요양급여불승인처분취소

【연관판결】의정부지방법원,2020구단5124,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 5. 13. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생략)는 2014. 1. 13.부터 2015. 3. 14.까지 파주시 상세주소생략에서 핸드폰 커버용 스크린인쇄업 등을 영위하던 주식회사 ○○○○○○○(이하'이 사건 사업장'이라 한다)에서 전산업무를 담당하는 지원팀 과장으로 근무하였다.나. 원고는 2014. 10. 14. 이 사건 사업장에서 팩스선 연결작업을 위하여 사무실 천정으로 올라가 작업하던 중 3m 높이에서 추락한 사고(이하 '기존 낙상사고'라 한다)로인하여 2015. 1. 15.까지 입원치료를 받고, '치골의 폐쇄성 골절, 제2요추 횡돌기 골절'상병으로 2015. 1. 31.까지 요양급여를 받았다(이하 '기존 요양급여'라 한다).다. 원고는 2017. 7. 13. 학교법인 ○○○○학원 ○○대학교병원(이하 '○○○병원'이라 한다)에서 '청신경초종, 수두증' 진단을 받고 수술 등의 치료를 받다가, 2018. 9. 13.피고에게 이 사건 사업장에 재직하던 중 이명으로 인하여 '청신경초종(주상병), 수두증(부상병)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다는 취지로 주장하면서, 요양급여신청을 하였다.라. 피고는 2019. 5. 13. 원고에 대하여 '업무 내용 및 작업환경 상 이 사건 상병을야기할 만한 업무상의 요인이 확인되지 않는 점, 발병 시점 또한 원고가 퇴사하여 업무로부터 배제된 이후 상당 기간이 도과한 시점인 점, 달리 이 사건 상병과 업무 간관련성을 확인할 수 있는 자료가 희박한 점 등을 종합적으로 고려할 때 이 사건 상병은 원고의 개인질환에 해당하고, 이 사건 상병과 업무 간 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 이에 원고는 2019. 7. 1. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2019. 10. 18. '원고는 업무 스트레스 등으로 수두증이 발병하였다고 주장하나, 청신경초종이 생기면서 수두증이 동반되었을 가능성이 높고, 수두증 및 청신경초종이 원고가 수행한 업무 또는 업무 스트레스로 인해 발병하였다는 의학적 근거가 부족하므로이 사건 상병과 업무와의 관련성을 인정하기 어려운 점 등을 고려할 때 이 사건 상병은 원고의 개인질환으로 봄이 타당하다'는 이유로 원고의 재심사 청구가 기각되었다.[인정 증거]을 제 1, 5 내지 11호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재,변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고가 2014. 10. 14. 기존 낙상사고를 당하였을 당시 파주시 문산읍 소재 의료법인 ○○의료재단 ○○○○병원(이하 '○○○○병원'이라 한다)에서 촬영한 측두부 CT(전산화 단층촬영, 이하 'CT'라 한다) 결과 수두증의 발병의심 부분이 발견되었음에도,위 병원이 이 사건 사업장과 결탁하여 '외부 출혈이 있는 뇌진탕 없음' 판정만을 하기위하여 우측 고관절 CT만을 남긴 채 측두부 CT를 삭제하는 등 증거 인멸을 함에 따라청신경초종이 발견되지 못하였을 뿐, 이 사건 상병은 2014년에 발병하였다.더욱이 원고는 2014. 1. 이 사건 사업장에 전산직 사원으로 입사하였음에도 지원팀 소속으로 공장동에서 근무하면서 막대한 스트레스를 받아 이명이 발생하였고, 이사건 사업장 측의 종용으로 인하여 기존 요양급여의 요양기간에도 출근하여 밤샘작업을 하거나 거의 매일 22시경까지 잔업을 하는 등 업무상 과로와 스트레스가 누적되었으며, 요양기간의 종료한 후에 직장 내 따돌림으로 인하여 부득이하게 퇴사하게 되었다. 따라서 적어도 기존 낙상사고 당시 업무상 과로와 스트레스로 인하여 수두증이 먼저 발병하였고, 기존 요양급여 이후 업무상 과로와 스트레스 또는 면역력 저하 내지결핍으로 인하여 종양이 발생하거나 성장한 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음이 명백하다.