 진폐판정 업무를 담당하고 있는 피고 역시 2021. 5. 3. ‘진폐병형 판정 과정에서의 CT 활용방안‘이라는 지침을 마련하여, 2021. 5. 3.부터 ‘진폐심사회의 심사결과 진폐의증으로 판정되어 진폐심사회의에서 추가 검사를 결정하고, 추가 검사에 동의한 근로자’에 대하여 흉부 컴퓨터단층촬영을 실시하도록 하는 등의 절차를시행하고 있는바, 피고 스스로 판정의 정확성을 위해 컴퓨터단층촬영을 보완적인 검사방법으로 사용하고 있는 것으로 보인다.다. 원고의 진폐병형에 대한 판단1) 원고의 진폐병형에 대한 의학적 소견가) 원고는 2019. 7. 25. ○○○○내과영상의학과에서 흉부 단순방사선 및 컴퓨터단층 촬영을 받았고, 위 병원 의사는 같은 날 원고에 대하여 ‘단순 흉부방사선 촬영및 흉부 컴퓨터단층 촬영 영상상 전형적인 진폐결절(진폐증) 소견 보임’이라는 소견으로 ‘상세불명의 진폐증’ 진단(임상적 추정)을 하였다.나) 피고의 의뢰에 따라 원고에 대하여 진폐정밀진단을 한 ○○병원 소속 판독의는 2019. 11. 4. 촬영한 흉부 단순방사선 영상을 기초로 ‘소음영 모양/크기: p/p, 밀도: 0/1, 대음영: 없음’과 ‘em(폐기종), tbi(비활동성 결핵)’ 소견을 밝혔고,이어서 2019. 11. 6. 흉부 컴퓨터단층 촬영을 하고 그 영상을 기초로 ‘inactive tbc(비활동성 결핵). lesion in BUL(폐병변) and mild emphysema(경미한 폐기종)’의 소견을밝혔다.다) 원고는 이 사건 처분을 받은 후 2020. 1. 7. ○○○병원에서 흉부 단순방사선 및 컴퓨터단층촬영을 받았고, 위 병원 소속 직업환경의학과 의사는 2020. 1. 14. 위 각 영상을 기초로 원고가 진폐병형 제1형(1/2)에 해당한다는 소견을 밝혔다.라) 제1심법원의 감정의는 ○○○○내과영상의학과, ○○병원 및○○○병원의 각 흉부 단순방사선 촬영 영상을 판독한 결과, 진폐병형은 정상(소음영 밀도 0/0)이고 진폐 질환보다는 결핵의 병변 가능성이 높다는 소견과함께 흉부 단순방사선 영상과 컴퓨터단층촬영 영상을 종합하였을 때에는 제1형(소음영밀도 1/1)의 가능성이 높다는 의견을 밝혔다.마) 위 감정의는 당심에서 이루어진 사실조회에서, 단순방사선영상만으로는 원고의 폐에서 확인되는 결절이 결핵흔으로 판단되고, 컴퓨터단층촬영 영상까지 종합하여 보면, 원고는 진폐병형 제1형(소음영 밀도 1/1)에 해당한다는 소견을 밝혔으며, 단순흉부방사선 영상만으로 판독하되, 위 영상에서 관찰된 결절이 진폐 결절인지를 판단함에 있어 컴퓨터단층촬영 영상을 보조자료로 활용하면 원고의 진폐병형은 제1형(소음영밀도 1/2)에 해당한다는 소견을 밝혔다.[인정근거] 갑 제 1, 4, 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지2) 원고의 흉부 단순방사선영상에서 소음영이 발견되었고, 그것이 진폐로 인한 결절인지 판단하기 위해 흉부 컴퓨터단층촬영영상을 활용할 특별한 사정이 있다고 판단된다.가) 앞서 본 바와 같이 원고는 ○○○○내과 영상의학과 의사로부터 ‘상세불명의진폐증’ 진단을 받았고, ○○병원에서 촬영한 원고의 흉부 단순방사선 영상에서는 소음영이 발견되었는 바, 위 소음영 또는 결절형 병변을 진폐로 인한 결절로 보는 경우 그 밀집도에 비추어 볼 때 진폐병형 제1형에 해당한다고 판단할 수 있는 여지가 있다. 실제 ○○병원 소속 판독의도 위 소음영을 폐기종 및 비활동성결핵으로 판정하면서도, 추가로 흉부 컴퓨터단층촬영을 하였다.나) 비록 위 판독의는 추가 컴퓨터단층촬영 영상에도 불구하고 해당 소음영을 비활동성 결핵, 폐기종으로 판단하였으나, 그 이후 원고에 대한 흉부 단순방사선 및 흉부 컴퓨터단층 촬영을 하고 그 영상을 판독한 ○○○병원 소속 의사(직업환경의학과)는 단순방사선영상에서도 수개의 소음영이 관찰되고 이는 진폐증에 해당한다는 소견을 밝혔다.