유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2019구합72052,1심-대법원,2021두62188,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2019. 5. 22. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1996. 10. 8. ○○○○(주)을 사업장으로 하여 진행되던 지하철 건설작업에서 동료 근로자와 카고크레인으로 가드레인을 옮기던 중 붐대가 고압전선에 닿아 고압전기에 감전되는 사고를 당하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다). 나. 망인은 이 사건 사고 이후 요양급여 신청을 하여 ‘손목 및 손의 화상 및 부식,발목 및 발의 화상 및 부식, 고압전류에 의한 화상(시작: 양손, 끝: 양발), 좌 2？3수지절단, 우3-5족지 절단, 외상 후 두통, 망막하 신생혈관막 우안’(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)을 상병으로 1996. 10. 8.부터 1998. 7. 10.까지 요양 후 장해등급 제2급 제2호(두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람) 결정을 받았다. 반면, 망인이 요양급여신청을 한 상병 중 ‘고혈압, 협심증, 우안 황반부출혈(망막출혈)’에 대해서는 불승인되었다. 다. 망인은 그후 장해연금을 수령하며 생활하던 중 2019. 1. 5. ○○○○전문 제3병원에서 사망하였다. 망인의 사망진단서에는 사망원인이 ‘㈎ 직접사인 : 패혈증, ㈏ ㈎의원인 : 폐렴’으로 기재되어 있다. 라. 망인의 배우자인 원고는 2019. 1. 11. 피고에게 유족급여 및 장의비 청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 22. 원고에게 ‘망인의 사망은 이 사건 승인상병과 인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 가. 망인의 심장질환은 이 사건 사고로 인하여 발생한 질병이다. 1) 망인은 이 사건 사고 당시 협심증 진단을 받았고, 협심증을 상병으로 피고에게 요양급여 신청도 하였으나, 피고는 무슨 이유에서인지 협심증을 이 사건 사고로 인한질병으로 인정하지 않았다. 2) 그러나 고압전류 감전이 있는 경우 그로 인한 허혈성 심장질환의 발병 가능성이 충분히 존재한다는 점은 의학적으로 알려진 사실이고, 이 사건 사고는 지하철 건설작업 중 발생한 고압전류에 의한 감전사고였고 망인은 당시 57세의 고령이었던바, 전기충격은 상당히 컸을 것이다. 망인은 이 사건 사고 이전에는 심장질환을 호소하거나 내원하여 치료를 받은 적이 없는바, 전기의 이동경로가 입구는 양손이고 출구는 양발이었으므로, 이 사건 사고로 인하여 특히 심장 부위가 직접적으로 손상을 입었을 것이다. 3) 그렇다면 당시 불승인되었던 협심증은 이 사건 사고로 인하여 발생된 것으로 인정되어야 하고, 그 이후 여러 병원들에서 관찰된 협심증이나 심부전 등의 심장질환들은 모두 위 협심증이 완치되지 않고 재발되거나 악화되어 발생한 질병이라고 보아야한다. 4) 따라서 이 사건 처분은 망인에게 이 사건 사고 이전에 심장질환이 기저질환으로 존재하였다는 잘못된 전제사실에 바탕을 둔 위법？부당한 처분으로서 취소되어야 한다. 나. 이 사건 사고로 인하여 전반적인 신체기능이 약화되어 사망의 원인이 되었다. 1) 망인은 이 사건 사고 이후 허혈성 심장질환, 만성폐쇄성 폐질환, 만성 호흡기질환 등 전체적인 신체기능이 저하되었다. 이로 인하여 망인은 약 23년간 생계활동을 전혀 하지 못한 채 입？퇴원을 반복하며 와병생활을 계속하였고, 이에 따라 신체적 건강상태가 더욱 악화되었다. 2) 망인은 업무상 재해인 이 사건 승인상병으로 인한 와병 과정에서 전반적인 신체기능이 정상인보다 약화되었고, 약화된 신체상태로 인하여 이 사건 사고 당시 손상을 입었던 온몸의 장기와 기관들의 건강 상태가 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되었으며, 고령에 따라 나타날 수 있는 다른 질병들과 복합적으로 작용하여 사망한 것이다. 다. 