그럼에도 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 인정사실가) 원고의 업무내용(1) 이 사건 사업장은 사무동 1동과 공장동 1동으로 나뉘는데, 그중 공장동에대한 작업환경측정결과 보고서에 의하면, 2014년도 상반기부터 2015년도 상반기까지유해인자로 혼합유기화합물(EM), 메틸알코올, 수산화나트륨, 산화규소-비결정체-용융된것, 황산(pH2.0이하)이 노출기준 미만으로 측정되었고, 사무동에는 공장동에서 사용하는 잉크 및 용제 등이 유입, 취급되지 않았다.(2) 원고는 2014. 1. 13.부터 2015. 3. 14.까지 이 사건 사업장 중 사무동에서 사무직 직원으로 근무하면서, 주로 ERP관련 전산업무를 담당하였다.나) 원고의 기존 요양급여 및 이 사건 상병 관련 진단ㆍ치료 전력 등(1) 원고는 2014. 10. 14. 기존 낙상사고로 ○○○○병원 응급실에 내원하였다가 같은 날 ○○대학교 ○○병원(이하 '○○○병원'이라 한다)으로 전원되었고, '제2요추 우측 횡돌기 골절, 골반골 우측 날개 골절, 우측 치골 위쪽 가지 골절' 진단을 받아대증적 치료 후 호전되어 2014. 12. 1. 퇴원하였다.(2) 원고는 2017. 7. 13. 증상이 악화된 보행장애와 인지장애를 이유로 의료법인 ○○의료재단 ○○○○병원(이하 '○○○○병원'이라 한다)을 방문하였다가 'CPAtumor(R/O Schwannoma)'진단 하에 ○○○병원 응급실로 전원되었고, 같은 날 ○○○병원에서 뇌 CT 결과 '좌측 소뇌교각 부위의 종괴와 수두증'이 관찰되어 그 다음 날'내시경적 제3뇌실 천공술'을 시행받는 등 2017. 9. 20.까지 수술 등 입원치료를 받았다.(3) 원고는 2017. 9. 20. ○○○병원에서 퇴원할 당시 주진단을 '뇌종양과 동반된 수두증'으로, 기타 진단을 '사지 위약, 신경초종과 수두증, 인지기능 저하, 구음장애,좌 청력장애, 우측 제4뇌신경 마비, 어지럼증'으로 하는 진단을 받았다.(4) 원고는 2017. 9. 20. 이후 의료법인 ○○의료재단 ○○○○○병원, ○○○○병원 등에서 '뇌신경의 양성신생물', '상세불명의 수두증', '상세불명의 사지마비' 등을 주상병명으로 하여 지속적으로 치료를 받아왔고, 2018. 9. 5. ○○○병원에서 잔존 종양에 대한 '정위적 뇌방사선 수술' 등을 시행받기도 하였다.다) 이 사건 상병과 관련한 의학적 소견(1) 제1심법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 ○○○○○병원장에 대한 2020. 12. 31.자 사실조회 결과 ○ 뇌종양은 일반적으로, 종양억제유전자와 종양유전자 등에 대한 분자생물할적 지식이 축적되면서 세포의 유전자 변이가 중첩되어 발병하는 것으로 알려져 있다. ○ 원고의 주된 상병인 '청신경초종'은 전정신경의 슈반세포(Schwann Cell)에서 기원하는 양성 종양으로, '제2형 신경섬유종 유전자'의 변이와 관련이 있다. 그러나 무슨 기전으로이 유전자의 변이가 유발되는지는 아직 규명되지 않았다. ○ 과거 한때 핸드폰과 무선 전화기가 전자장(electromagnetic field)을 형성하고, 청신경초종을 유발할 수 있다는 추정 내지는 루머가 있었으나, 체계적인 연구에 의해서 핸드폰의 장기 사용과 청신경초종과의 연관성이 없다고 밝혀졌다. 또한 스트레스가 청신경초종을 유발한다는 학술적인 보고는 접해보지 못했다. ○ 이상의 고찰에 따라서 과도한 업무에 의한 스트레스나 낙상사고 등에 의해 청신경초종이 유발되었을 가능성은 매우 희박할 것으로 사료된다. ○ 1년 2개월의 업무력과 업무내용이 족저근막염의 유발과 인과관계가 있기 어려울 것으로판단되나, 그 진단과 업무력과의 인과관계에 대한 정확한 판단은 재활의학과 전문의의 별도 판단이 필요하다. ○ 원고가 제출한 의료기록에는 원고의 '면역력 저하' 내지는 '면역력 결핍'에 대한 진단서혹은 의학적 검사 결과가 없다. 