유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2018구합73812,1심-대법원,2021두55920,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2018. 5. 9. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.2. 항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는, 제1심판결문 3쪽 6행의 "[인정근거]"에 "을 제5호증"'을 추가하는 것 외에는 제1심판결의 이유 중 '1. 처분의 경위' 항목 부분기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지1) 피고는 원고의 유족급여 및 장의비 지급신청에 대하여 그 지급 여부를 결정함에 있어서 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐야 함에도 그 심의를 거치지 아니하였다. 이 사건 처분은 이와 같은 절차적인 위법으로 취소되어야 한다.2) 망인은 2002. 2. 15. 발생한 재해로 입은 기존 승인상병인 지주막하출혈, 수두증으로 인하여 종래부터 앓고 있던 만성신부전과 고혈압이 자연경과 이상으로 악화되어 투석치료를 받던 중 그 부작용으로 허혈성 대장염이 발병하게 되었고, 그 합병증인 패혈증으로 사망에 이르게 되었으므로, 망인의 기존 승인상병과 사망 사이에는 상당인과관계가 존재한다. 그럼에도 망인의 기존 승인상병과 사망 사이에 상당인과관계가 없음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.다. 인정 사실1) 망인의 기존 기저질환 및 승인상병의 치료경과가) 망인은 1996년경 ○○○○병원에서 고혈압 진단을 받았고, 2002. 2. 15. 근무중 업무상 재해를 입어 지주막하출혈 진단을 받고 ○○○○병원 신경외과에서 개두술 및 뇌동맥류 묶음술(clipping)을 받았으며, 2002. 5.경 수두증으로 뇌실복강 간 단락술(VP shunt)을 받았다.나) 망인은 위 업무상 재해로 인한 상병에 대하여 요양승인을 신청하였는데, 피고는 2002. 5. 13. 망인의 뇌지주막하출혈과 흡인성 폐렴에 대하여 최초 요양승인을 하였으나, 만성신부전에 대하여는 기존 질환이라는 이유로 이를 승인하지 아니하는 결정을 하였다. 망인은 2004. 2. 2. 수두증에 대하여도 추가상병으로 승인을 받아 요양치료를 받았고, 2005. 2. 23. 위 각 승인상병으로 장애등급 7급 4호 판정을 받았다(이하 최초승인상병과 추가상병을 합하여 '기존 승인상병'이라 한다).다) 망인은 위 업무상 재해 이전부터 다낭성 신증으로 인한 만성신부전으로 치료를 받아왔는데, 2004년경에 ○○○대학교 병원에서 혈액 투석을 위한 동정맥루 수술(AVF)1)을 받고 투석 치료를 받아왔다. 망인은 2014. 12.경 수두증 증상이 악화되어 2015. 2.경 ○○○○병원에서 뇌실복강 간 단락술을 받았고, 2015. 3.경에는 재수술을 받았으며, 2016. 1.경 폐렴으로, 2016. 3.경에는 폐렴 의심 증상으로 ○○○○병원에서 입원치료를 받기도 하였다.2) 망인의 사망 경위가) 망인은 2016. 6. 8. ○○○○병원에서 투석 치료 중 복부 통증을 호소하였고, 2016. 6. 10. 투석 치료 중 혈압이 낮아지는 증상이 발생하였다. ○○○○병원은 망인의 위 증상에 대하여 패혈증을 의심하여 2016. 6. 11. 망인을 ○○○○병원으로 전원시켰다.나) 망인은 2016. 6. 12. ○○○○병원에서 복부 검사 등을 통해 허혈성 대장염진단을 받고, 같은 날과 2016. 6. 15. 하트만 대장절제술 등을 받았다.다) 망인은 2016. 6. 14.경부터 격리치료를 받아왔는데, 같은 날 메티실린 내성황색포도상구균(MRSA)에, 2016. 6. 17. 반코마이신 내성 장내구균(VRE)에, 2016. 6.21. 카바페넴 내성 녹농균(CRPA)에 감염되기도 하였다.라) 망인은 2016. 6. 29.경부터 비교적 안정적인 활력징후 상태를 유지하였는데, 2016. 7. 18. 