요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구단69574,1심-대법원,2021두59373,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 10. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 양측 견관절 회전근개 건염 및 양측 견관절 충돌증후군에 관한 부분을 취소한다(원고는 제1심에서 위 요양불승인처분 중 요추 제4-5번간 척추간 협착증에 관한 부분의 취소도 구하였으나 당심에 이르러 청구취지를 감축하였다).【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1986. 8. 13.부터 2014. 5. 15.까지 ○○○○○○ ○○광업소 등에서 근무하면서 진동공구 및 중량물의 공구를 사용하는 등의 작업을 하였고, 2019. 6. 12. ○○○병원에서 ‘양측 견관절 회전근개 건염 및 양측 견관절 충돌증후군’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았는바, 2019. 7. 1. 원고의 위 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2019. 10. 10. 원고에 대하여 ‘관련 의무기록 및 영상 의학자료 검토 결과 이 사건 상병이 확인되고, 원고가 약 26년간 광업소에서 채탄 보조, 보갱 보조 등의업무를 하여 장기간 반복적으로 신체 부담 작업을 수행하였으나, 2014. 5. 15. 퇴직 후어깨 부담 작업을 수행한 사실이 없는 점과 퇴직일로부터 약 5년이 경과한 후 이 사건상병이 진단된 점, 어깨 부담 작업에서 벗어나 충분히 휴식한 점 등을 감안하면 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2020. 6. 1. 이 사건 처분과 같은 이유로 원고의 재심사청구를 기각한다는 결정을 받았다. [인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 1986. 8. 13.부터 2014. 5. 15.까지 광업소에서 착암기 등의 중량물을 취급하면서 상지(上肢)가 굴곡된 상태에서 순간적으로 큰 힘을 주며 신전하여 들어올리는 자세, 장시간 상지를 굴곡시킨 후 작업하는 자세, 상지가 반복적으로 굴전 및 신전되는 자세를 취하거나 궤도 차량 및 적재기 탑승, 진동공구 사용으로 인한 전신 또는 국소진동에 노출되는 등으로 상지 등 근골격계 부담업무에 종사한 점, 원고는 ○○○○○○ ○○광업소에서 재직할 당시 이미 어깨 부위에 대한 증상이 발현되어 진료를 받았음에도 계속 어깨에 부담이 되는 작업을 수행한 점, 그럼에도 원고가 보다 심각한 다리 부위 상병에 대한 진료를 받아 그보다 정도가 덜한 어깨 부위 상병에 대한 진료내역이 드러나지 않았을 뿐인 점, 제1심법원의 정형외과 진료기록 감정의 또한 원고의 어깨 질환에 대한 업무 기여도를 20%로 인정하고 있는 점, 이 사건 상병에 관한 기타업무 외적인 요소는 보이지 않는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 업무로 인하여 발생하였거나 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되었다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것임에도, 이와 다른전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 인정사실 가) 원고의 직업력 등 (1) 원고는 1986. 8. 13.부터 1989. 9. 1.까지는 ○○○○○○ ○○광업소에서 채탄보조부로 근무하였고, 1990. 3. 29.부터 1991. 2. 13.까지는 ○○○○ ○○○○ ○○광업소에서 근무하였으며, 1992. 2. 28.부터 2014. 5. 15.까지는 ○○○○○○ ○○광업소에서 채탄보조부 또는 보갱보조부로 근무하였다. (2) 원고는 채탄보조부로 근무하면서, ① 굴진작업(터널을 시공하는 작업), ②채탄작업(탄을 캐기 위하여 지주시공 후 케빙작업 시행), ③ 케빙작업[안전조치 및 체인컨베어 철수 작업, 화약 장약 및 탄막이 시공작업(필요시 천공 작업), 붕락된 탄의 인출작업(곡갱이 삽 사용)], ④ 보수작업[안전조치 및 쏠장 시공으로 공간 확보 작업,구(변형된) 지주 철수 작업, 확보한 공간에 지주 시공 작업] 등을 수행하였고, 그 과정에서 착암기, 콜픽, 오함마, 곡괭이, 삽, 아이빔, 나무동발 등을 사용하여, 자재(철재 아이빔, 나무동발, 판자, 각목 및 장비) 운반, 굴착 업무, 화약 발파 후 폐석 및 탄 처리,지주 설치 등 업무를 수행하였다. (3) 이후 원고는 2014. 