다) 한편 제1심법원 감정의는 원고의 흉부 단순방사선 영상만을 기초로 하여 원고의 진폐병형이 ‘0/0’으로 사료된다는 의견을 밝혔으나, 이는 흉부 단순방사선 영상에 나타난 각 폐실질의 음영을 과거 결핵을 앓은 흔적으로 보았기 때문이다. 실제 위 감정의는 흉부 컴퓨터단층촬영 영상을 종합적으로 고려하면 원고는 ’진폐병형 제1형 (1/1)’에 해당한다는 소견을 밝혔고, 흉부 단순방사선영상에 기초한 판독과 차이가 나는 이유에 대해 “우리나라의 결핵 발생률을 고려하고, 또한 병변이 뚜렷한 결절이 적고 주로 결핵흔 시에 볼 수 있는 소견이 더 관찰되어 결핵흔에 합당하며, 직업력을 배제하고 단순 흉부 방사선영상 소견만으로는 진폐 결절보다는 결핵흔 소견이 합당하고 할 수 있음”이라는 소견을 밝혔다. 그런데 원고가 ○○○ 등 분진이 발생하는 사업장에서 오랜 기간 근무한 경력도 진폐판정에 있어 하나의 고려요소임은 분명한 바,위 ○○○병원 소속 의사는 이러한 직업력까지 고려해 원고에 대해진폐증을 진단한 것으로 보이는 점을 고려할 때, 통상적인 임상적 경험을 토대로 원고의 흉부 단순방사선영상에서 확인된 소음영을 결핵흔이라 단정할 수 없고, 오히려 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않은때에 해당한다고 봄이 타당하다.라) 따라서 위와 같은 의학적 소견을 종합하여 볼 때, 흉부 단순방사선 영상에소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않은 원고에 대하여는 진폐의 발병 여부 및 진폐병형의정확한 진단을 위하여 추가 검사가 필요하다고 인정되고, 원고가 추가 검사에 동의하여실제 흉부 컴퓨터단층촬영까지 한 이상, 위와 같은 소음영 등이 진폐로 인한 결절에 해당하는지는 판단함에 있어 흉부 컴퓨터단층촬영 영상을 보완 자료로 활용함이 타당하다.3) 원고의 흉부 컴퓨터단층촬영영상을 보완적으로 활용하여 판독하는 경우, 원고의 진폐병형은 제1형에 해당한다고 볼 수 있다.가) 앞서 본 바와 같이 ○○○○내과 영상의학과 의사와 ○○○병원 소속 의사는 원고의 흉부 단순방사선영상과 흉부 컴퓨터단층촬영 영상을 종합하여 진폐증을 진단하였고, ○○○병원 소속 의사는 진폐병형 제1형(1/2)에 해당하는 소견을 밝혔다.나) 비록 ○○병원 소속 판독의는 흉부 컴퓨터단층촬영에도 불구하고 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영을 폐결핵이나 폐기종으로 판단하였으나, 피고는 이러한 검사과정이나 판단 이유에 관하여 구체적인 설명을 하지 않고 있다. 반면 제1심법원 감정의는 단순 흉부방사선 영상만을 판독하되, 위 영상에서 관찰된결절이 진폐로 인한 결절인지 유무를 판단함에 있어 흉부 컴퓨터단층촬영영상을 보완적으로 활용하면 원고는 진폐병형 제1형(1/2)에 해당한다는 소견을 밝히면서, 그 이유에 대해 “○○○○내과 영상의학과 CT에서 적은 수의 결절이 보이지만 이 결절들이 늑막을 따라 보이고, 또 결절들이 부분부분 뭉쳐서 늑막과 나란하게 분포하고 특히양쪽 상엽과 우중엽에 분포하고 있다”고 하여 진폐로 인한 결절과 폐결핵으로 인한흔적의 차이에 관하여 구체적인 근거를 제시하고 있으므로, 위 소견에 따라 원고의 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영은 폐결핵이 아니라 진폐로 인한 결절이고, 그 진폐병형은 제1형(1/2)에 해당한다고 봄이 타당하다.라. 소결따라서 원고의 진폐병형이 정상임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 하는데, 제1심판결은 이와결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 이 사건처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2