요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2021구단51006,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 10. 16. 원고에 대하여 한 요양급여신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 이유는, 제1심판결의 이유 부분 1.항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지이 사건 상병은 2020. 6. 7. 자 ○○○과의 신체접촉 사고(이하 ‘이 사건 2차 사고’라고 한다)로 원고의 하체가 고정된 상태에서 상체가 약간 휘청거리며 몸의 중심을 잠깐 잃으면서 허리와 무릎에 급격한 힘이 가해져 그 충격으로 발생한 것이다.설령 이 사건 2차 사고만을 이 사건 상병의 발생 원인으로 보기 부족하더라도, 적어도 출퇴근의 재해사고에 해당하는 2020. 5. 1. 자 퇴근길의 횡단보도에서의 사고(이하 ‘이 사건 1차 사고’라고 한다)로 ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 긴장 및 염좌’와 동시에 왼쪽 무릎 슬개골의 미세한 골절이 발생하였고, 이후 원고가 이 사건 2차 사고전까지 약 1개월 남짓 치료를 제대로 받지 못한 상태에서 그 골절의 정도가 심화, 악화되던 중 이 사건 2차 사고로 왼쪽 무릎 슬개골 및 허리 요추 부분에 충격이 가해져이 사건 상병이 발생한 것이다.(원고는 당초 이 사건 상병은 ○○○이 엉덩이로 원고의 좌측 슬개골 부위를 가격하여 발생한 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장하다가 이 법원에 이르러 위와 같이 주장을 변경하였다.)나. 판단이 법원이 이 부분에 관하여 쓸 이유는, 아래와 같이 해당 부분을 고치거나 추가하는 외에는, 제1심판결의 이유 부분 2.의 나.항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.○ 제1심판결문 제2쪽 제17행부터 제3쪽 제1행까지 부분을 아래와 같이 고쳐 쓴다.『1) 을 제4 내지 7, 10, 13호증의 각 기재 또는 영상, 제1심법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 이 법원에 이르기까지 제출한 증거들만으로는 원고가 주장하는 이 사건 2차 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생 내지 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.』○ 제1심판결문 제3쪽 제2행의 “1)”을 “가)”로, 제7행의 “2)”를 “나)”로, 제10행의 “3)”을 “다)”로, 제16행의 “4)”를 “라)”로 각 고친다.○ 제1심판결문 제3쪽 제10행의 “이 법원의 감정의”를 “제1심법원의 감정의”로 고친다.○ 제1심판결문 제3쪽 제17행 다음에 아래와 같은 내용을 추가한다.『2) 나아가 갑 제16호증의 1, 2, 을 제2, 11호증의 각 기재에 따르면, ① 원고는 재해자 확인조사 과정에서, “이 사건 2차 사고 약 1개월 전인 2020. 5. 초순 퇴근 후 백화점에서 나와 버스를 타러 횡단보도를 건넌 후 넘어진 사실이 있어 병원치료를 1회 받았다”는 취지로 진술한 사실, ② 원고는 2020. 5. 2. 무릎의 타박상, 아래 다리의 상세불명 표재성 손상(좌측), 상세불명의 위십이지장염으로 ○정형외과 의원에서 치료를 받은 사실, ③ 원고는 2020. 5. 11. 및 2020. 5. 19. ○○한의원에서 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장으로 한의학적 치료를 받은 사실 등이 인정된다.그러나 원고 스스로 위 재해자 확인조사 과정에서, 당시 병원에서 X-ray도 찍었는데 골절은 없고 타박상이라고 하였고, 그 이후에 뛰어 다니는데 문제가 없고 괜찮았으며, 무릎이 아프다고 결근을 한 사실도 없다고 진술한 점, 위 ○정형외과 의원이나 ○○한의원에서도 무릎의 골절상 진단을 받고 치료받은 것으로 볼 수 없는 점 등에 비추어 볼 때, 앞서 인정한 사실 및 제1심법원 감정의가 “2020. 5. 2. 동일한 좌측 무릎에 넘어진 후 발생한 통증으로 진료를 본 기록이 있는 점을 볼 때 금번의 ○○○의 가해행위(이 사건 2차 사고)로 슬개골 골절이 발생하였을 가능성은 거의 없어 보임”이라는 취지의 의학적 소견을 밝힌 사실만으로, 원고가 이 사건 1차 사고에 따라 무릎에 골절이 발생하였고, 그 골절이 심화？악화되던 중 이 사건 2차 사고로 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 모두 받아들일 수 없다.』3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 이와 결론을 같이하는 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2