15:00 인공호흡기에 호기말양압(PEEP)의 상실을 원인으로 한 알람이 울렸고, 망인이 가슴이 답답한 증상을 호소하여 흡인 시행 및 약물 증량 투여를 하였으나 의식을 잃고 2016. 7. 19. 04:31 사망하였다.3) 원고의 유족급여 및 장의비 청구원고는 2018. 1. 29. 피고에게 망인의 사망에 따른 유족급여 및 장의비를 청구하였는데(을 제5호증, 이하 '이 사건 신청'이라 한다), 그 신청서에 덧붙인 '재해발생경위서'의 주요 요지는 다음과 같다. II. 재해발생경위망인은 2002. 2. 15. 업무상 재해로 뇌지주막하출혈 및 흡인성 폐렴, 수두증 등의 증상으로 요양승인을 받아 2005. 3.까지 요양치료를 받았고, 그 후 장해 7급 4호 판정을 받아 사망 직전까지 와병생활을 하였다.망인은 와병생활에 따른 운동부족, 스트레스 등으로 흡인성 폐렴 및 뇌출혈 증상에 따른 연하장애 증상으로 계속 치료를 받게 되었고, 그에 따라 기존 질환인 고혈압이 더욱 악화되었으며, 그에 따라 혈액 투석치료를 지속적으로 하였다. 또한 인지기능 장애 등으로 연하곤란 증세도 겪어왔다. 망인은 장기간 와병생활로 인하여 업무상 장해로 승인받은 흡인성 폐렴으로 인하여 망인이 사망하기 6개월 전부터 가래 및 통증 증상으로 치료를 받던 중 2016. 7. 19.패혈증으로 사망하였다. 망인의 사망진단서상 직접사인은 패혈증이다.III. 관련 법령 및 판례2. 뇌지주막하출혈에 따른 와병생활이 망인에게 미친 영향가. 망인은 장해판정 이후에도 지속되는 와병생활을 하였고, 와병생활 장기화에 따라 운동부족 및 스트레스를 겪어왔다. 장기간의 와병생활로 인하여 기존의 고혈압이 악화되었다. 지속적으로 고혈압을 관리했음에도 신장까지 영향을 주어 만성신부전에 대한 치료도 계속 진행하였다.나. 망인은 만성신부전증으로 인하여 식욕부진, 구토 등의 증상도 악화되고 혈액 투석 등의 치료를 받지 않으면 정사적인 생활을 할 수 없는 상태가 되어 사망하기 전까지 지속적으로주 3회씩 혈액투석을 계속하였다. 이에 따라 건강이 계속 쇠약해지고 면역체계가 약해질 수밖에 없었다.3. 패혈증에 의해 사망한 망인(승인된 흡인성 폐렴의 악화)가. 망인의 경우 뇌지주막하출혈의 후유증인 연하장애에 의하여 흡인성 폐렴을 장해상병으로 승인받았다. 망인은 와병생활기간 동안 음식물을 섭취하는 과정에서 잘 씹지 못하고 삼키는일이 많아 소화불량에 시달리기도 하였다.나. 망인의 경우 흡인성 폐렴을 상병명으로 업무상 재해로 승인받아 장기간 요양치료 등을 지속하였고, 장애등급 판정 이후에도 치료가 계속되었다. 폐렴, 신우신염, 뇌막염, 봉화직염, 감염성 심내막염, 복막염, 욕창, 담낭염 등이 패혈증의 원인이 될 수 있다. 4) 망인의 사망에 대한 의학적 소견망인의 사망원인, 허혈성대장염의 발병원인, 기존 승인상병과의 인과관계 등에대한 원고의 주치의, 피고의 자문의 및 제1심법원의 ○○○병원장, ○○○○병원장, ○○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과와 ○○○병원장에 대한 사실조회 회신결과에 따른 의학적 소견의 주요 내용은 다음과 같다.0146_서울고등법원_2021누39074_6_0.jpg0146_서울고등법원_2021누39074_7_0.jpg0146_서울고등법원_2021누39074_8_0.jpg0146_서울고등법원_2021누39074_9_0.jpg[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 2 내지 5호증, 을 제1, 4, 5호증의 각기재, 제1심법원의 ○○○병원장, ○○○○병원장, ○○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, ○○○병원장에 대한 사실조회 회신결과 및 변론 전체의 취지라. 이 사건 처분의 절차적 위법 주장에 대한 판단1) 이 사건의 절차적 위법에 관한 쟁점구 산업재해보상보험법(2019. 1. 15. 법률 제16273호로 일부 개정되기 전의 것,이하 '구 산재보험법'이라 한다) 제37조 제1항 제2호는 '업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병'(나목),' 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병'(다목) 등을 '업무상 질병'으로규정하고, 제38조는 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위해 피고 소속 기관에 업무상질병판정위원회(이하 '판정위원회'라 한다)를 두고(제1항), 판정위원회 심의에서 제외되는 질병과 심의절차는 고용노동부령으로 정하도록 규정하고 있다(제2항). 