8. 1.부터 2015. 2. 28.까지 ○○○○ 주식회사에서 사무직(관리자)으로 근무하였고, 2018. 10. 3.부터 2018. 10. 29.까지 ○○청소용역에서 화물차 운전 업무를 하였다. 나) 원고의 진단 병력 등 (1) 원고는 2009. 11. 26., 2009. 12. 1., 2010. 11. 4., 2011. 3. 23., 2011. 3. 24., 2011. 6. 13. 및 2011. 6. 14. 각 ‘어깨의 석회성 힘줄염’으로 진료를 받았고, 2011. 8. 4. 및 2011. 8. 23. 각 ‘상세불명의 관절증, 아래팔’로 진료를 받았으며, 2013. 9. 24.‘기타어깨병변’으로 진료를 받았고, 2015. 9. 16., 같은 달 18일, 21일, 23일, 25일, 30일, 2015. 12. 29., 같은 달 30일, 31일 각 ‘근육긴장, 어깨 부분’으로 진료를 받았다. (2) 이후 원고는 ○○병원에서, 2019. 1. 11. ‘회전근개증후군’으로 진료를 받고, 2019. 1. 15. ‘어깨의 유착성 관절낭염’으로 입원치료를 받았으며, 2019. 1. 17. ○○○ 병원에서 ‘어깨의 유착성 관절낭염’으로 진료를 받았다. (3) 한편 원고는 2011. 9. 19. ○○○○○○ ○○광업소에서 재해사고로 ‘우측상세불명의 비골 부분의 골절(폐쇄성), 우측 발목 및 발 부위의 인대의 파열’의 상해를 입어 2012. 6. 13.까지 산재보험 요양급여를 받았고, 2012. 9. 25. 위 ○○광업소에서 재해사고로 ‘우측 슬관절 내외측 반월상 연골판 부분파열, 우측 슬관절 활액막염, 우측슬부 내측 측부 인대파열’의 상해를 입어 2012. 12. 31.까지 산재보험 요양급여를 받았다. 다) 원고에 대한 의학적 소견 등 (1) 원고 주치의 등의 소견 등 (가) ○○○병원 정형외과 의사는 2019. 6. 12. 원고의 어깨 부위에 대한 MRI를 시행한 다음, 이 사건 상병에 관한 진단 하에 ‘우측 견관절 관절내시경하 회전근개 변연절제술 및 견봉성형술을 시행할 예정이다’는 소견을 제출하였다. (나) ○○병원 정형외과 의사는 2021. 1. 18. 원고에 대하여 ‘○○○병원 MRI상 양측 어깨의 회전근 부분파열 소견이 보이며 충돌증후군이 있고 어깨 주위 염이 있는바 부분파열은 노화에 따른 자연적 발생도 가능하나 과도한 작업에 의해 발생할 가능성이 다분히 있다’는 내용의 소견서를 작성, 교부하였다. (다) ○○○○병원 의사는 2021. 2. 26. 원고에 대하여 ‘회전근개증후군, 양측 등의 병명 하에 보존적 치료를 타병원에서 장기간 시행하였으나 증상 호전 없어 시술적 치료 및 수술적 치료를 고려하여야 한다’는 내용의 진단서를 작성, 교부하였다. (2) 제1심법원의 단 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 ○ 원고에게 양측 견관절 회전근개 건염, 양측 견관절 충돌증후군의 상병이 확인됨. ○ 원고의 업무는 육체노동이 심한 것으로 사료됨. 이러한 노동은 퇴행성 질병의 빠른 악화를 유발할 수 있음. ○ 이 사건 상병은 퇴행성 변화가 동반된 것으로 생각됨. 하지만 이는 원고의 연령에 비추어 노동의 정도와 상관없이 발생할 수 있는 정도로 보임. ○ 퇴행성 변화가 일어나 이 사건 상병이 발생할 수 있으며, 이는 과도한 노동을 통해 악화될 가능성이 있으나 현재의 상태가 업무상 인과관계가 확실하다고 말할 수는 없음. ○ 현재 감정인이 볼 때 이 사건 상병과 업무와의 확실한 인과관계를 설명할 수 없음. 이는 나이의 증가에 따른 변화일 수도 있고, 장기간 강도 높은 노동에 의한 변화의 가능성도 존재함. 다만, 노동을 지속하지 않은 경우에 있어서도 원고의 상병 및 상태를 나타낼 수 있음. ○ 이 사건 상병은 나이가 들면서 발생하고 악화되는 퇴행성 변화와 관련성이 높은바, 5년이 지난 시점에서는 작업 중단 이후 나이 증가에 따른 질환의 악화인지 작업 관련된 변화인지 인과관계를 판단하기에 어려움이 있음. ○ 이 사건 상병은 견관절부 통증을 주소로 내원하는 환자에서 많이 발생하는 질환으로, 나이 증가에 다른 퇴행성 변화로 악화되는 경우가 많음. ○ 원고의 상병은 일반인과의 경우에서 차이점을 찾기 어려우며, 상기 연령대에서 많이 나타나는 정도의 상병으로 사료됨. ○ 이 사건 상병에 관하여 ‘특정의 신체의 부담으로 급성적 발현의 가능성’과 ‘퇴행성 원인으로 발현되는 가능성’을 수치상 계량화하기는 어려움이 있음. 