제1심의 진료기록 감정결과는 망인의 생전 흡연량을 과장되게 인정한 잘못된 전제에 따른 것이므로 채택하여서는 안 된다. 망인은 이 사건 이후 자신의 건강을 염려하였고 살고자 하는 의지가 강했으므로, 하루에 담배 2~3개피를, 두세모금 정도 피고 담뱃불을 끄는 정도의 흡연만을 하였으며, 그마저도 2016년부터는 금연을 하였다. 또한, 망인은 알츠하이머성 치매로 인하여 병원 측의 질문에 대하여 제대로 이해하지 못하고 잘못된 답변을 하였다. 그런데도 ‘망인이 2017년 ○○○병원 입원 전까지 음주(주 3회), 흡연(1일 약 2갑)을 하였다’는 잘못된 전제로 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이의 인과관계를 판단한 제1심의 진료기록 감정결과에는 오류가 있으므로 이를 채택하여서는 안 된다. 라. 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 한다. 1) 망인은 이 사건 사고 이후 지속적으로 건강이 악화되어 결국 선행사인을 폐렴, 직접사인을 패혈증으로 하여 사망하였다. 2) 이 사건 사고와 망인의 사망 사이에 상당한 기간이 지났지만, ‘업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게된 경우’ 또는 ‘업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우’에 해당하여 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다. 3) 제1심의 진료기록 감정의는 관동맥 협착사항을 간과하여 의미 없는 수준이라고 하였고, 감전사고로 인한 부정맥 또는 패혈증 발생 가능성 및 심장합병증의 위험성을 간과하였으므로, 이를 채택하여서는 안 된다. 3. 관계 법령 별지 기재와 같다. 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 인정되는 사실 또는 사정 1) 망인의 사망 이전의 망인에 대한 진료기록 가) ○○○○병원 (을 제3호증의 1 내지 5) ○ 1990년 고혈압(HTN)과 당뇨병(DM) 진단. 본원 경구약(PO) 복용중. ○ 2007년 심부전(CHF), 협심증(AP), 허혈성 심장질환(IHD), 심방세동(AF) 진단. 본원경구약(PO) 복용중. ○ 2010. 1. CT 촬영 결과 뇌경색 진단받고 ○○○ 위탁. ○○○ 경구약(PO) 복용중. ○ 2016. 4. 8. ~ 2016. 4. 11. 소화기내과 입원 - 복통으로 입원. - 2016. 4. 8. 심전도 심방세동. ○ 2016. 8. 8. ~ 2016. 8. 10. 신경외과 입원 - 요통과 좌측하지통증으로 입원. - 2016. 8. 8. 심전도 심방세동, 흉부 X선 소견 : 폐기종(경도), 기관지염. ○ 2017. 3. 20. ~ 2017. 3. 23. 소화기내과 입원 - 호흡곤란, 열과 폐렴으로 입원. - 퇴원진단명 : (추정)패혈증 → ○○○병원으로 전원함. ○ 2017. 6. 15. ~ 2017. 7. 6. 순환기내과 입원 - 부종으로 입원 치료함. - 심부전 고혈압으로 치료함. ○ 2017. 8. 13. ~ 2017. 8. 19. 소화기내과 입원 - 호흡곤란, 부종 옆구리 통증으로 입원. - 최근 투약 상태 : 항혈전제, 항고혈압약 등 - 퇴원진단명 : (추정)패혈증, 기능성 위장장애 - 2017. 8. 13. 당화혈색소 5.5%(정상) ○ 2017. 11. 10. ~ 2017. 11. 13. - 호흡곤란, 부종 옆구리 통증으로 순환기내과 입원. - 입원기록지 : 흡연 0.5갑/일, 기간 40년, 음주 소주 1병/회, 10회/월, 기간 50년 - 2017. 11. 10. 당화혈색소 5.7% - 퇴원진단명 : (추정)심부전 나) ○○○병원 (을 제4호증) ○ 1990년 고혈압(HTN) 진단 ○ 2017. 3. 5. ~ 2017. 3. 20. 입원 - 2017. 3. 13. 흉부검사 결과 폐부종(추정), 비특이적 폐렴(추정), 기저 폐기종 - 활동성 심전도검사 시행하였고, 심방세동 지속되는 소견. 심한 정도 아니어서 경과관찰하기로 함. ○ 2017. 3. 23. ~ 2017. 4. 6. 입원 - 입원사유 : 열. 의식장애로 ○○병원에서 입원치료하던 중 혈압 산소포화도 저하되어 추정 패혈증으로 이송됨. ○ 2017. 11. 13. ~ 2018. 1. 