이와 같은위임에 따라 구 산재보험법 시행규칙(2021. 2. 1. 고용노동부령 제309호로 일부 개정되기 전의 것) 제7조는 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병으로 '업무와 그 질병 사이에 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는 경우로서 공단이 정하는 질병' 등을규정하고, 업무상질병판정위원회 운영규정 제5조는 위 시행규칙 제7조 제4호에서 정한공단이 정하는 질병으로 '산재보험법 제49조에 따른 추가상병 요양급여를 신청한 질병'(제1호), '소음성 난청'(제2호),' 석면폐증'(제3호) 등을 규정하고 있고, 위 운영규정 제4조 제1항은 산재보험법 제36조 제1항에 따른 보험급여의 신청 또는 청구를 받은경우로서 그 신청 또는 청구가 업무상 질병의 인정 여부에 관한 것이면 7일 이내에 그소속기관 관할 판정위원회에 심의를 의뢰하도록 규정하고 있다.위 관련 법령에 비추어 보면, 업무상 질병으로 인한 산재보험법에 따른 보험급여를 청구하는 경우에 원칙적으로는 업무상 질병의 인정 여부에 관하여 판정위원회의 심의를 거치도록 하되, 다만 예외적으로 위임법령에서 규정한 질병에 대하여 판정위원회 심의에서 제외하도록 한 것으로 보이고, 위임법령에서는 '추가상병 요양급여를 신청한 질병'2)을 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병으로 명확하게 규정하고 있을 뿐(업무상질병판정위원회 운영규정 제5조 제1호), 최초 승인상병, 추가상병으로 요양치료 중발생한 다른 질병이나 추가상병에 해당하는 질병으로 사망에 이르러 보험급여 중 유족급여, 장의비 등을 청구하는 경우에는 판정위원회의 심의에서 제외하는 것으로 명시적으로 규정하고 있지는 않다.그런데 망인은 앞서 인정한 것과 같이 기존 승인상병인 뇌지주막하출혈, 흡인성폐렴, 수두증 등으로 요양치료를 받아오던 중 허혈성 대장염으로 인한 패혈증이 직접사인이 되어 사망에 이르게 되었고, 이러한 경위로 망인의 사망에 따른 유족급여 등이청구되는 경우에 망인의 직접사인인 패혈증에 관하여 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위한 판정위원회의 심의절차를 반드시 거쳐야 하는지 여부가 쟁점이 되므로, 이에대하여 살펴본다.2) 구체적 판단앞서 본 이 사건 신청서의 내용과 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 이 사건 신청은 망인이 기존 승인상병으로 장기간 요양치료를 받던 중 허혈성 대장염으로 인한 패혈증으로 사망하게 되자, 기존 승인상병과 사망 사이에 상당인과관계가 인정됨을 전제로 유족급여 및 장의비 지급을 청구하는 것으로 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 신청은 업무상 질병의 인정 여부가 문제되는 것이라고 할 수 없어 판정위원회의 심의를 반드시 거쳐야 하는 것은 아니므로, 이를 전제로 한 원고의 절차적 위법 주장은 받아들이지 아니한다.가) 종래의 산재보험법에서 업무상 재해의 개념을 지나치게 포괄적으로 정하고있어 포괄 위임의 논란이 제기되고, 업무상 질병 판정의 객관성과 공정성 문제 제기등을 해결하기 위하여 2007. 12. 14. 산재보험법의 개정을 통해 업무상 재해의 인정기준을 '업무상 사고'와 '업무상 질병'으로 구분하여 명확히 규정하고, 업무상 질병의 판정에 대한 객관성과 공정성을 확보하기 위한 피고 소속 기관으로 판정위원회를 두고 업무상 질병의 인정 여부를 심의하도록 하였다. 위 관련 법령의 문언, 입법 취지 등에비추어 보더라도 판정위원회는 구 산재보험법 제37조 제1항 제2호의 '업무상 질병 인정 여부'를 심의하기 위하여 만들어진 심의기구임이 명백하다.