요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구단63224,1심-대법원,2022두43436,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2020. 5. 26. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다. 2. 항소취지 주문과 같다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고는 OOOOOO병원(이하 ’이 사건 사업장‘이라 한다) 소속 조리원으로 근무하던 중인 2018. 6. 6. 이 사건 사업장 내 조리실에서 동료 근로자인 OOO로부터 폭행당하여 ’요추부 염좌, 허리 및 골반 타박상‘(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)을 입었다고 주장하면서 2018. 9. 17. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2018. 9. 21. 원고에 대하여 ‘원고가 주장하는 재해경위와 OOO 및 사업주가 주장하는 재해경위가 상반되고, 재해 이후 원고가 치료받은 경위가 불명확하며,이를 반증할 만한 객관적인 자료가 부족하다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘1차 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 2020. 5. 13. 위 가.항 기재와 같은 사유로 피고에게 이 사건 상병에 대한요양급여를 다시 신청하였는데, 피고는 2020. 5. 26. 원고에 대하여 위 나.항 기재 불승인처분 사유와 같은 이유를 들어 요양불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 본안전 항변에 대한 판단 가. 피고의 본안전 항변 원고는 피고의 1차 처분에 대한 제소기간이 이미 지나자 이를 회피하려는 목적에서 2020. 5. 13. 동일 사안으로 재차 요양급여신청을 한 후 이 사건 처분을 받고 그 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였는데, 이 사건 소는 사실상 동일한 1차 처분에 대한 제소기간 도과를 회피하기 위한 목적에서 제기된 것으로 부적법하다. 나. 판단 산업재해보상보험급여 취소처분이 불복기간의 경과로 인하여 확정되었더라도 요양급여청구권이 없다는 내용의 법률관계까지 확정된 것은 아니고, 원고로서는 소멸시효에 걸리지 아니한 이상 다시 요양급여를 청구할 수 있으며 그것이 거부된 경우 이는새로운 거부처분으로서 그 위법여부를 소구할 수 있으므로(대법원 1993. 4. 13. 선고92누17181 판결 등 참조), 원고가 1차 처분이 아닌 이 사건 처분에 대한 취소를 구하는 소를 제기하였음이 기록상 명백한 이상, 피고의 본안전 항변은 이유 없다. 3. 본안에 대한 판단 가. 당사자들의 주장 1) 원고의 주장 원고는 2018. 6. 6. 이 사건 사업장 내 조리실 안에서 OOO와 말다툼을 벌이던중 잡고 있던 냉장고 문을 OOO가 손으로 밀어 냉장고 문이 열리면서 뒤로 넘어지게 되었다. 따라서 원고는 OOO의 유형력 행사에 따른 넘어지는 사고로 이 사건 상병을 입게 되었으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다[원고는 당초 OOO의 유형력 행사로 넘어져 업무상 재해를 입었다는 주장 외에 설령 OOO의 행위로 인한 사고가 아니더라도 예비적으로 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제1호 (가)목, 산업재해보상보험법 시행령 제27조 제1항 제1호, 제3호의 근로계약에 따른 업무수행 중 발생한 사고로 업무상 재해를 입었다는 주장도 하였으나, 제1심 제3회 변론기일(2020. 11. 18.)에 이를 철회하였다]. 