요양·보험급여결정처분취소의소

【연관판결】서울행정법원,2020구단66919,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020 5. 25. 원고에 대하여 한 요양？보험급여결정처분을 취소한다.【이유】1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 제1심판결문 해당 부분을고치거나 추가하고, 제2항에서 원고가 당심에서 강조하는 주장에 관한 판단을 추가하는 것 외에는 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. [고치거나 추가하는 부분] ○ 5면 10행의 “갑 2, 4, 5호증, 을 제1 내지 5”을 “갑 제2, 4, 5호증, 을 제1 내지 5호증”으로 고친다. 2. 추가 판단 부분 가. 원고의 주장 원고의 2018. 4. 9.자 종전 신청은 ‘경추통 등 목이 아픈 것에 대하여 산재를 인정하여 달라’는 취지이고, 종전 판결은 ‘원고가 호소하는 경추통의 증상을 뒷받침하는 객관적인 상병인 경추후만증이 확인되고, 원고의 업무와 경추후만증 사이에 상당인과관계가 있다’는 취지이다. 그럼에도 피고는 원고가 청구한 요양비에 관하여 경추후만증에대한 요양으로 적정한지 여부 및 적정기간에 관하여 심사하지 아니한 채 단순히 경추통에 대한 요양의 적정여부 및 적정기간만을 심사하여 재해발생일로부터 6개월까지만요양기간으로 승인하였는바, 이 사건 처분은 종전 판결의 기속력에 반하여 위법하다. 나. 판단 앞서 인정한 사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 볼 때, 피고가 원고의 2020. 5. 6.자 요양비 지급 청구를 심사함에 있어 경추후만증에 관한 심사를하지 아니한 채 경추통에 대한 요양의 적정여부 및 적정기간만을 심사하여 이 사건 처분을 한 것으로 보이기는 하나, 그럼에도 이 사건 처분이 종전 판결의 기속력에 반한위법한 처분이라고 보기는 어렵다. 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제40조는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양급여를 지급하되, 요양급여는 원칙적으로 법에 정한 산재보험 의료기관에서 요양을 하게하고, 부득이한 경우 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 제41조는 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업자, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령이 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 피고에게 이를 신청하여야 한다고 규정하고 있다. 위와 같은 규정의 내용을 종합하면 근로자는 피고에게 산재보험법상의 요양급여(요양비 포함)를 청구함에 있어 본인이 요양급여를 받고자 하는 업무상 재해가어떠한 부상 또는 질병인지 명시하여 그 의학적 소견을 밝혀야 하는바, 원칙적으로 피고는 그에 따라 특정된 부상 또는 질병에 대하여만 그것이 업무상 재해에 해당하는지여부를 심사할 의무가 있다고 봄이 상당하다. 2 원고가 2018. 4. 9. 종전 신청 당시 피고에게 제출한 ‘요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서’(을 제1호증)에는 재해원인란에 “미싱으로 인한 고개 숙임 때문에 목 주위 분에 근긴장이상증이 발생되어 오랫동안 약물치료를 받고 있는 상황”이라고 기재되어 있고, 상병코드 및 신청상병명란에 “M5422, 경추통, 경추부”라고 기재되어있는바, 비록 원고가 재해원인으로 ‘고개 숙임으로 인하여 생긴 목 주위 근긴장이상증’을 들고 있기는 하나, 신청상병이 “경추통, 경추부”임을 분명히 하고 있다. 그리고 원고가 2020. 5. 6. 요양비 지급 청구 당시 제출한 ‘요양비 청구서’에는 신청상병명이 기재되어 있지 않고, 원고가 지출한 ‘진료비 납입 확인서’만이 첨부되어 있을 뿐이다. 그렇다면 원고는 요양급여를 받고자 하는 업무상 재해를 “경추통, 경추부”로 특정하였다고봄이 타당하고, 피고에게 원고가 특정한 위 상병 이외에 ‘경추후만증’에 관하여까지 심사하여야 한다고 볼 수는 없다. 3)종전 판결의 이유를 위에서 살펴본 종전 신청의 경위와 신청 내용, 종전 처분의 주된 사유 등에 비추어 살펴보면, 종전 판결의 취지는 ‘원고에게 경추통이 존재하고, 경추통을 유발하는 객관적 상병으로 경추후만증이 확인되는데 이는 원고의 업무와관련성이 높으므로, 결국 원고가 요양승인 신청한 상병인 경추통과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다’는 것이라 보이고, 이와 달리 원고의 신청상병이 경추후만증이라는 취지라고 볼 수는 없다. 4)피고는 종전 처분을 취소하고 ‘경추통’에 대한 요양을 승인하는 재처분을 하였고, 이어서 승인된 경추통에 대한 적정 요양기간을 심사하여 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위에서 살펴본 종전 판결의 취지에 부합한다. 따라서 원고가 별도로 ‘경추후만증’에 대한 요양 내지 추가상병 승인 신청 절차를 통하여 경추통이라는 증상에 대하여 받아 온 요양이 경추후만증에 대한 요양으로서 적정한지 여부 등에 관하여 판단을받음은 별론으로 하더라도, 이 사건 처분이 종전 판결의 기속력에 반한다고 할 수는없다. 3.결론 그렇다면 원고의 항소는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 이와 결론을 같이하는 제1심판결은 정당하다. 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2