따라서 '면역력 저하' 내지는 '면역력 결핍'으로 판단할만한 근거가 없다. ○ 설사 '면역력 저하(결핍)'가 있었다 하더라도, '면역력 저하(결핍)'가 전정신경초종을 유발한다는 학술 연구는 전혀 없다. 면역 결손과 연관된 암종류는 임파선암, 소화기계 일부암종, 바이러스에 의해 유발되는 일부 암종들 등이 있지만, '전정신경초종'은 이에 포함되지 않는다.(2) 원고의 주치의 소견 ○ 청신경초종은 치료 전이나 치료 중, 치료 후 수두증이 비교적 잘 동반(합병)되는 종양질환으로, 본 증례의 경우 수술 전 수두증은 종양에 의한 폐쇄성이 아니라 교통성이었음 ○ 본인은 수두증 및 청신경초종과 재해의 직접적인 인과관계를 언급한 적이 없으며, 인과관계가 없을 것으로 판단됨[인정 증거]을 제 2, 4, 7, 12호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 ○○대학교병원장에 대한 2020. 12. 31.자 사실조회 결과, 변론 전체의 취지3) 구체적 판단앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 이 사건 사업장에서 겪은 업무상 과로 및스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 자연적인 진행경과 이상으로 급속하게악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 이 사건 처분은적법하다. 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고의 주장과 같이 원고가 이 사건 사업장에 전산직 사원으로 입사하였음에도 지원팀 소속으로 공장동에서 근무하면서 그 무렵 작업환경측정결과 노출기준 미만으로 측정된 유해인자에 지속적으로 노출되었다거나 위 유해인자가 이 사건 상병의발병요인이 된다는 점에 관한 아무런 증거가 없다.나) 또한 원고의 주장과 같이 원고가 이 사건 사업장 측의 종용으로 인하여 기존 요양급여의 요양기간에도 출근하여 밤샘작업을 하거나 거의 매일 22시경까지 잔업을 하였다거나 또는 요양기간의 종료 후 직장 내 따돌림을 당함으로써 업무상 과로와스트레스가 누적되었다는 점을 인정할 만한 증거도 없다.다) 원고는 2014. 10. 14. ○○○○병원에서 측두부 CT를 촬영하여 수두증의 발병의심 부분을 발견되었음에도 위 병원이 '외부 출혈이 있는 뇌진탕 없음' 판정만을 하기 위하여 위 CT 자료를 삭제하였다는 취지의 주장을 하나, 원고가 제출한 ○○○○병원의 CT 검사 결과지만으로는 위 병원이 원고에 대하여 수두증의 발병의심 진단을 하였음에도 위 측두부 CT 자료를 삭제하는 등으로 증거 인멸을 하였다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 오히려 ○○○○병원의 영상의학과 PACS서버 장애 처리 보고서 및 답변서,○○○병원 의무기록에 의하면, ○○○○병원은 2014. 10. 14. 원고가 ○○○병원으로 전원할 당시 원고에게 전체영상자료CD를 복사, 교부하였고, 이후 2016. 12. 28. 영상의학과 PACS서버의 랜섬웨어 바이러스 감염으로 인하여 원고에 대한 영상자료를 포함하여 2014. 9. 1.부터 2014. 11. 5.까지의 이미지 파일 등이 복구되지 못한 점, ○○○병원은 그 의무기록상 2014. 10. 14.응급실에 내원한 원고에 대하여 "○○○○병원 먼저 내원해 brain CT 검사하였음"이라고 기재하면서도, 그 무렵 이 사건 상병과 관련한 어떠한 기재도 하고 있지 않은 데다가, 2019. 10. 16.자 외래경과기록상 "이야기한 적 없는 사실을 가지고 이야기함"이라고 기재하고 있는 점이 인정된다.한편 원고가 제출한 한국의료분쟁조정중재원의 2020. 3. 11.자 감정서에 "3년 전 당시 뇌 CT를 후향적으로 확인한바 경도의 뇌수두증 및 신경 초종을 의심할 수있는 소견이 있으나, 당시 응급 진료 시 이러한 소견을 확인하기는 어려웠다 생각됨.