나) 업무상 질병판정위원회 운영규정 제4조 제1항에 따르면, 피고의 소속기관장은 산재보험법에 따른 보험급여 신청 또는 청구를 받은 경우에 그 신청 또는 청구가 업무상 질병의 인정 여부에 관한 것인지 확인하여 업무상 질병의 인정 여부에 관한 사항이면 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하여야 하는데, 피고의 소속기관장으로서는그 신청 또는 청구가 업무상 질병의 인정 여부에 관한 것인지 여부는 특별한 사정이 없는 한 그 신청서 또는 청구서와 덧붙인 자료 등을 기초로 판단하여야 한다.그런데 이 사건 신청서에 기재된 재해발생경위, 관련 법령 및 판례 부분에서 유족급여에 관한 구 산재보험법 제62조의 규정과 장기간 와병과 합병증으로 인한 영향등을 설명하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 신청은 망인이 업무상 재해를 입어 기존 승인상병인 뇌지주막하출혈, 흡인성 폐렴, 수두증으로 인한 장기간의 와병생활 등으로 면역체계가 약화된 상태에서 직접사인이 된 패혈증이 발병하여 사망하게 되었고, 기존 승인상병과 망인의 사망 사이에 의학적 인과관계 내지 상당인과관계가 있으므로 유족급여 등을 청구하는 취지라고 할 것이고, 망인의 직접사인이 된 패혈증 자체가 구 산재보험법 제37조 제1항 제2호에서 정한 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병이나 업무와 관련하여 발생한 질병, 즉 업무상 질병에 해당한다거나 업무상 재해에 따른 추가상병에 해당함을 전제로 유족급여 등을 청구하는 취지로는 보이지 않는다. 이러한 사정에 비추어 보면, 피고의 소속기관장이 이 사건 신청에 대하여 판정위원회에 심의를 의뢰하지 않은 것에 절차적인 잘못이 있다고 할 수 없다.다) 판정위원회의 도입 취지, 성격과 역할 등에 비추어 보더라도, 이 사건 신청과 같이 망인의 직접사인이 된 패혈증 자체가 업무상 질병에 해당하는지 여부가 아니라 기존 승인상병과 망인의 사망 사이에 의학적인 인과관계 내지 상당인과관계가 있는지여부가 문제되는 경우까지 판정위원회의 심의를 거치도록 하는 취지는 아니라고 할 것이다(실제로 망인은 만성신부전으로 인한 투석 치료 중 허혈성 대장염의 발병으로 하트만 대장절제술 등을 받고 치료를 받다가 패혈증으로 사망하였고, 망인의 패혈증이 업무상 재해로 인한 새로 발견된 질병이거나 기존 승인상병으로 발병된 것이 아니다).라) 설령 이 사건 신청에 망인의 직접사인이 된 패혈증 자체가 기존 승인상병인흡인성 폐렴의 악화로 생긴 것이라는 주장이 포함된 것으로 선해하더라도, 앞서 본 이사건 신청서의 내용 등에 비추어 보면, 이 사건 신청은 망인의 기존 승인상병인 흡인성 폐렴의 합병증으로 패혈증이 발생하여 사망하게 되어 기존 승인상병과 사망 사이에 상당인과관계가 있다는 취지로 보일 뿐, 망인의 직접사인인 패혈증 자체를 산재보험법에서 정한 업무상 질병이나 추가상병에 해당하는지 여부를 판정하여 이에 해당함을 전제로 유족급여 등을 지급해달라고 청구하는 것으로는 보기는 어렵다.마. 망인의 기존 승인상병과 사망 사이의 상당인과관계 주장에 대한 판단1) 관련 법리구 산재보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 사망으로 인정하려면 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 하지만 질병의 주된발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도, 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함된다. 업무와 질병 또는사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2018. 5. 15. 선고 2018두32125 판결, 대법원 2001. 7. 27. 선고 2000두4538 판결 등 참조).