유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구합67940,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 4. 1. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1.제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 제11면 21행 '별도 없다.'를'별로 없다.'로 고치고, 제12면 15행 인정근거에 '갑 제3, 6, 7, 9, 10, 14호증, 을 제2호증의 기재'를 추가하며, 제12면 20행부터 제15면 20행까지를 아래와 같이 고치는 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.『가) 망인은 2019. 12. 12. 22:00경 목욕을 하고나서 22:50경 방안에서 의식 없이 쓰러진 채로 발견되었다. 망인은 23:20경 ○○병원에 도착하기 전에 사망하였기에 그 사인을 정확히 알 수 없다. 사인이 분명하지 않음에도 진폐증이나 그 합병증으로 사망하였다고 단정하기 어렵다.나) 망인은 허혈성 심장질환[심장에 혈액을 공급해주는 관상동맥이 좁아지거나 막히게되어 심장근육에 혈액 공급이 부족하여 발생하는 질환으로 협심증, 심근경색증 또는 급사(심장돌연사)로 나타난다], 당뇨병, 뇌졸중, 고혈압, 만성 신장질환, 흡연에 의하여 발생할 수있는 만성폐쇄성폐질환(COPD, 유해한 입자나 가스 흡입, 특히 담배로 인한 비정상적인 염증반응 때문에 다른 사람들보다 폐의 기능이 더 빨리 감소되는 질환이다. 서둘러 걷거나 비탈길을 오를 때 숨이 차는 증상이 심하고, 평상시에는 증상이 덜하다. 대표적인 증상으로는 기침, 가래, 호흡 곤란, 천명음과 흉부 압박감 등이 있다. 폐기능검사를 하여 진단한다)등 사 인이 되거나 사인에 영향을 미칠 수 있는 질환을 다수 앓고 있었다.망인에 대한 건강보험수진내역에 의하면 2010. 5. 18.부터 2018. 6. 11.까지 불안정협심증 33회, 2010. 8. 19.부터 2019. 11. 29.까지 당뇨병 6회, 2014. 4. 30.부터 2014. 5. 1.까지 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸증 2회, 2015. 2. 3. 상세불명의 고혈압성 심장 및 신장병, 2019. 3. 5.부터 2019. 8. 22.까지 죽상경화성심장병 5회 진료 내역이 확인된다. 망인은 사망 당시 84세였다.다) 피고 자문의 1, 2와 순환기내과 감정의는 망인의 사망원인을 심장돌연사로 추정하였다.① 순환기내과 감정의에 의하면 심장돌연사는 갑작스럽게 예상하지 못한 상태에서 의식소실 및 심장활동의 정지로 사망하는 것을 의미하며 대부분 구조적 심질환, 특히 관상동맥(심장근육에 산소와 영양분을 공급하는 혈관으로 좌우 두 갈래로 나뉘어 심장 전체를둘러싸고 있다)질환 에 의하여 발생할 수 있다. 심장돌연사의 70-80%는 관상동맥 질환을 원인으로 한다. 심장돌연사와 같은 심장질환은 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 조기심혈관질환 가족력 등이 위험인자이고 심근경색으로 치료받은 병력 역시 높은 위험인자이다.② 원고는 2004년 불안정협심증 등으로 ○○대학교 의과대학 부속병원에서 좌전하행지[좌관상동맥은 '좌전하행지 개구부'라는 부위에서 '좌전하행지(LAD)'와 '좌회선동맥(LCX)'이라는 두 혈관으로 갈라진다. 