다만, 최근 견관절의 회전근개 파열 환자에서 퇴행성 변화로 인한 파열을 80%, 외상성 파열을 20% 정도로 보고하고 있어, 이에 준용하여 퇴행성 변화 8, 신체부담으로 인한 발현 2 정도의 비율로 산정하는 것이 타당함. [인정 근거]갑 제 4 내지 16, 18, 21, 27호증, 을 제1호증의 각 기재 또는 영상, 제1심 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 2) 구체적 판단 가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조), 그 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두11801 판결 참조). 나) 앞서 인정한 바와 같이 원고가 1986. 8. 13.부터 2014. 5. 15.까지 사이에 약26년 4개월 동안 광업소에서 채탄보조부 등으로 근무하면서, 자재(철재 아이빔, 나무동발, 판자, 각목 및 장비) 운반, 굴착 업무, 화약 발파 후 폐석 및 탄 처리, 지주 설치등 어깨 부위에 부담이 되는 업무를 수행하였고, 2009. 11. 26.부터 ‘어깨의 석회성 힘줄염’ 등으로 진료를 받기 시작한 이후에도 위 업무를 계속 수행한 사실, 원고가 ○○○○○○ ○○광업소에서 퇴사한 이후에는 특별히 어깨 부위에 부담을 주는 업무에 종사한 적은 없는 사실이 인정되기는 한다. 그러나 한편, 앞서 본 증거들과 갑 제23 내지 25호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고가 수행한 업무로 인하여 발생하였다거나 자연적인진행 경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 보기 어려우므로, 원고의 업무와 이 사건상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. (1) 원고는 2009. 11. 26.부터 2011. 6. 14. ‘어깨의 석회성 힘줄염’으로 7회 진료를 받았고, 2011. 8. 4.과 2011. 8. 23. ‘상세불명의 관절증, 아래팔’로 2회 진료를 받았으며, 2013. 9. 24. ‘기타어깨병변’으로 1회 진료를 받았고, 2015. 9. 16.부터 2015. 12. 31. ‘근육긴장, 어깨 부분’으로 9회 진료를 받았다. 그러나 원고는 그로부터 2019. 1. 11. ‘회전근개증후군’으로 진료를 받을 때까지 약 3년 동안에는 어깨 부위와 관련된 치료를 받지 않았다. 이에 대하여 원고는 2011. 9. 19. 및 2012. 9. 25. ○○○○○○ ○○광업소에서 발생한 각 재해사고로 인한 다리 부위 상병과 관련한 중복치료를 이유로 어깨 부위 상병에 대한 진료내역이 드러나지 않았을 뿐이라는 취지로 주장하고 있고, ○○○○병원 의사가 2021. 6. 2. 원고에 대하여 작성, 교부한 소견서(갑 제25호증)에는 ‘본인이 ○○○○병원 근무 당시(2014년부터) 원고에 대하여 발목과 무릎을 주 상병으로 투약 및 물리치료를 하였고, 원고가 양쪽 어깨에도 통증을 호소하였지만 무릎과 발목이 심하고 중복치료를 할 수 없어 어깨통증에 대하여는 병명 추가 없이 심할 때만 물리치료를 해주었고, 약물은 통증 완화 약물을 사용하여 어깨에 대한 병명이 누락되었으며 자가로 파스 치료나 찜질을 할 것을 권유하였다’는 취지로 기재되어 있기는 하다. 그러나 한편, 원고의 위 주장에 의하면 다리 부위 상병에 대한 진료횟수가 줄어 중복치료의 위험이 상대적으로 적은 기간에는 어깨 부위 상병에 대한 진료횟수가 늘어야 할 것임에도, 다음 표의 기재와 같이 원고에 대한 ‘건강보험 요양급여내역’(갑 제13호증)상다리 부위 상병에 대한 진료횟수와 어깨 부위 상병에 대한 진료횟수는 그와 같은 상관관계를 보이지 않는다(이는 앞서 본 바와 같이 원고가 2011. 9. 19.부터 2012. 6. 13.까지의 기간 및 2012. 9. 25.부터 2012. 12. 31.까지의 기간 각 산재보험 요양급여를 받은 점을 보태어 보더라도 마찬가지이다). 따라서 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. 