2) 피고의 주장 OOO가 냉장고 문을 연 직후 원고가 주저앉아 있기는 하였으나, 원고와 OOO의 진술이 엇갈리는 상황에서 원고가 주저앉게 된 경위가 불분명하고, 설령 OOO의 유형력 행사로 원고가 넘어졌더라도 그 이후 치료받은 경위가 불분명하므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 없다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1)이 사 건 사업장의 영양실장인 OOO은 2018. 6. 5. 직원들과 일요일 근무자를협의하는 과정에서, 원고에게 휴가를 추가로 줄 테니 일요일 근무가 가능한지 여부를 물었으나, 원고가 이를 거부하였고, 그 과정에서 말다툼이 있었다. 2)원고는 2018. 6. 6. 04:45경 이 사건 사업장에 출근하였고, 같은 날 05:00경 출근한 OOO가 원고에게 ’왜 실장님 이야기를 안 듣고 피곤하게 하느냐. 서로 이해하고 편의를 봐 주면 좋지. 왜 혼자 고집을 피우느냐‘고 이야기를 하였으며, 그 과정에서 원고와 OOO 사이에 말다툼이 발생하였다. 3)OOO는 같은 날 05:10경 양파를 꺼내기 위해 냉장고에 갔는데, 당시 원고가 냉장고 앞에 있는 상황에서 냉장고 문을 열었고, 그 무렵 원고가 바닥에 주저앉았다. 4)이 사 건 사업장은 2018. 7. 13. 원고와 OOO 사이의 다툼에 관해 인사위원회를 개최하였고, 당시 인사위원회에 출석한 원고는 “OOO가 ‘왜 나왔느냐. 왜 이렇게고집을 부리느냐. 같이 일하는 사람이 피해를 본다’는 등의 말을 하면서 어깨로 밀쳤다. 냉장고에 양파를 꺼내러 갔는데, OOO가 옆으로 밀어 뒤로 넘어졌다. 다시 일어나서 칼질을 하고 있는데 또 어깨로 밀었다. 조금 지나서부터 엉덩이 쪽이 아팠다.”라고 진술한 반면, OOO는 “원고에게 ‘서로 편의를 봐 가면서 일을 하면 좋은데 왜 이렇게 고집을 부리고 같이 일하는 사람을 힘들게 하느냐’고 이야기를 했더니 원고가 ‘내가 무슨 피해를 줬냐’고 하기에 ‘이게 피해다’라고 이야기하고 각자 다른 곳에서 조리를 했다. 이후 양파를 가지러 냉장고 앞을 가니 원고가 비키지 않아 ‘비켜’라고 이야기를 하고 양파를 꺼내서 돌아보니 혼자 주저앉아 있었다. 일으켜주려고 하니 내 손을뿌리치고 벌떡 일어나서 자신의 할 일을 하다가 아무 말 없이 사라졌다.”라고 진술하였다. 5)원고는 사고 당일인 2018. 6. 6. 06:30경 무단조퇴를 한 후 2018. 6. 7. 무단결근을 한 채 OOOO병원 정형외과에 방문하여 엑스레이(X-ray)를 촬영한 결과 별다른이상이 없고, 골반부 및 대퇴부 근육통, 엉덩이의 타박상이 추정된다는 소견을 받은뒤, 디크놀 주사(염증을 완화하고 통증을 해소하는 주사)를 맞고 진통제를 처방받았다.또한 원고는 2018. 6. 8.에도 무단결근을 한 채 OO병원에 방문하여 진료를 받고 진통제를 처방받았다. 6)그 후 원고는 2018. 6. 10. OOOO병원에 입원하였다가 2018. 6. 20. 퇴원하였는데, 엑스레이(X-ray) 촬영 결과 이상 소견은 보이지 않고, 자기공명영상(MRI) 촬영결과 염좌 외에는 특이 소견이 없어 주진단 병명을 ‘요추의 염좌 및 긴장’, 기타 진단병명을 ‘아래등 및 골반의 타박상’으로 한 진단을 받았다. 이후 원고는 2018. 6. 20.부터 전주에 있는 OOO병원에서 치료를 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6 내지 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 OOOOOO에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라.판단 1) 관련 규정과 법리 가)산업 재해보상보험법 제37조 제1항 제1호 (바)목은 ‘근로자가 그 밖에 업무와관련하여 발생한 사고로 부상이 발생하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하고 있고, 같은 조 제5항은 ‘업무상 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.’고 규정하고 있으며, 그 위임에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제33조는 ‘제3자의 행위로 근로자에게사고가 발생한 경우에 그 근로자가 담당한 업무가 사회통념상 제3자의 가해행위를 유발할 수 있는 성질의 업무라고 인정되면 그 사고는 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제1호 (바)목에 따른 업무상 사고로 본다.’