15. 입원 - 무기력감, 섬망으로 입원함. - 주진단 : 류마토이드 관절염. - 부진단 : 심부전 심방세동, 고혈압, 대동맥판 협착증, 치매, 뇌혈관 사고, 당뇨 - 폐렴 치료함 : 기관 내 삽관과 인공호흡기 치료. 항생제 치료 다) ○○○○병원 제3병원 (을 제5호증의 1 내지 11) ○ 2018. 1. 15.자 진료기록 - 심부전, 심방세동, 고혈압, 당뇨, 류마티스 관절염, 뇌혈관 사고, 치매 병력 있는 환자로, 장마비 의심되어 ○○○병원 입원 → 입원 중 갑자기 호흡곤란 및 저산소증 발생, 흡인폐렴 진단하고 중환자실에서 항생제 등 치료 → 현재 호전되어 일반병실 입원 중이고 장기간의 포괄적인 치료 위해 본원으로 전원함. - 현재 거동 : 보행기로 보행. - 의사소통 : 가능하나, 원활한 대화라기보다 일방적으로 화를 내고 자신의 말만 하는 경향이 있음. - BPSD: 공격적이고 거부 중, 입원검사 거부하고 막무가내로 화를 냄. - 고혈압, 심방세동, 심부전 : 약물치료 중. - ○○○병원 입원 전까지 음주, 흡연 하루 2갑. - 가족교육 : 항정신병 약물 투여로 신체기능 떨어질 수 있고, 최악의 경우 급사할 수 있음을 설명. - 보호자 면담(딸, 자부) : 환자가 실제 연령 80세로 고령이고 지병이 많아 갑자기 상태가 나빠질 수 있음을 설명함(예: 흡인폐렴). 환자 BPSD 심해 야간에 낙상 등 위험이있는 경우 신체억제대 적용하기로 하고 보호자 동의서에 서명함. 최선의 치료에도 상태가 나빠져 임종하는 경우 심폐소생술 하지 않기로 함. 2) ○○○(망인의 아들)에 대한 2019. 4. 1.자 문답서 (을 제6호증) ○ 망인의 사망 직전 상태가 어떻게 되는지 : 하체 다리 근육 약화와 일상생활에 지장을 줄 정도로 면역 및 신체기능이 심하게 저하된 상태에서 폐렴으로 인한 호흡장애로 산소호흡기를 착용하였다. ○ 망인의 사망 전에 이전 상태와 달리 갑자기 안 좋아지신 상태가 있는지 : 하체 장애로 인한 거동이 불편한 상태에서 장폐색으로 인하여 음식물을 넘기지 못하고 액체 음식물만 섭취하여 면역력이 급격하게 저하되었다. ○ 망인에게 고혈압, 당뇨 등의 기존 질환이 있거나 평소 복용하고 있는 약이 있는지 : 고혈압 약은 병원에서 처방을 받아 복용하였다. ○ 망인의 음주 및 흡연 여부 : 망인은 2016년부터는 금주, 금연하였다. 3) 피고 자문의의 의학적 소견 (을 제7호증의 1 내지 3) 가) 자문의사 1의 2019. 5. 2.자 산재보험 자문의 소견서 망인은 이 사건 사고 이후 사망까지 오랜 시간이 지났고, 고혈압, 당뇨, 심방세동 및 허혈성 심질환의 기저질환이 있었던 고위험군 환자로, 이 사건 사고와 사망 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어렵다. 나) 자문의사 2의 2019. 5. 9.자 산재보험 자문의 소견서 이 사건 승인상병의 악화로 인하여 폐렴 및 패혈증이 발생하였을 가능성이 낮다. 고령인 상태에서 흡연, 음주를 지속하였고, 이와 관련하여 폐렴 가능성이 높다. 다) 자문의사 3의 2019. 5. 21.자 산재보험 자문의 소견서 망인의 사망과 이 사건 승인상병 사이에 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다. 4) 제1심의 진료기록 감정의의 의학적 소견 가) 망인의 상태 요약 (발췌) ○ 1990년경부터 고혈압, 당뇨병 치료 (○○○○병원 기록) ○ 2007년경 심방세동, 심부전 (○○○○병원) ○ 2010. 1.경 뇌경색 (○○○○병원 → ○○○ 위탁) 나) 원고의 감정신청 항목들에 대한 답변 ○ 전기 감전사고가 신체에 미치는 영향은 다음과 같다(예시). - 심장 : 심정지, 부정맥(심실세동, 전도장애) - 폐 : 호흡곤란, 폐음의 이상 - 뇌 : 의식소실, 두통 - 신경 : 감각 이상 ○ 협심증은 관상동맥에 죽상경화 병변이 진행하여 혈관 협착이 생기고 이로 인하여 혈류가 감소하는 질환으로, 감전에 의하여 발생하지 않는다. ○ 고압전류에 감전되었을 때 심장 근육에 영향을 미쳐 심근허혈이나 심근괴사는 발생할 수 있으나, 협심증과 허혈성 심장질환은 감전과 관련이 없다. ○ ‘협착’의 정의상 50%를 넘어야 유의미한 협착이라고 하는데, 망인이 2003년과 2007년 2회에 걸쳐 관동맥조영술 검사를 받았으나 망인의 혈관에서 유의미한 수준의 협착이 발견되지 않았다. 