0206_서울고등법원_2021누42049_9_0.jpg (2) 원고는 2014. 5. 15. 광업소에서 퇴사한 후 5년이 경과한 2019. 6. 12. ○○○병원에서 이 사건 상병의 진단을 받았는바, 퇴사 이후 일상생활, 기타 업무 외적인영역에서의 활동으로 인하여 원고의 어깨 부위에 신체적 부담 등이 발생 내지 악화되었을 가능성을 배제하기 어렵다. (3) 제1심법원의 진료기록 감정의(정형외과)는 ‘원고의 이 사건 상병은 퇴행성 변화가 동반된 것으로 보이나, 원고의 연령에 비추어 노동의 정도와 상관없이 발생할수 있는 정도로 보이고, 일반인과의 경우에서 차이점을 찾기 어려우며, 원고의 연령대에서 많이 나타나는 정도의 상병으로 사료된다’는 의견을 제출하였다. 위 감정의의 소견과 이 사건 상병 진단 당시 원고의 나이(만 55세), 원고가 광업소에서 퇴사한 시기및 퇴사 이후 원고의 직업력, 원고의 어깨 부위에 관한 진료 내역 및 그 경과 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병은 퇴행성 병변으로 보이고, 그 정도 또한 원고의 연령등에 비추어 자연적인 진행 경과 이상으로 악화된 정도라고 보이지 않는다. 이에 대하여 원고는 위 진료기록 감정의가 ‘이 사건 상병이 특정의 신체 부담으로 인하여 급성으로 발현되는 가능성과 퇴행성 원인으로 발현되는 가능성을 계량화한다면 그 비율에 관한 의견을 제시하여 달라’는 피고 측의 감정사항에 관하여 ‘수치상 계량화하기는 어려우나, 최근 견관절의 회전근개 파열 환자에서 퇴행성 변화로 인한 파열을 80%, 외상성 파열을 20% 정도로 보고하고 있으므로, 이를 준용하여 퇴행성 변화 8, 신체부담으로 인한 발현 2 정도의 비율로 산정하는 것이 타당하다’는 의견을 제출한 점을 들어, 이 사건 상병에 대한 업무 기여도가 20%로 인정된다는 취지로 주장하나, 위 진료기록 감정의의 의견은 일반적인 견관절의 회전근개 파열 환자에게 나타나는 원인의 비율을 원고에게 준용한다는 것에 불과하여, 위 의견을 근거로 이 사건상병과 원고의 업무 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다. (4) 원고가 당심에 제출한 ① ○○○○○병원 직업환경의학과의 2021. 5. 11.자 업무관련성평가(갑 제23호증)는 ‘비록 근골격계 질환이 연령이 증가할수록 퇴행성 병변의 발생이 증가하는 측면이 있지만, 원고가 채탄, 보갱 작업을 26년 4개월간 수행하면서 다양하며 상당한 수준의 근골격계 유해인자(중량물 취급, 반복 동작, 부적절한 자세, 진동)에 노출된 점, 근골격계 부담이 높은 업무에 종사하다가 퇴직한 근로자들에서 현직에 비해 어깨 상병 발생 위험이 유의하게 더 높고, 근무기간 25년 이상에서 어깨 상병 발생 위험이 더욱 높아진다는 연구결과 등을 고려할 때, 이 사건 상병은 원고가 수행한 업무와의 관련성이 높음으로 판단된다’고 기재하고 있고, ② ○○○○○ ○○○○○○○○병원 작업환경의학과 전문의의 2021. 5. 28.자 업무상 질병 여부에 대한 회신(갑 제24호증)은 ‘이 사건 상병은 호발 연령보다는 조금 이른 40대 초반에 발생되었고, 작업내용을 살펴볼 때 약 26년간의 광부로서의 전형적인 업무는 어깨 부위의 심한 부담작업에 해당하며, 퇴직 후 5년이 지난 시점에서 진단된 이유는 이전에는 MRI검사까지 진행하지 않았고, 다른 부위 즉, 발목과 무릎, 허리 등의 질병으로 인하여 비슷한 약 복용(진통소염제, 근이완제 등)으로 마스킹된 것으로 볼 수 있어서 실제로는 2007∼2009년 사이부터 발생한 것으로 판단되며, 기초질환이 없었고, 체질적인 원인도발견할 수 없으며, 다른 외부 요인으로 발생 및 악화되었다고 보기 어려우므로, 이 사건 상병은 약 26년간의 광부로서 누적되어 온 어깨 부담이 발생시켰을 기여도가 51%이상인 상당인과관계에 해당한다고 판단된다’고 기재하고 있기는 하다. 그러나 위 각 업무관련성평가 등은 제1심판결이 선고된 후 원고의 의뢰에 따라 주로 원고의 진술을 바탕으로 작성된 것으로 보이는 데다가 위 각 업무관련성평가 등만으로는 제1심법원의 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과를 뒤집기에 부족하고 달리 원고의 주장을 인정할 만한 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2