요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구합51068,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 10. 10. 원고에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 고치거나 추가？삭제하는 외에는 제1심판결 이유 기재와 같다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. ○ 제1심판결문 2면 5행의 "OOO(생년월일생 남자)”를 “OOO(생년월일생 남자)”로 고친다. ○ 제1심판결문 3면 15행, 5면 20, 22행, 6면 18, 25행, 7면 1, 2행의 “이 법원”을“제1심 법원”으로 각 고친다. ○ 제1심판결문 6면 18행의 “2020. 10. 15.자”를 “2020. 10. 26.자”로 고친다. ○ 제1심판결문 6면 하단에 아래와 같은 내용을 추가한다. 『 4) 이 법원의 OOOOOO병원장, OOOO의료원장에 대한 각사실조회 결과의 요지는 다음과 같다. [이 법원의 OOOOOO병원장에 대한 2021. 5. 12.자 사실조회 결과] 1. 폐기능 검사 결과를 대푯값으로 제시하기 위해서는 반드시 적합한 3회 이상의 폐기능 검사가 실시되어야 하는지? → 대한결핵 및 호흡기학회에서 제정한 2016년 폐기능 검사 지침에 의하면 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하는 것으로 규정되어 있으며 3개의 검사들이 재현성 기준에 맞아야 한다. 이 중 가장 높은 FVC와 FEV1을 결정하고, 이 두 합이최대인 결과를 선정해야 한다. 이와 같은 검사 원칙은 지침 제정 이전부터 준수되어 오던 것으로 검사를 실시한 2007년에도 예외없이 적용되었다. 2. 진폐 중 환자에 대한 폐기능 검사 시 예외적으로 1회의 폐기능 검사만 실시하는 경우가있는지, 있다면 어떠한 경우인지? →1회의 폐기능 검 사를 하는 경우는 거의 없다. 중환자인 경우라도 1회만 시행하는 경우는거의 없다. 드물게 환자의 상태를 평가하기 위하여 1회만이라도 시행하는 경우도 있다.하지만 이를 진폐판정에 이용하는 경우는 거의 없으며 제대로 된 검사로 인정받지 못한 다. 그리고 이런 경우 검사자는 1회만 시행하였다고 검사 결과지에 기록해야 한다. 3. 폐기능 검사는 적합성과 재현성의 요건을 충족하여야 하기 때문에 특별한 사정이 없는한 3회 이상 실시하는 것이 맞는지? →2항 답변과 같이 적합한 폐기능 검사를 3개 이상 얻어야 하기 때문에 최소 3회 이상 폐기능 검사를 실시해야 한다. 4. 망인의 폐기능 검사가 대푯값으로 기재되어 있다는 것은 적합한 3회 이상의 폐기능 검사가 이루어졌고, 이중 가장 좋은 수치를 기록한 것으로 볼 수 있는지 →대푯값으로 기재 되어 있다는 것은 결과를 낼 수 있는 재현성과 적합성을 가진 3개 이상의 검사 결과를 얻었다는 것을 의미하며 이 중 가장 좋은 최대의 결과를 수치로 기록한것으로 볼 수 있다. 재현성과 적합성을 가진 3개 이상의 검사가 이루어지지 않은 경우에는 반드시 검사 결과지에 기록하도록 되어 있다. 5. OOOOOO병원은 산업안전보건연구원에서 시행하는 진폐건강진단기관 진폐정도관리(폐기능검사, 폐기능 판정) 적합기관에 해당하는지? →망인의 검사를 시행한 2007년에는 OOOOO병원에 산업의학센터가 있었으며 진폐 환자 진료를 활발하게 시행하고 있어 진폐건강진단 진폐정도관리 적합기관에 속하고 있었다. [이 법원의 OOOO의료원장에 대한 2021. 6. 24.자 사실조회 결과] 1. 진폐증환자에 대한 폐기능장해의 판정기준은 폐기능검사 시 기관지확장제 투여 전의 FVC,FEV1, FEV1/FVC의 결과값을 근거로 판단하는 것이 맞는지? → 그렇다. 2. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에 대한 폐기능장해의 판정을 위해서는 기관지확장제 투여 후 결과값을 근거로 판단하는 것이 맞는지? → 반드시 그렇지는 않다. 기관지확장제의 효과성 등을 판단하기 위하여 기관지확장제 투여전？후 비교검사는 가능하다. 3. 폐기능검사 결과를 대푯값으로 제시하기 위해서는 반드시 적합한 3회 이상의 폐기능검사가 실시되어야 하는지? → 그렇다. 4. 진폐증환자에 대한 폐기능검사 시 예외적으로 1회의 폐기능검사만 실시하는 경우가 있는지, 있다면 어떠한 경우인지? → 없는 것으로 안다. 5. 