당시 진료는 추락에 따른 외상을 감별하기 위한 외상 환자 진료 지침에 따라 시행된것으로 부적절한 점을 지적할 수 없음"이라고 기재되어 있으나, 위 자료만으로 이 사건 상병 내지 적어도 수두증이 2014년에 이미 발병하였다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.원고는 2014. 10. 14. ○○○병원에서 경도의 뇌 위축성 변화(Mild brainatrophic change) 소견 및 전정신경세포염 진단이 있었으므로 당시 이 사건 상병이 발병한 것이라는 취지로도 주장하므로 살피건대, 원고가 제출한 건강보험 요양급여내역,○○○병원 의무기록에 의하면 ○○○병원은 2014. 10. 14. 원고에 대한 뇌 CT 영상검사결과 임상소견으로 '경도의 뇌 위축성 변화(Mild brain atrophic change)'라고 기재하고 있는 점,원고 에 대한 건강보험 요양급여내역상 2014. 10. 14. ○○○병원에서 '전정신경세포염'을 상병명으로 한 진료내역이 나타나는 점이 인정되기는 하나, 한편원고가 제출한 창원지방법원 마산지원의 ○○대학교 부속 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과상 '뇌 위축이나 전정신경세포염은 청신경초종의 발병과 연관이 없거나 인과관계가 없다'는 의견이 제시되고 있는 점에 비추어 보면, 원고가 2014. 10. 14. ○○○병원에서 경도의 뇌 위축성 변화 소견이나 전정신경세포염 진단을 받았다는 점만으로 이 사건 상병이 그 무렵 발병한 것이라고 볼 수는 없다.라) 원고가 제출한 각 입퇴원확인서,건강 보험 요양급여내역등 자료에 의하면, 원고는 2015. 10. 15.경부터 2015. 11. 16.경까지 사이에 ○신경정신과의원에서 '중증도우울에피소드'로 수차례 입원치료를 받았고, 2015. 11. 19.부터 2015. 12. 14.까지, 2016. 5. 13.부터 2016. 6. 8.까지, 2017. 7. 8.부터 2017. 7. 11.까지 ○○○○병원에서 '우울에피소드, 기타 비기질성 정신병장애' 등의 진단을 받고 입원치료를 받았으며,위 각 입원기간 사이에 또는 그 이후에 '중증도우울에피소드', '상세불명의 우울에피소드' 또는 '상세불명의 비기질성정신병'으로 통원치료를 받았다. 그런데 원고는 2017. 7. 13. 이 사건 상병을 진단받기 전에는 위와 같은 입원치료 또는 통원치료를 받는 과정에서 뇌 CT 또는 MRI 검사를 받거나 이 사건 상병과 관련한 진단 내지 진료를 받은적은 없는 것으로 보여, 이 사건 상병의 발병 시점을 알 수 없다.마) 한편 원고는 2018. 9. 13. '이 사건 사업장에 재직하던 중 이명으로 인하여이 사건 상병이 발생하였다'는 취지로 주장하면서 요양급여 신청을 하였고, 제1심 및 당심에서도 이 사건 사업장에서 막대한 스트레스를 받아 이명이 발생하였다는 취지로 주장하기도 하였다. 살피건대, 원고가 제출한 ○○○병원 이비인후과 이명도 검사 결과지및 의무기록, ○○○○병원의 각 소견서, ○○○병원의 2019. 4. 4.자 진단서,건강 보험 요양급여내역에 의하면 원고는 2014. 11. 20. ○○○병원에서 이비인후과 진료 및 이명도 검사를 받은 후 치료를 받았고, 이후에도 이명 증상을 호소하여 온것으로 보이는 점, 원고는 2018. 3. 21.부터 ○○○○병원, ○○○○병원에서 '상세불명의 청력손실', '이명'으로 진료를 받아온 점이 인정되기는 하나, 그러한 사정만으로 원고의 주장과 같이 원고가 이 사건 사업장에서 막대한 스트레스를 받아 이명이 발생하였다거나 이명으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.바) 오히려 제1심 진료기록감정의는 '과도한 업무에 의한 스트레스나 낙상사고등에 의해 청신경초종이 유발되었을 가능성은 매우 희박할 것으로 사료된다', '원고에게 설령 면역력 저하 내지 결핍이 있었다고 하더라도, 면역력 저하 내지 결핍이 전정신경초종을 유발한다는 학술 연구는 전혀 없다'는 의견을 제출하고 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과같이 판결한다.재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3