재요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 11. 10. 원고에 대하여 한 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 근무하던 중 2000. 12. 1. 피고로부터 ‘불안(공황)장애’ 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다.)에 대하여 요양승인을 받았고, 피고는 2016. 4. 3. 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 이유로 2016. 5. 31.까지 요양 후 치료를 종결하도록 하는 내용의 치료종결결정 처분을하였으며, 이에 따라 원고는 2016. 5. 31.까지 치료를 받은 후 요양을 종결하였다.나. 원고는 피고의 위 처분에 대하여 산업재해보상보험법 시행령에 정한 자문의사회의 심의를 거치지 않는 등 절차상 하자가 있을 뿐만 아니라, 이 사건 상병은 계속적인 치료가 필요한 상태이므로 치료종결 사유가 존재하지 않는다며 그 취소를 구하는 소를 법원에 제기하였다.그러나 법원은 2016. 8. 23. 원고가 주장하는 절차상 하자가 있다고 보기 어렵고, 이 사건 상병에 대하여 치료를 계속하더라도 더 이상 증상의 개선을 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 볼 수 있으므로 치료종결 사유가 존재한다는 이유로 원고 패소판결을 선고하였고, 위 판결은 2017. 11. 14. 그대로 확정되었다.다. 원고는 2018. 9. 11. 이 사건 상병이 치료종결 당시보다 상태가 악화되어 이를 치료하기 위한 적극적 조치가 필요하다는 이유로 피고에게 재요양 승인신청을 하였다.이에 대하여 피고는 2018. 12. 4. 자문의사회의 심의 결과 이 사건 상병 상태가 치료종결 당시보다 악화되었다고 보기 어렵다는 의학적 소견에 따라 재요양 불승인 처분을 하였고, 이에 원고는 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2019. 12. 6. 재심사청구를 기각하는 재결이 내려졌다.라. 이후 원고는 2021. 8. 20. 피고 공단에 이 사건 상병 및 이에 동반된 신체화장애에 대하여 재차 재요양 신청을 하였으나, 피고 공단은 2021. 11. 10. 종전 불승인 처분과 같은 자문의사회의 심의 결과에 따라 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다.)을 하였다.이에 원고는 2022. 1. 21. 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 16호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 생략, 이하 같다.)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 업무상 재해로 이 사건 상병을 승인받았고, 치료종결 이후 상태가 악화되면서 신체화 장애까지 발생하여 재요양 승인의 필요성이 충분히 인정됨에도 불구하고, 피고는 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다.) 제119조에 정한 절차에 따라원고에 대하여 의료기관에 진찰을 받게 하는 등 의학적 평가를 거치지 않은 채 자문의회의 심의 결과만으로 재요양 불승인 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 절차상 하자 주장에 대하여살피건대 재해를 입은 근로자가 피고에게 요양급여 등 보험급여를 신청한 경우,피고는 산재보험법 제119조에 의하여 근로자에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을것을 요구하거나 같은 법 시행령 제42조 제1항에 따라 위촉되거나 임명된 자문의에게 의학적 자문을 구할 수는 있으나, 위 규정에 의하여 피고가 의무적으로 근로자인 원고에게 산재보험 의료기관에서 진찰을 받을 것을 요구하여야 하는 것은 아니므로, 이와다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 실체상 하자 주장에 대하여가) 산재보험법 제51조 및 같은 법 시행령 제48조에 의하면 ‘재요양’은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있고, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하고, 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되는 등 요건에 전부 해당될 경우에 인정된다.이와 같은 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그성질을 달리할 것이 아니므로(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 재요양의 요건 역시 그 입증책임은 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.나) 이 사건에서 보건대, 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 위한 수술 등 적극적인 치료가 필요하고 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.① 앞서 본 바와 같이, 이 사건 처분과 관련된 자문의사회의 심의 결과에 의하면, 치료종결 이후 진료기록 및 면담 결과 이 사건 상병의 증상이 악화되었다고 판단되지 않아 적극적인 치료의 필요성을 인정할 수 없다며 재요양의 대상은 아니라고 판단된다는 것이고, 이를 배척할 만한 특별한 사정은 없다.② 한편, 원고가 이 사건 재요양 신청시 제출한 을 제1호증{○○○○○ 병원주치의 진단서(2021. 8. 18.)} 기재에 의하면, 원고 주치의는 원고에 대하여 반복적인 공황 발작과 동반된 신체화 증상(통증, 무기력 안절부절못함, 호흡곤란 등) 불면증으로 인하여 자살이나 자해 충동을 자주 느낀다고 하며 장기간의 약물 치료에도 증상 호전되지 않고 약물에 의해 안정되지 않는 상태가 지속되어 산재 재요양 신청 후 보다 전문적 치료가 필요하다는 의학적 소견을 제시하였다는 것이나, 위 소견만으로는 원고가 이 사건 상병인 ‘불안(공황)장애’에 대한 치료종결 이후 그 상병 상태가 악화되었다고 인정하기는 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사