즉, 당시 소견으로는 관상동맥 협착에 의한 전형적 협심증은 아니고, 이외에 미세혈관 협심증이나 관상동맥 경련에 의한 이형성 협심증 여부에 대하여는 이에 대한 검사 기록이 없어 그 발병을 확인할 수 없다. 다만, 2003년 시행한 관동맥조영술에서 미세혈관협심증이 있었다고 추정할 수는 있으나, 이 역시 2007년 검사에서 ‘정상’으로 기록되어 있고, 이 또한 망인의 사망과는 무관하다. ○ 망인에게 허혈성 심장질환이 있었다고 단정할 근거가 없다. ○ 감전사고로 인하여 심장 기능이 악화되었다고 볼 근거가 없다. 감전에 의한 심장 문제는 감전사고 직후 가장 심하게, 일시적으로 나타난다. ○ 감전사고로 인하여 ‘심근허혈’이나 ‘심근괴사’가 발생하더라도 감전 직후 발생하고,이는 당시 심전도에 Q파가 생기거나 심근효소 검사 등으로 바로 알 수 있는데, 망인의 심전도에는 Q파가 없고, 2017. 6. ○○○○병원에서 시행한 심초음검사에 국소벽운동 장애도 없고 심기능도 정상이어서 해당사항 없다. ○ ○○○○병원의 기록에 의하면 망인의 ‘심방세동’은 2007년부터 있었던 것으로 판단되는데, 이는 감전사고 이후 11년이나 지난 시점이고 당시 망인의 나이는 67세이다. 부정맥학회 진료지침에 의하면 심방세동은 나이가 들수록 유병율이 증가하는 대표적인 노인성 부정맥으로, 망인의 심방세동은 감전사고에 의한 것이 아니라 고령과 고혈압 등의 위험인자에 의하여 자연발생한 것이라고 보는 것이 더 타당하다. ○ 의무기록에 의하면, 망인은 1990년경부터 고혈압, 당뇨병을 앓고 있었던 것으로 되어 있고, 이는 이 사건 사고 이전에 발생한 것이다. 그런데 고혈압, 당뇨가 이 사건 사고 이전부터 있었든 이후에 발생한 것이든, 이는 폐렴이나 패혈증과는 직접적인 관련이 없다. 또한, 2017. 11. 10. ○○○○병원 검사에 의하면 당화혈색소가 5.7%(정상범위)로당뇨가 매우 잘 조절되었다고 볼 수 있다. 조절된 혈압이나 당뇨가 망인의 사망에 영향을 주었을 가능성은 매우 낮다. ○ 심방세동 역시 망인의 사인 및 선행사인과 직접 관련이 없다. ○ 그밖에 망인이 앓고 있었던 신장결석, 요통, 부종, 알츠하이머성 치매, 류마티스 관절염, 뇌혈관 사고 또한 이 사건 사고와는 관련이 없다. ○ 결국 망인의 질환 중 고압전류의 감전으로 인한 후유증이나 합병증으로 볼 만한 질환은 없다. ○ 한편, 망인이 기존에 앓고 있던 질환이 이 사건 사고로 인하여 급속히 악화되었다고볼 자료도 없으므로, 망인의 기존 질환은 사망과 무관하다고 보아야 한다. ○ ○○○○병원 제3병원의 기록에 의하면 ‘흡인성 폐렴’으로 기록되어 있는데, 흡인성폐렴은 음식물, 침 등이 기관지로 넘어가 여기에 섞인 균이 폐에 염증을 일으키는 것을 말한다. 통상 균이 폐에 국한되어 폐렴을 일으키는 것을 넘어 폐에 분포하는 혈관 내로 침투하여 혈류를 타고 전신에 퍼지게 되는데, 이를 패혈증이라 한다. 일반적으로 세균을 죽이는 항생제를 사용하면 치유되는 질병이나, 균이 독하거나 항생제에 저항(내성)이 있어 치료에 잘 안 듣는 경우가 발생하기도 한다. 환자의 몸이 얼마나 균에 저항할 수 있는가에 따라 패혈증이 완치되기도, 환자가 패혈증으로 사망할 수도 있다. ○ 1996년 발생한 이 사건 사고로 인하여 20년도 더 지난 2019년 당시 ‘고압전류에 감전되어 온몸의 기능이 저하된 상황’이라고 판단할 근거는 없다. ○ 따라서 망인의 패혈증은 1996년 당시의 이 사건 사고와 관련이 없다. ○ 20여년 전의 고압전류 감전과 그로 인한 시력상실, 보행장애는 폐렴이나 패혈증에 영향을 줄 사항이 아니다. ○ 오히려 망인의 흡연 상태가 폐렴에 더욱 영향을 미쳤다고 판단된다. 다) 피고 측의 보충질의에 대한 답변 ○ 망인은 이 사건 사고 전에 고혈압, 당뇨의 질환이 있었으나, 이는 이 사건 사고와 관련이 없다. 의무기록을 보면 망인의 혈압은 조절된 상태로 판단되며, 조절된 혈압은 망인의 폐렴？패혈증으로 인한 사망에 큰 영향을 미쳤다고 보기 어렵다. 1960년경 진단받은 당뇨병이 50년도 더 지난 시점에 당화혈색소가 정상이었다면 이후 2년 사이의 경과로 사망에 영향을 주었을 가능성은 낮다. ○ 의무기록에 의하면 망인의 폐렴은 ‘흡인성 폐렴’으로 기록되어 있다. 