고 규정하고 있다. 나)산업 재해보상보험법에 따른 업무상의 재해라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는데, 근로자가 타인의 폭력에 의하여 재해를 입은 경우, 그것이 직장 안의 인간관계 또는 직무에 내재하거나 통상 수반하는 위험의 현실화로서업무와 상당인과관계가 있으면 업무상 재해로 인정된다(대법원 1995. 1. 24. 선고 94누8587 판결, 대법원 2017. 4. 27. 선고 2016두55919 판결 등 참조). 다만 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 다)한편 민사소송이나 행정소송에서 사실의 증명은 추호의 의혹도 있어서는 아니 되는 자연과학적 증명은 아니나, 특별한 사정이 없는 한 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합적으로 검토하여 어떤 사실이 있었다는 점을 시인할 수 있는 고도의 개연성을 증명하는 것이고, 그 판정은 통상인이라면 의심을 품지 아니할 정도일 것을 필요로한다(대법원 2010. 10. 28. 선고 2008다6755 판결, 대법원 2016. 11. 24. 선고 2015두54759 판결 등 참조). 2) 구체적 판단 앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거들과 갑 제5호증, 을 제5 내지 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 OOO의 유형력 행사로 넘어지는 사고를 당하였다거나 이로 인하여 이 사건 상병을 입게 되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 가)원고가 OOO의 유형력 행사로 넘어졌는지에 관하여 이를 알 수 있을 만한 객관적인 자료는 보이지 않는다. ⑴ 원고가 사고 당일 넘어지게 된 경위에 관하여 원고와 OOO의 진술이 엇갈리는 상황에서 원고가 OOO의 유형력 행사로 넘어졌음을 증명할 만한 목격자나CCTV 등 객관적인 자료는 드러나지 않는다. ⑵ 오히려 아래 그림에서 보는 것처럼 냉장고 손잡이의 위치가 그리 높지 않은점, 힘의 방향 등에 비추어 보면, 원고가 냉장고 문을 잡고 있던 상황에서 OOO의 힘에 의해 냉장고 문이 열리면서 뒤로 넘어진다는 것은 객관적인 정황상 쉽게 납득하기어렵다. 0674_서울고등법원_2021누46928_8_0.png 나)사고 경위 등 핵심적인 내용에 관한 원고의 진술은 일관되지 않아 쉽게 믿기어렵다. ⑴ 원고는 2018. 7. 4. 최초 요양급여를 신청하면서 신청서에 첨부한 자필 진술서에 ‘OOO가 출근한 뒤 시비를 걸면서 몸으로 밀쳐냈다. 자신은 아무런 대꾸를 하지않고 조리를 하고자 재료를 꺼내기 위해 냉장고 문을 열려고 잡고 있는데, 나가라고하면서 손으로 밀어 냉장고 문이 열리면서 뒤로 넘어졌다. 놀랐지만 바로 일어나 냉장고에서 양파를 꺼내 썰고 있는데, 자신을 또 밀치면서 나가라고 했다.’고 진술하여 OOO가 3차례에 걸쳐 몸이나 손으로 밀었다고 하였다(을 제4호증 6면 참조). ⑵ 또한 원고는 앞서 본 것처럼 2018. 7. 13. 이 사건 사업장의 인사위원회에 출석하여 ‘OOO가 어깨로 밀치고, 냉장고에 양파를 꺼내러 갔는데, 다시 옆으로 밀어뒤로 넘어졌다. 일어나서 칼질을 하고 있는데, 또 어깨로 밀었다.’고 진술하여 OOO가3차례에 걸쳐 어깨로 밀거나 옆으로 밀었다고 하였다(을 제1호증 1면 참조). ⑶ 그런데 원고는 2018. 7. 25. 피고 직원과의 문답 조사 과정에서는 ‘OOO가왼쪽 어깨로 한 번 밀치고, 이어서 양파를 꺼내기 위해 냉장고 손잡이를 잡았는데, 또다시 양손으로 오른쪽 어깨 부위를 밀쳐서 냉장고 문을 잡고 넘어지면서 엉덩방아를찧게 되었다.’