좌전하행지 개구부에 콜레스테롤이나 중성지방 등이 침착되면서혈관이 좁아지다가 막히는 만성폐색병변이 발생하면, 왼쪽 아래로 갈라지는 좌전하행지와 좌회선동맥 두 혈관에 혈액 공급이 어려워진다. 이 때문에 좌심실 전체를 포함한 넓은 부위의 심장근육에 허혈증상이 생긴다]에 관동맥 스텐트 시술을 받았고, 2018. 9. 심근경색으로 ○○○대학교 ○○○○병원에서 좌회선동맥에 스텐트 삽입술을 받았으며, 2019. 3. ○○대학교 의과대학 부속병원에서 스텐트 내 재협착이 관찰되어 좌전하행지에 스텐트재시술을 받았다(이하 위 병원을 각각 '○○○○병원', '○○대학교병원'이라 한다).③ 피고 자문의 2는 망인이 과거 2차례의 관상동맥 스텐트 시술을 받은 기왕력이 있어 관상동맥 이상과 관련된 급성 사건이 일어날 가능성이 높다고 하였다.④ 호흡기내과 감정의에 의하면 망인은 허혈성 심장질환의 위험인자로 고혈압, 당뇨, 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 고령 등이 있었다. 망인은 2018. 9. 9. ○○○○병원에, 2019. 3. 5. ○○대학교병원에 입원하였고, 2019. 9. 23. ○○병원 응급실에 내원하였는데, 허혈성 심장질환과 관련이 있다.⑤ 순환기내과 감정의에 의하면 망인은 이미 심근경색의 병력 및 스텐트 삽입 과거력등 관상동맥 질환이 재발할 가능성이 매우 높은 위험군으로 볼 수 있다.라) 망인이 진폐증으로 심근경색이 생겨 사망하였다고 보기 어렵다.① ○○병원의 사망진단서에 의하면 망인의 직접사인이 '심근경색 추정'으로 되어 있으나, 피고 자문의 2는 차트 리뷰상 사망원인으로 심근경색을 진단할 만한 근거가 없다고 보았고, 순환기내과 감정의도 망인의 직접사인을 심장돌연사로 보았다.② 호흡기내과 감정의에 의하면 급성 심근경색의 원인은 동맥경화증에 의한 동맥경화반 파열, 혈전형성, 관상동맥 수축, 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증 등이 있고, 위험인자로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만, 흡연, 연령, 가족력, 스트레스, 운동부족, 약물등이 있다. 급성 심근경색이 사인이라고 하더라도 망인은 진폐증과 무관하게 고혈압,당뇨, 흡연, 고령 등 위험인자를 가지고 있었다.③ 순환기내과 감정의에 의하면 진폐증과 급성 심근경색과의 직접적인 연관성이 밝혀진 바 없고, 진폐증과 심근경색의 연관성에 대한 자료는 별로 없다.마) 망인이 진폐증 자체로 또는 진폐증으로 갑자기 호흡정지가 생겨 사망하였다고인정하기 어렵다.① 호흡기내과 감정의에 의하면 진폐증이 급사의 형태로 나타나지 않고 합병증 없는진폐증은 사망의 단독적·직접적 원인이 되지 않는다.② 호흡기내과 감정의에 의하면 망인이 2013년 최초정밀진단 시에 비해 진폐증(진폐병형, 심폐기능)이 악화되기는 하였지만 증상은 악화되지 않았다. 망인은 mMRC grade4의 호흡곤란 증상이 있었으나, 갑자기 발생한 것이 아닌 지속적인 mMRC grade 4의호흡곤란 증상만으로는 갑자기 호흡정지가 유발되지 않는다. 망인의 폐상태가 갑자기호흡정지를 유발할 정도는 아니다.③ 망인은 2019. 12. 9. 진폐정밀진단에서 '호흡곤란 2단계' 진단을 받았는데, 이는'오르막길이나 계단을 오를 때는 호흡곤란을 느끼지만 평지에서는 건강한 동년배와 비슷하게 걸을 수 있는 상태'를 의미한다. 망인은 그로부터 3일 뒤인 2019. 12. 12. 사망하였다. 이에 대하여 원고는 위 2019. 12. 9.자 호흡곤란 진단이 오진이라고 주장하나,그와 같이 판단할 만한 객관적인 사정이 부족하여 위 주장은 받아들일 수 없다.