보통의 성인이라면 음식물 등이 기도로 넘어갔을 경우 매우 심하게 기침을 하여 기도에 들어간 이물질을 배출하나, 노인의 경우, 특히 망인처럼 뇌경색이나 치매 등이 있을 경우 위와 같이 이물질을 배출하는 신체반응이 저하된다. 따라서 망인의 기도로 들어간 음식물이 다 배출되지 않고 남아서 폐렴을 일으키고 그로 인하여 패혈증이 발생한 것으로 판단된다. ○ 2016. 8. 8. ○○병원 진료기록에 의하면 ‘흉부X선 소견 : 폐기종(경도) 기관지염’으로 기록되어 있고, 2017. 3. 13. ○○○병원 흉부 CT검사에 의하면 ‘기저 폐기종’으로 기록되어 있다. 폐기종 환자는 당연히 금연을 하였어야 함에도, 망인은 지속적으로 흡연을 한 것으로 기록되어 있다. 기저 폐질환에 흡연까지 한 것은 폐 건강에 매우 해롭고 균이 침투하였을 경우 급속히 악화되어 극복하기 어렵게 되는바, 이 또한 망인의 폐렴에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다. ○ 피고의 자문의사는 ‘망인이 이 사건 사고 이후 사망까지 오랜 시간이 지났고, 고혈압, 당뇨, 심방세동 및 허혈성 심장질환의 기저 질환이 있었던 고위험군 환자로 이 사건 사고와 사망 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어렵다고 판단됨’, ‘기 승인 상병명의 악화로 인하여 폐렴 및 패혈증이 발생하였을 가능성 낮음. 고령인 상태에서 흡연,음주를 지속하였고 이와 관련하여 폐렴 가능성이 높음’, ‘관련 자료 검토결과 망인의 사망과 기 종결된 승인 질환과는 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다고 판단됨’이라는 의학적 소견을 제시하였는데, 피고 자문의사의 위와 같은 소견에 동의한다. ○ 망인이 가지고 있던 위험요인, 즉 고혈압, 당뇨, 심방세동보다는, 망인이 고령이고 뇌경색, 치매 등으로 반응이 저하되고 가래 배출이 어려우며, 기저 폐질환인 폐기종에 더하여 지속적인 흡연이 폐렴 악화에 오히려 더 나쁜 영향을 미쳤고, 그로 인하여 패혈증으로 진행하여 사망에 이른 것으로 보인다. 5) 당심의 진료기록 감정의의 의학적 소견 ○ 전기는 신체 조직을 통과하면서 여러 가지 손상기전으로 신체의 손상을 유발한다. 세포 단백질, 세포막, 생체분자학적 구조가 직접적으로 전기로 인하여 손상이 유발되고, 발생된 열에 의한 조직 손상이 유발된다. 고압 전기 손상의 경우 눈에 보이는 상처는 빙산의 일각이고, 골과 근의 손상 및 접점 근위부와 원위부로 파급되어 심부조직의 손상을 야기한다. ○ 급성기 합병증으로는 심장 관련 합병증, 구획증후군(팔, 다리가 손상된 경우 근막에 싸인 근육이 손상되어 부종이 발생하고, 압력이 상승하여 혈류가 감소하면서 허혈 상태가 되는 현상), 급성신부전, 안과적 또는 신경학적 이상이나 골손상, 정신과적 문제(외상후 스트레스 증후군)이 있다. 그중 심장 관련 합병증은, 보통 수상 후 24시간 이내에 일어나고, 심방세동, 심실세동, 부정맥 등이 발생할 수 있으며, 24~48시간 정도 심장감시를 권고하고 있다. ○ 장기적 합병증 내지 후유증은 다음과 같다. ㉠ 안과적 합병증 : 백내장, 각막 천공성 미란, 홍채염 등 ㉡ 신경학적 손상 : 다양한 양상으로 나타나고, 수상 직후부터 수일 수주 후에 발현되는 경우도 흔하며, 2년 후에 초발하는 경우도 있다. 대부분 전기에 의한 직접적 신경세포손상과 혈관성 원인으로 알려지고 있다. - 완전 혹은 불완전 마비 - 길랭-바레증후군 - 횡단척수염 - 근위축측삭경화증 - 저림, 쇠약, 감각이상, 만성통증 - 흔한 심리적 증상 : 불안, 악몽 등 - 자율신경계 이상 : 배변습관의 변화, 배뇨 곤란 및 성기능장애 ㉢ 골절단 이후 절단면에서 발생하는 이소골은 전기화상 환자에서 볼 수 있는 특이한 증상으로, 절단면과 가까운 가까운 피부의 만성 염증과 반복적 까짐으로 의수족 등 보조장비 착용의 어려움이 발생하고, 전기화상 환자의 경우 30% 정도까지 발생한다고 보고되고 있다. ○ 전기 화상으로 인한 사망의 가장 흔한 원인은 심장 손상이므로, 고압전류에 감전된 모든 환자들은 수상 후 부정맥 또는 심근손상에 대한 최초 평가가 반드시 필요하다. 