고 진술하는 등 OOO가 2차례에 걸쳐 어깨로 밀거나 양손으로 밀었다고하여 유형력 행사 방법과 횟수를 달리 진술하였다(을 제8호증 2, 3면 참조). ⑷ 원고는 제1심에서 사고 당시 상황에 관하여 ‘냉장고 오른쪽 문이 열린 상태에서 왼손으로 왼쪽 문 손잡이를 잡고 있었는데, OOO가 원고에게 비키라고 하면서원고가 잡고 있는 냉장고의 왼쪽 문 모서리를 밀었고, 그 과정에서 문 모서리를 잡고있는 OOO의 손이 원고의 가슴에 닿았으며, 이로 인해 냉장고의 왼쪽 문이 열리면서냉장고 문과 OOO의 손에 같이 밀려 넘어졌다.’는 취지로 위 문답 조사와 달리 진술하였다(원고의 2020. 11. 16.자 준비서면 1면 참조). ⑸ 반면에 OOO는 2018. 6. 9.자 경위서와 이 사건 사업장 인사위원회에서의 진술을 통해 ‘원고가 냉장고 앞에서 비켜서지 않고 있다가 혼자서 갑자기 주저앉았다’고 하였는데, 이러한 진술에 의하면 OOO가 직접적으로 원고에게 유형력을 행사하였는지, 사고 당시 원고와 OOO 사이에 신체적 접촉이 있었는지 여부가 불분명하다. 다)사고 이후 원고의 행동이나 병원에서 치료를 받은 경위 등에 비추어 보더라도 이 사건 상병이 업무상 재해인지 상당한 의심이 든다. ⑴ 원고가 업무상 재해를 입었다면 즉시 부서장에게 보고를 하는 등 이 사건사업장에 알리는 것이 일반적임에도, 사고 당일 무단조퇴한 후 무단결근을 하다가 2018. 6. 8. 이 사건 사업장의 직원으로부터 문자메시지를 받은 뒤에야 진단서를 제출하겠다는 내용의 문자메시지를 보냈다. 원고는 평소 영양실장이나 다른 직원들과 사이가 좋지 않았는데, 만일 원고가 주장하는 사고를 당하였다면 오히려 적극적으로 이 사건 사업장에 알려 조치를 취하였을 것임에도 아무런 조치를 취하지 않았다는 것은 쉽게 납득하기 어렵다. ⑵ 원고는 사고 다음 날 OOOO병원 정형외과에서 외래진료를 받은 뒤 그 다음 날 자동차로 40분 이상 떨어진 OO병원에서 외래진료를 받고, 2018. 6. 10.에서야 OOOO에 입원하였다. 이 사건 사업장과 OOOO병원은 같은 의료법인 OO의료재단 소속으로 통상 이 사건 사업장 소속 직원들이 전문적인 진료를 받을 경우 OOOO병원에 방문함에도, 외래진료만 받은 채 일요일인 2018. 6. 10. 거리가 멀리 떨어진 OOOO병원에 응급실을 통해 입원한 것은 2018. 6. 6. 이 사건 사업장에서 업무상 재해를 당한 사람의 일반적인 행동으로 보기 어렵다. ⑶ 앞서 본 것처럼 원고는 이 사건 제1심 소송계속 중 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제1호 (가)목, 산업재해보상보험법 시행령 제27조 제1항 제1호, 제3호에서 정한 근로계약에 따른 업무 수행 중 발생한 사고로 업무상 재해를 입었다는 주장을 철회하고, OOO의 유형력 행사로 업무상 재해를 입었다는 주장만 하였는데, 이처럼 OOO의 폭행으로 부상을 입었다면 OOO를 상대로 민사상 손해배상청구를 하였을 것임에도 이러한 조치를 취하지 않았다. 라)이 사 건 상병의 부위나 치료 내역 등에 의하더라도 이 사건 상병을 업무상재해로 인정하기 어렵다. ⑴ 원고는 사고 다음 날 OOOO병원과 2018. 6. 11. OOOO병원에서 각 엑스레이(X-ray)를 촬영하였으나 별다른 이상 증세가 나타나지 않았고, 자기공명영상(MRI) 촬영 결과에서도 염좌 외에는 특이 소견이 보이지 않았으며, 주로 진통제를 처방받았을 뿐이다. ⑵ 원고는 OOOO병원에서 기타 진단 병명으로 ‘아래등 및 골반의 타박상’을진단받았으나, 원고가 주장하는 것처럼 냉장고의 문이 열리면서 냉장고 문과 OOO의 손에 같이 밀려 넘어진 행위만으로 타박상을 입는다는 것은 정황상 쉽게 이해하기 어렵다. ⑶ 또한 원고는 2014. 5.경 OOOO병원에서 골반 부분 및 대퇴부 관절염으로치료를 받고, 2014. 11.경 OOOOO한의원에서 상세불명의 요통으로 치료를 받은 적이있으며, OOOO에서 퇴원한 후 OOO병원에서 전산화단층촬영검사(CT)를 받은결과 꼬리뼈 쪽에 석회 같은 것이 매달려 있었는데, 이는 전형적인 퇴행성 질병이기도하다. 이러한 사정들을 고려하면, 원고가 기존에 가지고 있던 질환의 영향으로 사고 당일 넘어졌거나 이 사건 상병이 발병하였을 가능성도 배제할 수 없다. 4.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2