또한 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 족할 것이지만, 이 정도에 이르지 못한 채 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 참조).2) 구체적 판단위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 망인의 기존 승인상병인 지주막하출혈, 흡인성 폐렴, 수두증과 허혈성 대장염으로 인한 패혈증으로 사망한 것과 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수 없고, 그밖에 원고가 제출한 증거들만으로는 위와 같은 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하며, 망인의 기존 승인상병으로 인하여 기존 질환인 만성신부전 증상이 자연경과이상으로 악화되어 사망에 이르게 된 것으로 보기도 어렵다. 따라서 원고의 위 주장도받아들이지 아니한다.가) 망인은 고혈압, 만성신부전 등의 기존 질환이 있는 상태에서 업무상 재해로 기존 승인상병인 지주막하출혈, 흡인성 폐렴, 수두증 등으로 요양치료를 받게 되었고,말기 신부전으로 인해 혈액 투석을 주기적으로 받던 중 허혈성 대장염으로 대장절제술을 받았으나, 다발성 장기부전과 복잡성 복강내 감염 등이 지속되어 패혈증으로 사망하기에 이르렀다. 망인의 주치의, 피고의 자문의의 각 소견과 제1심의 각 진료기록 감정의의 감정촉탁결과에 의하더라도, 망인은 허혈성 대장염으로 인한 패혈증이 직접사인이 되어 사망한 것이고, 망인의 기존 승인상병인흡인성 폐렴이나 지주막하출혈, 수두증 등이 원인이 되어 패혈증이 발병하였거나 기존 승인상병인 흡인성 폐렴이 발병하거나 악화되어 사망에 이른 것은 아니다.나) 망인은 기존 승인상병과 별개의 기존 질환인 다낭성 신증으로 인한 만성신부전 치료를 받아오다가 2004년경 이후부터 지속적으로 혈액 투석 치료를 받아왔는데,망인과 같이 만성신부전으로 지속적인 투석 치료를 받는 경우에 투석 중 혈관의 수축에 따른 혈압 저하 등으로 허혈성 대장염(비폐쇄적 장허혈)이 발병할 위험성이 높고,투석 중인 만성신부전 환자에게 허혈성 대장염이 훨씬 흔하게 발생된다.다) 망인의 주치의, 피고의 자문의의 각 소견과 제1심의 각 진료기록 감정의의 감정촉탁결과에 따르면, 허혈성 대장염은 위장관에 혈액을 공급하는 혈관이 좁아져서 발생하는 것으로, 허혈성 대장염이 발생하면 이로 인해 복잡성 복강내 감염이 발생하고,위장관 괴사로 인해 위장관 내 세균들이 혈관으로 침범하여 패혈증이 발생할 수 있으며, 허혈성 대장염이 발생한 후 사망하는 원인은 대부분 패혈증이다. 이러한 사정에 비추어 보면, 망인의 패혈증의 원인이 된 허혈성 대장염 발생에 영향을 준 것은 뇌출혈,수두증 등의 뇌신경계 질환보다는 만성신부전에 의한 지속적인 혈액 투석으로 봄이 타당하다.라) 한편 망인은 2002. 2. 15. 발생한 업무상 재해 이전부터 고혈압, 만성신부전등의 기존 질환으로 치료를 받아왔는데, 위 업무상 재해로 인한 기존 승인상병인 흡인성 폐렴과 지주막하출혈, 수두증 등 뇌신경계 질환으로 장기간 요양치료를 받아왔으므로, 기존 승인상병이 기존 질환인 만성신부전 증상의 악화에도 영향을 미쳤을 것으로보이고, 제1심의 진료기록 감정의(○○○병원 ○○○)의 일부 감정촉탁결과도 이에 들어맞는다.그러나 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 기존 승인상병이 기존 질환인 만성신부전 증상의 악화에 영향을 미쳤다는 사정만으로 망인의 기존 승인상병과 사망 사이에 의학적 인과관계 내지 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하다.(1) 망인은 2002. 2. 15.경 업무상 재해를 입기 전부터 다낭성 신증으로 인한신부전으로 치료 중이었고, 정기적인 투석까지 받아왔으며, 위 업무상 재해에 대하여 뇌지주막하출혈, 흡인성 폐렴 외에도 '만성신부전'에 대하여도 요양승인 신청을 하였으나, 기존 질환을 이유로 요양급여 불승인처분을 받았다. 망인은 위 업무상 재해 이전부터 사망에 이른 2016. 7. 19.까지 적어도 14년 이상 장기간에 걸쳐 만성신부전으로 치료를 받아왔고, 투석 치료를 위한 동정맥루 수술(AVF)를 한 때로부터 사망에 이를 때까지 12년 이상 지속적으로 혈액 투석 치료를 받아왔다.(2) 허혈성 대장염의 발병 원인, 망인의 진료내역과 진료경과 등에 비추어 보면, 망인의 기존 승인상병이 허혈성 대장염의 발병에 직접적인 영향을 미친 것으로 보기 어렵고, 기존 승인상병으로 인하여 허혈성 대장염이나 이로 인한 패혈증이 발병된것이라고 할 수도 없다.