특히 ㉠ 수상 당시 의식의 소실이 있었거나 심폐소생술이 시행된 경우, ㉡ 심전도의 변화 또는 허혈성 변화에 대한 근거가 있는 경우, ㉢ 전기가 흉부 및 심장을 관류한 명백한 근거가 있는 경우, ㉣ 부정맥의 기왕력이 있는 경우에는 심장 관련 합병증이 발생할 가능성이 높다. ○ 심근 손상과 부정맥의 경우 대부분 수상 직후 나타난다. 가장 흔한 심전도 이상은 비특이적 변화이고, 부정맥은 심방세동이 가장 흔하다. 사고 직후 사망하는 가장 많은 원인은 심실세동이다. ○ 통상적인 경우 24시간 이내에 가장 많은 합병증이 발생하고, 특별한 문제 없이 회복된 경우 급성기 허혈성 심장질환, 협심증을 발생 또는 악화시켰다는 근거는 없다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 5, 7호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과,변론 전체의 취지 나. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제1호는 ‘업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상？질병？장해 또는 사망을 말한다고 정하고 있다. 산재보험법 제37조 제1항은 ‘근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상？질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다’고 정하고 있고, 제1호에서 ‘업무상 사고’를 정하면서 가.목에서 ‘근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고’를 정하고 있고, 제2호에서 ‘업무상 질병’을 정하면서 나.목에서 ‘업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병’을, 라.목에서 ‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병’을 각 정하고 있다. 산재보험법 제37조 제5항의 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제34조 제2항은 업무상 부상을 입은 근로자에게 발생한 질병이 ‘업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정될 것’(제1호)과 ‘기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것’(제2호)의 요건 모두에 해당하면 산재보험법 제37조 제1항 제2호 나.목에 따른 업무상 질병으로 본다고 정하고 있다. 피고는 근로자의 업무상 질병 또는 업무상 질병에 따른 사망의 인정 여부를 판정할 때에는 그 근로자의 성별, 연령, 건강 정도 및 체질 등을 고려하여야 한다(산재보험법 시행령 제34조 제4항). 2) 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 아래의 각 사정들에 비추어 보면, 이 사건 승인상병의 합병증？후유증이 폐렴과 패혈증으로 이어졌다거나, 이 사건 승인상병으로 인하여 망인의 기저질환이 악화되었다고 보기 어려우므로, 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 가) 망인이 협심증 등 허혈성 심장질환을 앓은 것으로 보이지 않고, 망인이 실제 심방세동 증상을 보였으나 이는 이 사건 사고와 무관하며 사망의 원인이 된 것으로 보이지도 않는다. (1) 감전에 의한 심장 문제는 감전사고 직후 가장 심하게, 일시적으로 나타나는데, 고압전류에 감전되었을 때 심장 근육에 영향을 미쳐 ‘심근허혈’이나 ‘심근괴사’는 발생할 수는 있으나, ‘협심증’과 ‘허혈성 심장질환’은 감전과 관련이 없다. 제1심의 진료기록 감정의의 소견에 의하면, 이 사건 사고 이후 망인에게 심근허혈 또는 심근괴사가 발생하였다는 자료가 없고, 이 사건 사고로 인하여 망인의 심장기능이 악화되었다고 볼 근거가 없다. 또한 제1심의 진료기록 감정의의 소견에 의하면, 망인이 2003년과 2007년 2회에 걸쳐 관동맥조영술 검사를 받았으나 망인의 혈관에서 유의미한 수준의 협착이 발견되지 않아 망인에게 협심증 등 허혈성 심장질환이 있었다고 단정할 근거가 없고, 다만 2003년 시행한 관동맥조영술에서 미세혈관협심증이 있었다고 추정할 수는 있으나, 이 역시 2007년 검사에서 ‘정상’으로 기록되어 있고, 이 또한 망인의 사망과는 무관하다. (2) 한편, 망인은 이 사건 사고 후 약 11년이 경과하여 67세이던 2007년경부터 ‘심방세동’ 증상을 보였고, 2016. 