재요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2019구단18587,1심-대법원,2022두46831,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 1. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1991. 10. 30. 발생한 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로, ‘다발성늑골골절(우측 제2-5번), 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증, 경추 제6-7번 추간판탈출증, 좌측 치아 21, 22, 23번(이하 ’이 사건 치아‘라 한다) 동요, 좌ㆍ우측 감각신경성난청, 좌측 귀 만성중이염 등’(이하 ‘기승인상병’이라 한다)을 진단받아 피고로부터 여러 차례 요양을 승인받았고, 2010. 5. 31. 요양 종결 후 장해등급 제5급 판정을 받아장해급여를 수령하였다.나. 원고는 ‘이 사건 치아 동요도 2도 이상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받아 2018. 11. 5. 기존 치과 보철물의 제거 및 제작 등을 이유로 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 2019. 1. 18. 다음과 같은 이유로 이를 불승인하는 처분(이하 ‘이사건 처분’이라 한다)을 하였다. ○ 치과보철에 관한 요양급여의 단서규정 : 「고용노동부 고시 제2000-34호, 2008. 8. 19.시행, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에서는 ‘치과보철은 총 2회에 한하여 지급하되‘라는 규정이 신설되었으나, 부칙 제2호의 단서 조항에 따르면 개정규정은 이 고시시행 당시 요양 중에 있는 자부터 적용한다고 명시되어 있음○ 원고는 이 사건 재해와 인과관계 인정되어 이 사건 치아 동요 상병으로 1992. 3. 20.자 추가상병 승인되었고, 1995. 8. 31.자 추가상병 부위에 대한 요양이 종결됨.○ 원고의 재요양신청은 2000. 8. 19. 개정 이전 규정인 치과보철 1회 지급 규정에 따라 인정요건에 해당하지 않기에 불승인 결정함. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나, 피고는 2019. 5. 2. “산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부 고시 제2000-34호, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)에 의하면 이 사건 고시 시행일인 2000. 8. 19. 당시 요양 중에 있는 자부터 ’치과보철 총 2회 지급‘ 규정이 적용되나 원고는 2000. 8. 19. 당시 요양 중이 아니었으므로’치과보철 1회 지급‘ 규정이 적용되는데, 이 사건 재해로 1993. 10. 이 사건 치아 및 24번 치아에 대해 보철치료를 받은 것이 확인된다. 또한 보철 시행 후 약 25년이 경과하여 의학적으로 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정하기도 어려우므로 재요양 인정요건에 해당하지 않는다.”는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.라. 원고는 재심사를 청구하였으나, 재심사 청구 역시 위와 같은 이유로 2019. 9. 19.기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 기승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되므로 이 사건 처분은 위법하다. 피고는 원고가 기승인상병 중 이 사건 치아에 대하여 ○○병원에서 보철치료를 받았다는 이유로 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2000. 8. 19. 노동부 고시 제2000-34호로 개정되기 전의 것) 상의 ‘치과보철 1회 지급’ 규정에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 원고는 ○○병원에서 이 사건 치아치료를 받은 적이 없고 의사가 아닌 자로부터 개인적으로 치료받았을 뿐이다. 설령 원고가 한 차례 보철치료를 받았다 하더라도, 원고는 이 사건 고시 시행 당시 요양 중에 있었으므로 ‘치과보철 2회 지급’ 규정이 적용되어 재요양 승인 대상에 해당한다.나. 관련 법령[별지]와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제51조, 구 산업재해보상보험법 시행령(2020. 1. 7. 대통령령 제30334호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법시행령’이라 한다) 제48조 제1항 제1호에 의하면, 원고의 재요양신청이 받아들여지기 위해서는 기승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하는데, 아래와 같은 제1심에서의 ○○병원장의 신체감정결과에 의하면 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 원고의 기승인상병과 이 사건상병 사이에도 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.1)〈제1심에서의 ○○병원장의 신체감정결과〉 ○ 현재 원고가 호소하는 증상- 원고는 현재 이 사건 치아 및 24번 치아 브릿지의 동요도 및 이차우식으로 인한 악취를 호소하는 상태임○ 위 증상이 이 사건 재해와 상당인과관계가 있는지 여부- 임상 및 방사선 영상 결과 위 증상의 경우 21번 치아의 이차우식으로 인해 발생한 가능성이 높고, 이 사건 재해와 인과관계가 적은 것으로 보임○ 이 사건 치아 및 24번 치아의 악화 소견이 명확히 확인되는지 여부- 치근단 촬영 결과 21번 치아의 악화 소견이 확인됨○ 악화소견이 확인된다면, 그 원인이 ‘연령이나 식습관, 치주질환 등 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우’에 해당하는지 여부- 연령이나 식습관, 치주질환 등 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우라고 사료됨 2) 원고는 이 사건 치아에 대해서 치과에서 보철치료를 받은 적이 없고, 설령 보철치료를 받았다 하더라도 이 사건 고시의 ‘치과보철 2회 지급’ 규정에 따라 재요양 승인 대상에 해당한다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 기승인상병과 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않으므로 원고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다(원고는 이 사건 변론종결 이후인 2022. 6. 10. 준비서면과 증인신청서를 제출하면서 원고가 이전에 치과에서 보철치료를 받은 적이 없다는 점을 추가 입증하겠다는 취지로 변론재개를 신청하였으나, 앞서 본 바와 같은 사정에 비추어 보면 원고의위 주장에 대한 추가 심리가 필요하다고는 보이지 않으므로, 원고의 변론재개신청을 받아들이지 아니한다).3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2