요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2022누10958,2심-대법원,2023두36404,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 4. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1.처분의 경위가.원고는 2009. 7. 21. ○○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 사업장'이라 한다.)에 입사하여 용접 및 그라인더 사상 작업 등을 수행하는 근로자이다.나. 원고는2020. 11. 2. '요 추 제4-5번간의 추간판 탈출증, 요추 제5번-천추 1번간의 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다.) 진단을 받은 뒤 같은 달 9. 피고에게 위 상병으로 요양급여를 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 2021. 4. 13. 원고에 대하여 요추 부위 신체부담은 확인되나, 이 사건 상병이 인지되지 않고 원고의 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 업무상질병판정위원회의 판정 결과에 따라 요양불승인 처분(이하'이 사건 처분'이라 한다.)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2021. 11. 1. 재심사청구를 기각하는 재결이 내려졌다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사업장에 입사하여 약 10년 4개월간 용접 및 그라인더 사상 작업을 수행하며 부적절한 작업 자세 및 반복적인 작업 동작 등으로 인해 허리 부위에 신체부담이 누적되어 이 사건 각 상병이 발생하게 되었는바, 원고의 업무와 이 사건각 상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 이 사건에서 보건대, 앞서 든 각 증거에 더하여 갑 제4 내지 17호증, 을 제2내지 5호증, 제7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장(신경외과 전문의 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁 결과에다가 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사실 내지 사정에 비추어보면, 원고가 주장하는 사유만으로는 이 사건 각 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 원고의 연령을 감안할 때 자연경과적 진행 이상으로 급격하게 악화되었다고 보기에 부족하며, 달리 이와 같은 점을 인정할 증거가 없다.① 원고의 근무에 관한 기본사항원고는 2009. 7. 21. 이 사건 사업장에 주5일 고정주간 근무자로 입사하여 이 사건 상병 진단일까지 근무하고 있었다.② 원고의 담당업무원고는 이 사건 사업장에서 용접, 밀링, 열간절단 업무를 담당하였는데, 기간별 내역은 아래와 같다. ？ 2009. 7. 21.~2019. 12. 15.(약 10년 4개월) : 용접(원자력 1공장 생산파트 원자로 제작) ？ 2019. 12. 16.~2020. 2. 17.(약 2개월) : 밀링(원자력 주단가공공장 Crankshaft생산파트) ？ 2020. 2. 17.~2020. 7. 3.(약 5개월) : 열간절단(원자력 단조공장 단조파트 단조직 FLAME CUTTING반) ③ 원고의 업무내용 및 신체부담작업가) 업무내용 및 작업자세 ① 원자로 Closure Head CEDM Noz 자동용접 - 작업내용 : 용접 - 도구 : 용접기 토치(3KG이내) - 작업자세 : 용접기 토치(용접봉)를 손으로 잡고 쪼그린 상태로 앉아 머리를 숙여 허리를 굽히거나 좌우로 회전(비틈) - 작업빈도 : 약 6개월~8개월/1년, 소요시간 4시간~5시간/1일 - 중량물 취급 : 없음 ② 원자로 Closure Head CEDM Noz 용접부 사상 - 작업내용 : 사상 - 도구 : 그라인더(2KG이내) - 작업자세 : 그라인더를 손으로 잡고 쪼그린 상태로 앉아 머리를 숙여 허리를 굽히거나 좌우로 회전(비틈) - 작업빈도 : 약 7일~7개월/1년, 소요시간 4시간~5시간/1일 - 중량물 취급 : 없음 ③ 원자로 Closure Head CEDM Noz 자동 용접기 설치 - 작업내용 : 용접을 하기 위한 준비단계로 3명 1조로 하여 크레인으로 물체를 핸드링하여 조립 또는 취부 및 테크 용접 등을 실시함 - 도구 : 크레인, 수작업 - 작업자세 : 쪼그린 상태로 앉아 머리를 숙여 허리를 굽히거나 좌우로 비틈 - 작업빈도 : 약 6개월~8개월/1년, 소요시간 30분~1시간/1일 - 중량물 취급: 없음 나) 신체부담작업 - 현장 조사 결과 원고가 수행한 용접 및 사상작업은 전체 작업의 100%에 가까우며 작업 방법은 거대한 원자로 안에서 원형의 구부러진 용기 내부에 들어가서 CEDM Nos(원통 모양)의 전 둘레를 용접하기 위해서 허리를 굽히거나 좌, 우, 옆으로 비틀면서 쪼그려 앉은 자세로 안전모 및 보호장구를 머리에 착용하고 작업을 수행함을 확인함. ④ 원고의 기존 건강상태, 산재요양 및 건강보험수진 이력원고는 이 사건 각 상병 진단일 기준 만 38세 남성으로, 신장 176cm, 체중 85kg였다.원고는 2020. 7. 3. '우측 발목의 전거비인대의 파열, 우측 발목의 종거비인대의파열' 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2020. 7. 4.부터 2021. 1. 28.까지 요양치료를 받은 내역이 있다.원고에 대한 최근 10년간 건강보험수진 내역에 의하면, 원고는 이 사건 상병과 관련하여 2012. 8. 30. 기타 명시된 추간판전위, 요추의 염좌 및 긴장, 2019. 3. 4. 및 같은 해 12. 24. 요추의 염좌 및 긴장 등으로 진료를 받은 내역이 있다.⑤ 이 사건 상병에 관한 의학적 소견○ 주치의 소견(2020. 11. 9. ○○○○ 신경외과) - 상병명 : 요추 제4-5번간의 추간판 탈출증, 요추 제5번-천추 1번간의 추간판 탈출증 - 상병상태에 대한 종합소견 : 상기환자는 허리의 통증 및 운동제한을 주소로 본원으로 내원하여 X-ray MRI, CT 시행 후 2020. 11. 2. 입원하여 2020. 11. 3. 신경성형술 후 보존적 치료 및 안정가료, 경과관찰시행, 동통완화 및 운동성 향상을 위해 3개월간의 통원치료 요함. ○ 이 법원의 진료기록감정촉탁 및 각 사실조회회신 결과 (이 사건 각 상병의 인지 여부) - MRI 검사 결과 등 진료기록에 의하면, 이 사건 각 상병 자체는 인지된다. - 요추 4-5번간 좌측으로 경미한 추간판탈출증(섬유륜 열상동반)이 관찰되고, 요추5-천추1번간 경미한 중심성 추간판 탈출증이 관찰된다. (인과관계) - 허리부담작업이 인정되나 병변이 매우 경미하며 동반된 퇴행정도가 자연경과 이상으로 퇴행이 심하다고 볼 수는 없다. - 탈출 정도가 매우 경미하여 요추 4-5천추1번간의 퇴행정도가 38세의 가령적 변화 이상으로 퇴행이 진행되었다고 볼 수 없고, 업무 상관관계가 50% 이상으로 인정되지 않는다고 판단된다. 3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1