폐기능 검사는 적합성과 재현성의 요건을 충족하여야 하기 때문에 특별한 사정이 없는한 3회 이상 실시하는 것이 맞는지? → 그렇다. 6. 망인의 폐기능검사가 대푯값으로 기재되어 있다는 것은 적합한 3회 이상의 폐기능검사가이루어졌고, 이 중 가장 좋은 수치를 기록한 것으로 볼 수 있는지? → 그렇다. 7. OOOO의료원은 망인에 대한 폐기능검사 당시 산업안전보건연구원에서 시행하는진폐건강진단기관 진폐정도관리(폐기능검사, 폐기능판정) 적합기관에 해당하는지, 또는 산업재해보상보험법 제91조의6에서 정한 진폐건강진단기관이 맞는지? → OOOO의료원은 진폐증 확진 판정을 받은 환자에 대하여 입원치료를 담당하였으며, 진폐건강진단기관으로 지정되어 있지는 않았다.』 ○ 제1심판결문 7면의 [인정근거]에 “이 법원의 OOOOOO병원장, OOOO의료원장에 대한 각 사실조회 결과”를 추가하고, 10행의 “OOOO의료원”부터 11행의 “없었고,”까지를 삭제한다. ○ 제1심판결문 8면 11행과 12행 사이에 아래와 같은 내용을 추가한다. 『 ③ 원고는, 폐기능검사에서 적합성은 검사의 신뢰성을 인정하기 위해 반드시 충족하여야 하는 조건인 반면, 재현성은 검사의 신뢰성을 강화하는 보조적인 지표일 뿐이라는 전제에서, 폐기능검사가 1회만 이루어졌더라도 그 적합성이 인정된다면 심폐기능의 정도를 판정하는 자료로 사용할 수 있다는 취지로 주장한다. 그러나 제1심법원의진료기록감정촉탁결과와 제1심 법원 및 이 법원의 각 사실조회 결과는 모두 폐기능검사를 신뢰하기 위해서 최소한 3회 이상 검사가 시행되어 재현성이 인정되어야 한다는취지인바, 폐기능검사의 재현성이 단지 보조적인 지표일 뿐이라는 것은 원고의 독자적인 주장이어서 받아들일 수 없다. 또한, 폐기능 검사지에는 검사결과의 에러 유무를 판단할 수 있는 정보인 ‘FVLECode’가 기재되어 있어야 하는데, 이때 ‘FVL ECode’가 ‘000000’으로 기재되어 있으면검사결과가 유효하다는 뜻이지만, 코드 중간에 ‘1’이 기록된 경우 검사결과에 에러가있다는 의미이다. 그런데 OOOO의료원에서 실시한 폐기능검사의 검사결과지(갑 제4호증의 1, 2)에는 ‘FVL ECode’가 ‘111010(2005. 12. 7.자)’, ‘000010(2006. 2. 21.자)’로 기재되어 있다. 위 각 검사결과는 폐기능검사의 적합성 요건조차 충족하지 못한 것으로 보이므로, 이를 모두 신뢰할 수 없다. OOOOOO병원에서 실시한폐기능검사의 검사결과지(갑 제4호증의 3)에는 검사결과의 유효성을 판단할 수 있는‘FVL ECode’ 자체가 기재되어 있지 않을 뿐만 아니라, 검사결과에 ‘기침에 의하여 유발된 것으로 보이는 극심한 가변성 탓에 기류-용적 곡선(flow volume loop)을 적절히평가하는 것이 불가능하다’고 기록되어 있는바, 위 검사결과도 적합성 요건을 충족하였다고 인정할 수 없어 신뢰할 수 없다. ④ 원고는, 망인에 대한 폐기능검사가 요양 중인 진폐증 환자에 대해서도 장해등급 판정을 거부해서는 안 된다는 취지의 1999년도 대법원 판결이 선고된 이후에 실시되었으므로, 피고로서는 산업재해보상보험법 제91조의8 제4항에 따라 망인에게 장해급여의 대상이 된다는 사실을 통지할 의무가 있었고 그러한 사실을 알고 있었음에도 이를 해태하여 망인이 장해급여를 청구하지 못하였는바, 신의성실의 원칙을 위반하여 장해등급 판정을 소홀히 한 피고가 망인이 사망하여 더 이상 폐기능검사를 할 수 없을뿐만 아니라 마지막 폐기능검사를 시행한 지 14년 이상이 경과한 때에 이르러 폐기능검사를 신뢰할 수 없다는 이유로 장해급여 지급을 거부하는 것은 권리남용으로 허용될수 없다는 취지로도 주장하나, 위 각 폐기능검사가 실시된 때에는 현행 산업재해보상보험법 제91조의8 제4항과 같은 통지 규정이 존재하지 않았을 뿐만 아니라, 위 규정은같은 조 제1항에 따른 진폐판정을 전제하고 있는데 위 규정이 신설되어 시행된 2010. 11. 21. 이후 망인이 사망한 때인 2011. 3. 19. 이전까지 망인이 산업재해보상보험법 제91조의6에 따라 건강진단기관에서 진폐의 진단조차 받은 사실이 없는 이상, 피고에게 원고 주장의 통지 의무가 있었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가없다. 이와 다른 전제에 서 있는 원고의 권리남용 주장은 이유 없다. 』 2. 결 론 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2