4. 8. 및 같은 해 8. 8. ○○○○병원에 입원 당시 및 2017. 3. 5. 및 2017. 11. 13. ○○○병원에 입원 당시에도 심방세동 증상을 보였다. 또한 ○○○○병원 제3병원의 2018. 1. 15.자 진료기록에 망인이 심부전, 심방세동 증상을 보여 약물치료 중인 것으로 기록되어 있다. 제1심의 진료기록 감정의는, 심방세동은 나이가 들수록 유병율이 증가하는 대표적인 노인성 부정맥으로, 망인의 심방세동은 감전사고에 의한 것이 아니라 고령과 고혈압 등의 위험인자에 의하여 자연발생한 것이라고 보는 것이 더 타당하다는 소견을 제시하였다. 당심의 진료기록 감정의의 소견에 의하더라도, 고압 전기 손상에 따른 급성기 합병증 중 심장 관련 합병증은 심방세동, 심실세동, 부정맥 등이 발생할 수 있으나, 이는 보통 수상 후 24시간 이내에 발생한다는 것이다. 나) 이 사건 사고로 인하여 망인의 전반적인 신체기능이 약화되었거나, 망인의 기존 질환이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망의 원인이 되었다고 보기 어렵다. (1) 망인은 1990년경부터 고혈압과 당뇨 증상이 있었으나, 혈압은 이 사건 사고후에도 일정 범위에서 조절되었고, 당화혈색소 검사 결과 2017. 8. 13. 5.5%, 2017. 11. 10. 5.7%로 정상범위에 속하였다. 제1심의 진료기록 감정의는, 망인의 혈압과 당뇨가 비교적 잘 조절되어 이와 같이 조절된 혈압이나 당뇨가 망인의 사망에 영향을 주었을 가능성은 매우 낮고, 망인의 고혈압, 당뇨가 이 사건 사고 이전부터 있었든 이후에 발생한 것이든, 이는 폐렴이나 패혈증과는 직접적인 관련이 없다는 소견을 제시하였다. (2) 망인은 이 사건 사고로부터 약 13년이 경과하여 69세이던 2010. 1.경 ○○○○병원에서 뇌경색 진단을 받았고, ○○○○병원 제3병원의 2018. 1. 15.자 진료기록에는 망인이 치매의 행동？심리증상을 보인 것으로 기록되어 있으며, 망인이 이 사건 사고 후 2010년 이전에 뇌질환을 앓았다고 볼 자료는 없다. 제1심의 진료기록 감정의는, 망인이 앓고 있던 뇌혈관 사고, 알츠하이머성 치매뿐만 아니라 신장결석, 요통, 부종, 류마티스 관절염 또한 이 사건 사고와는 관련이 없고, 망인의 질환 중 고압전류의 감전으로 인한 후유증이나 합병증으로 볼 만한 질환은 없으며, 망인이 기존에 앓고 있던 질환이 이 사건 사고로 인하여 급속히 악화되었다고 볼 자료도 없으므로, 망인의 기존 질환은 사망과 무관하다는 소견을 제시하였다. (3) 감전사고에 따른 숨겨진 근육 손상이 남게 되면 패혈증의 원인이 될 수도 있으나, 의무기록에 의하면 망인의 폐렴은 ‘흡인성 폐렴’으로 기록되어 있다. 흡인성 폐렴은 음식물, 침 등이 기관지로 넘어가 균이 폐에 염증을 일으키는 것으로, 보통의 성인이라면 음식물 등이 기도로 넘어갔을 경우 강하게 기침을 하여 기도에 들어간 이물질을 배출하나, 고령이거나 뇌경색, 치매 등이 있으면 위와 같이 이물 질을 배출하는 신체반응이 저하된다. 실제로 망인은 2017. 3. 20. 패혈증(추정)으로 ○○○○병원에 입원하였다가 ○○○병원으로 전원된 적이 있고, 2017. 8. 13.에도 패혈증(추정)으로 ○○○○병원에 입원한 적이 있다. 제1심의 진료기록 감정의는, 망인의 기도로 들어간 음식물이 다 배출되지 않고 남아서 폐렴을 일으키고 그로 인하여 패혈증이 발생한 것으로 판단되고, 1996년 발생한 이 사건 사고로 인하여 그로부터 20년이 더 지난 2019년 당시 ‘고압전류에 감전되어 온몸의 기능이 저하된 상황’이라고 판단할 근거는 없으며, 20여년 전의 고압전류 감전과 그로 인한 시력상실, 보행장애는 폐렴이나 패혈증에 영향을 줄 사항이 아니므로, 망인의 패혈증은 1996년 당시의 이 사건 사고와 관련이 없다는 소견을 제시하였다. 다) 제1심의 진료기록 감정결과가 망인의 생전 흡연량을 과장되게 인정한 잘못된 전제에 따른 것이라고 보기 어려울 뿐만 아니라, 설령 망인의 생전 흡연량에 관하여다소 과장되게 조사되었다 하더라도 제1심의 진료기록 감정결과의 신빙성에는 영향이 없다. (1) 2016. 8. 