바) 망인이 진폐증으로 만성폐쇄성폐질환이 생겨 심장질환으로 사망하였다고 보기어렵다.① 호흡기내과 감정의에 의하면 망인의 증상 및 폐기능검사 결과를 보면 망인에게 만성폐쇄성폐질환이 있다. 순환기내과 감정의에 의하면 만성폐쇄성폐질환과 심혈관 합병증의 연관성을 제시하는 자료들이 많이 보고되고 있고, 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화는 심혈관질환 합병증의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 망인의 만성폐쇄성질환이 맞다면 중증 만성폐쇄성폐질환과 망인의 급성 심장사 사이에 상당인과관계가 있을 수 있다.② 호흡기내과 감정의에 의하면 만성폐쇄성폐질환은 흡연, 실내외 대기오염, 사회경제적 상태, 호흡기감염 등 외부인자와 유전자, 연령, 성별, 기도과민반응, 폐성장 등 숙주인자가 상호 작용하여 발생하는데 흡연이 가장 중요한 발병인자이다. 진폐증이 아닌흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환은 불안정성 협심증, 심근경색 등 허혈성 심장질환의 발병원인은 아니나 위험인자로 작용할 수 있다.③ 망인에 대한 2014. 3. 18.자 진폐건강진단 소견에서는 '금연(하루에 2갑/15년, 25년전 금연)'이라고 기재되어 있고, 2019. 12. 9.자 진폐건강진단 소견에서는 '금연(하루에5갑/35년, 20년 전 금연)'이라고 기재되어 있다. 위와 같이 과거 흡연량에 관한 기재에 차이가 있고, 2017. 5. 26.자 진폐건강진단 소견에서는 흡연 여부에 대한 기재가 없기는 하나, 위와 같이 2014. 3. 18.자 및 2019. 12. 9.자 두 차례의 진폐건강진단 소견에서 흡연량에 관하여 기재한 것은 적어도 망인이 과거에 상당한 기간 동안 많은 양의 흡연을 하였다는 사실을 인정한 것으로 볼 수 있다. 망인은 위 각 진단 소견 당시에는 금연 중이었으므로 2017. 5. 26.자 진폐건강진단 시에는 과거의 흡연 이력을 밝히지 않았을 가능성이 있고, 이는 망인에 대한 일부 진료기록에서도 망인이 과거 흡연 이력을밝히지 아니한 점에서도 알 수 있다. 과거의 흡연 이력에 대하여는 ○○대학교병원의 2019. 3. 5.자 입원 노트, 2019. 3. 11.자 퇴원요약지에 언급되어 있고, 이에 의하면 흡연에 관하여 20년전 끊은 과거 흡연자라는 기재가 있어 위 두 차례의 진폐건강진단의기재 내용을 뒷받침한다.2014. 3. 18.자 진폐건강진단 소견에 의하더라도 망인의 흡연력은 하루에 2갑/15년으로 30갑년('갑년'이란 평생 흡연력을 표시하는 단위로, 하루에 피우는 담뱃값 수와 흡연한 기간을 곱하여 계산한다)에 이른다. 망인에게서 발병한 만성폐쇄성폐질환의 주된 발병·악화요인은 흡연으로 보인다.④ 호흡기내과 감정의에 의하면 망인의 사인을 정확히 알 수 없어 진폐증과 진폐증의합병증일수도 있는 만성폐쇄성폐질환 사이의 인과관계를 정확히 설명할 수 없고, 사인이 심장질환이 맞다면 '진폐증보다는' 흡연에 의한 만성폐쇄성폐질환, 당뇨, 고혈압, 고령 등이 심장질환 발생과 관련이 있다. '진폐증에 의한' 만성폐쇄성폐질환이 급성 심근경색 등 심장질환의 위험인자라고 할 수 없고, 만성폐쇄성폐질환이 심장질환의 위험인자로 작용하는 것은 두 질환 모두 흡연이라는 공통된 위험인자를 가지고 있기 때문인것으로 알려져 있다.⑤ 원고는 '망인이 1999년경부터 금연을 하였는데, 만성폐쇄성폐질환이 건강보험 요양급여내역에서 최초로 확인되는 시점은 금연일로부터 11년이 경과한 2010년이다'라는취지로 주장하기도 한다.