(3) 망인이 기존 승인상병으로 장기간에 걸쳐 요양치료를 받아왔으므로, 이로 인하여 망인의 전반적인 면역력이 저하되거나 면역체계가 약화되었을 가능성이 있기는하나, 위와 같은 사정만으로 망인의 간접사인인 허혈성 대장염이나 직접사인인 패혈증의 발병에 직접적으로 영향을 미쳤다고 볼 만한 근거는 찾을 수 없다. 또한 망인의 기존 승인상병으로 인한 장기간의 요양치료로 인하여 만성신부전으로 인한 허혈성 대장염이 발병한 이후에 합병증의 발생이나 그 회복에 영향을 미쳤다고 하더라도, 앞서 본망인의 기존 질환인 만성신부전 등의 치료기간과 투석기간, 허혈성 대장염의 발병원인과 진행경과에다가 망인이 사망 당시 만 71세의 적지 않은 나이였고, 1996년부터 만성신부전의 한 원인인 고혈압 증상으로 치료를 받아온 점 등을 고려하면, 위와 같은 사정만으로 망인이 기존 승인상병으로 인한 건강상태 등으로 허혈성 대장염 발병 이후회복하지 못하고 사망에 이르렀다고 단정하기 어렵다.(4) 한편 제1심의 진료기록 감정의(○○○병원 ○○○)의 일부감정촉탁결과에 따르면, 제1심의 진료기록 감정의 ○○○은 망인의 기존 승인상병인뇌지주막하출혈, 수두증이 망인의 만성신부전증을 말기 만성신부전증으로 악화시켜 사망에 관여하였다는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있다.그러나 위 진료기록 감정의(○○○병원 ○○○)의 소견은 망인의 기존 승인상병 이후 투석을 한 점, 투석 환자에게 허혈성 대장염이 잘 발병하는 점 등을 근거로 망인의 기존 승인상병이 기존 질환인 만성신부전증에 영향을 미쳤다는 것으로, 망인의 기존 승인상병과 사망 사이의 상관관계 내지 인과관계에 대하여 일반적이고 추상적인 가능성을 밝힌 것에 불과하고, 기존 승인상병으로 인한 만성신부전증의 악화가 망인의 허혈성 대장염의 발병이나 패혈증의 진행 등에 어떠한 영향을 미쳤는지 여부에 대한 구체적인 근거나 상관관계를 제시하지는 못하고 있다.오히려 앞서 인정한 것과 같이 망인의 주치의, 피고의 자문의 및 위 진료기록 감정의(○○○병원 ○○○)를 제외한 나머지 제1심의 각 진료기록 감정의는 망인의 기존 승인상병이 망인의 허혈성 대장염이나 이로 인한 패혈증의발병에 영향을 미쳤다거나 의학적 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 소견을 밝히고 있으므로, 위 감정의(○○○병원 ○○○)의 일부 감정촉탁결과만으로 망인의 기존 승인상병이 허혈성 대장염으로 인한 패혈증으로 사망한 것에 상당인과관계를 인정할 수 있을 정도로 기여하였다고 인정하기에 부족하다.(5) 또한 망인이 기존 승인상병으로 장기간 요양치료를 받게 되어 기존 질환인 만성신부전증의 진행경과나 악화에도 영향을 미쳤다고 하더라도, 망인의 만성신부전으로 인한 치료기간과 투석기간이 장기간에 이르고, 특히 망인의 허혈성 대장염은 만성신부전으로 인한 투석 치료를 받기 시작한 때로부터 적어도 12년 이상 경과한 시점에발병하였고, 만성신부전의 자연경과나 허혈성 대장염 발병율 증가와의 상관관계 등을확인할 만한 자료도 없어서 망인의 기존 질환인 만성신부전이 자연경과에 따라 진행할경우 망인이 사망한 2016. 7.경까지 허혈성 대장염의 발병 가능성이 매우 낮다거나 이를 배제할 수 있다고 예측하기는 어렵다. 이러한 사정들에 비추어 보면, 망인의 기존승인상병으로 인한 만성신부전의 진행이 자연경과 이상으로 현저하게 악화되어 허혈성대장염이 발병하고, 패혈증으로 진행되었다고 단정할 수 없다.마) 앞서 든 사정들에다가 망인의 의무기록지(갑 제2호증의 1, 2) 및 진료기록사본(갑 제3호증)에 나타난 망인의 진료내역과 건강상태, 기존 승인상병, 기존 질환의 진행경과 등에 비추어 보면, 그 밖에 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 기존 승인상병으로 인하여 기존 질환인 만성신부전증이 자연경과 이상으로 현저하게 악화되었다거나 허혈성 대장염의 발병이 촉진되었다고 인정하기에 부족하다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2