8. ○○병원 진료기록에 의하면 ‘흉부X선 소견 : 폐기종(경도) 기관지염’으로 기록되어 있고, 2017. 3. 13. ○○○병원 흉부 CT검사에 의하면 ‘기저 폐기종’으로 기록되어 있다. 또한, 망인은 2017. 3. 20.부터 2017. 3. 23.까지 폐렴 및 패혈증 추정 증상으로 ○○○○병원에 입원하였다. (2) 제1심의 진료기록 감정의는, 폐기종 환자는 당연히 금연을 하였어야 함에도, 망인은 지속적으로 흡연을 한 것으로 기록되어 있는바, 기저 폐질환에 흡연까지 한 것은 폐 건강에 매우 해롭고 균이 침투하였을 경우 급속히 악화되어 극복하기 어렵게 되므로, 이 또한 망인의 폐렴에 영향을 미쳤을 것이라는 소견을 제시하였다. (3) 망인의 아들 ○○○은 망인의 사망 후인 2019. 4. 1.자 문답 당시 ‘망인이 2016년부터는 금주, 금연하였다’고 진술하였다. 그러나 망인이 2017. 11. 10.부터 2017. 11. 13.까지 호흡곤란으로 ○○○○병원에 입원한 입원기록지에는 “흡연 0.5갑/일, 기간40년, 음주 소주 1병/회, 10회/월, 기간 50년”이라고 기재되어 있다. 또한, 망인에 ○○○○○○병원 제3병원의 2018. 1. 15.자 진료기록에는 “○○○병원 입원 전까지 음주, 흡연 하루 2갑”이라고 기재되어 있는데, ○○○병원의 진료기록상 망인이 2017. 11. 13.부터 2018. 1. 15.까지 입원한 기록이 확인된다. (4) 따라서 ○○○의 위 진술을 그대로 믿기 어려울 뿐만 아니라, 설령 망인의 생전 흡연량에 관하여 다소 과장되게 조사되었다 하더라도, 망인이 기저 폐질환이 있음에도 2017년경까지 흡연을 한 것으로 볼 수 있는 이상, 제1심의 진료기록 감정결과의 신빙성에는 영향이 없다고 봄이 타당하다. 라) 결국 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정되지 않는다. (1) 피고의 자문의사들은 2019. 5. 산재보험 자문의 소견서에서, 이 사건 승인상병의 악화로 인하여 폐렴 및 패혈증이 발생하였을 가능성이 낮고, 망인이 고령인 상태에서 흡연, 음주를 지속하여 폐렴이 발생하였을 가능성이 높으므로, 망인의 사망과 이사건 승인상병 사이에 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다는 소견을 제시하였다. 제1심의 진료기록 감정의도 이와 같은 입장임은 앞서 본 바와 같다. (2) 제1심의 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 망인이 가지고 있던 위험요인, 즉 고혈압, 당뇨, 심방세동 등보다는, 오히려 망인이 고령이고 뇌경색, 치매 등으로 반응이 저하되고 가래 배출이 어려우며, 기저 폐질환인 폐기종이 있음에도 지속적으로 흡연을 한 것이 폐렴의 악화에 더 나쁜 영향을 미쳤고, 그로 인하여 패혈증으로 진행하여 사망에 이른 것으로 보인다. (3) 당심의 진료기록감정결과 중 ‘망인은 장기적인 후유증으로 상당한 고통에 시달렸을 것이고 이는 환자의 심혈관계, 혈압, 호흡기에도 안 좋은 영향을 주었음’, 망인은 장해등급 2급을 받을 정도로 심각한 신체 손상 및 그로 인한 장애, 심리적 문제를 겪었고, 많은 약물 등을 복용하면서 와병생활을 했을 것인데, 보통의 일상적인 삶을 살고 있는 사람들과 비교해 본다면 운동부족, 영양결핍, 과도한 스트레스, 만성통증 등에 노출되어 있을 것으로 추정됨‘, ’망인의 경우 전반적인 신체기능이 악화된 상황에서 다른 합병증에 노출될 가능성이 높다‘라는 기재가 있기는 하다. 그러나 이러한 기재는 당심의 진료기록 감정의의 추정에 따른 것으로 보일 뿐 그러한 기재를 뒷받침할 구체적인 근거가 함께 기재되어 있지 않고, 당심의 진료기록 감정의는 자신이 진료기록감정 회신서에 기재한 ’급성기 합병증‘ 및 ’장기적 합병증 내지 후유증‘ 중 어느 것이 망인의 증세에 부합하는지 구체적으로 밝히지도 않았다. 따라서 당심의 진료기록감정결과 중위에서 본 일부 기재는 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 앞서의 판단에 장애가 되지 않는다. 5. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 하는데 제1심 판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2