갑 제14호증(건강보험 요양급여내역), 을 제2호증(건강보험수진내역)으로 제출된 건강보험 요양급여내역 중 만성폐쇄성폐질환 관련 수진내역이 최초로 확인되는 시점은 2010. 3. 2.이나, 위 건강보험 요양급여내역은 '급여기간을 2009. 1. 1.부터 2019. 12. 20.까지로 하는 내역'만을 담고 있을 뿐이어서, 해당 시점 이전의 내역은 전혀 담고 있지 아니하고, 2010년부터 2019년까지 매년마다 수십여 회의 수진내역이 있고 2010년만 해도 68회의 수진 내역이 있음에도 2009. 1. 1.부터 2010. 1. 8.까지는 전혀 수진내역이 없다는 점에서 의문이 들기도 하므로, 2010. 3. 2. 만성폐쇄성폐질환 관련 수진내역이 최초의 만성폐쇄성폐질환 관련 수진내역이라고 단정할 수 없다. 또한, 금연시기, 진단시기에 관한 원고의 주장이 사실이라고 하더라도, 망인은 1999년경부터 금연을 하였으나 이미 과거 장기간에 걸친 많은 양의 흡연으로 인해 2010. 3. 2. 만성폐쇄성폐질환이 발현, 진단되었다고 볼 수 있으므로, 원고의 주장은 이유 없다.사) 망인이 진폐증으로 폐동맥 고혈압, 우심부전, 심장비대가 생겨 급성 심장사로사망하였다고 보기 어렵다.① 순환기내과 감정의에 의하면 폐질환의 악화에 의하여 폐동맥 고혈압의 발생 및 우심실 비대, 우심부전으로 이어질 수 있다. 진폐증에 의하여 폐동맥 고혈압이 발생하고우심실 비대를 동반한 우심부전이 발생할 수 있고, 진폐증과 관련하여 우심부전이 발생하는 것은 잘 알려져 있다. 심부전이 발생하면서 간접적으로 관상동맥 질환에 영향을 미칠 가능성을 배제할 수 없기는 하나 의학적으로 입증되지 않았다. 진폐증과 급성심근경색과의 직접적인 연관성은 밝혀진 바 없다.② 순환기내과 감정의에 의하면 2010. 12. 14., 2018. 9. 12. 및 2019. 3. 10. 망인의흉부 엑스레이촬영결과(Chest PA)만으로 망인의 심장비대 악화를 판단하기 어렵다. 다만 2018. 9. 망인의 심초음파 결과지에서 경도의 심방비대가 관찰된다.그런데 순환기내과 감정의에 의하면 심비대는 고혈압, 판막질환, 부정맥 등 다양한 원인에 의하여 진행될 수 있다. 폐질환에 의한 심비대는 주로 우심비대로 나타나는데, 망인에게 우심비대가 관찰되지 않는다. 망인은 심초음파에서 경도와 중등도 사이의 폐동맥 고혈압이 관찰되나, 우심실 비대, 우심부전이 관찰되지 않았다.호흡기내과 감정의에 의하면 망인의 심장비대는 진폐증보다는 고혈압, 허혈성 심장질환에 의한 것이다.③ 순환기내과 감정의에 의하면 망인의 경우 진폐증에 의하여 급성 심장사를 야기할정도로 인과관계가 있다고 보기 어렵다. 당뇨병, 고혈압, 심근경색으로 인한 스텐트 시술 병력 등을 고려해 볼 때 진폐증이 없더라도 심장합병증이 발생할 수 있는 가능성이높다.④ 피고 자문의 1은 수년간 진폐증 악화 소견이 없고 심장 비대 등 호흡부전에 의한심장합병증 소견이 없어 진폐증과 사망원인 간에 직접적인 관련이 없다고 보았고, 순환기내과 감정의도 이러한 견해에 동의하였다.아) 순환기내과 감정의에 의하면 진폐증, 만성폐쇄성폐질환, 호흡곤란, 저산소증은불안정협심증의 관리에 있어 기관지 수축을 유발할 수 있는 베타차단제 사용을 제한해야 하는 사항 외엔 유의미한 차이를 만들지 않는다.순환기내과 감정의에 의하면 만성적인 호흡곤란, 저산소증이 급성 심장사를 유발할 수있는 부정맥의 발생과관련이 있을 수 있기는 하다. 그러나 망인의 저산소증은 주된원인이 흡연으로 인한 만성폐쇄성폐질환과 불안정협심증 등의 허혈성 심장질환에 의해복합적으로 유발된 것으로 보인다.』2.결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3