재요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 11. 5. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 ○○○○ 주식회사에서 기계설치공으로 근무하던 2005. 12. 6. 11:25경 상세주소생략 ○○○○ 기기선 공장에서 60HF 압출라이기계를 설치하는 작업을 하다가 좌측 손가락이 기계에 압착되는 사고를 당하였다.나. 원고는 위 사고 이후 '좌측 제2수지 말단부 조갑근위 부분 완전절단, 좌측 제3수지 원위지골 관절부 압궤손상'을 진단받아 이에 대한 요양승인을 받아 요양하였고, 이후 2009. 7. 20.경 '복합부위통증증후군 제2형'을, 2009. 12. 11.경 '우울증 에피소드'를 각 추가상병으로 승인받아 2013. 4. 29.까지 요양하였으며, 2014. 3.경 재요양 승인을받아 2014. 3. 10.경부터 2022. 1. 1.경까지 재요양하였다.다. 원고는 2021. 10. 27.경 피고에게 '2022. 1. 2.경부터 2022. 7. 2.경까지 지속적으로 통원 치료가 필요하다'는 취지의 진료계획서를 제출하였고, 위 진료계획서(이하 위진료계획서에 따른 진료계획을 '이 사건 진료계획'이라 한다)의 구체적인 내용은 다음과 같다. ① 입원: 기재사항 없음② 통원: (예상기간) 2022. 1. 2. ~ 2022. 7. 2.(24주), (사유) 약물치료③ 수술: 기재사항 없음④ 현재까지 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유(기대효과) 향후 치료계획: 지속적인 통증과 기능저하 있는 상태로 약물치료 및 신경치료 포함한 중재적 치료가 필요합니다.⑦ 향후 예상되는 장해 및 후유증상 여부: 불명확(사유: CRPS는 환자마다 치료 반응, 예후다르기에 예방기간 알 수 없음) 라. 피고는 2021. 11. 5. 원고에 대하여 '자문의 자문 결과, 원고의 현 상병 상태는 2022. 1. 1. 이후부터는 증세고정가능 상태로 판단된다'는 이유로 이 사건 진료계획을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 1. 19. 심사청구가 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2022. 8. 24. 재심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 5, 6호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 및 관계 법령가. 원고의 주장원고는 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, 이하 'CRPS' 또는'이 사건 상병'이라 한다)으로 인하여 왼손 손가락 끝에서부터 왼쪽 어깨에 이르기까지 바늘로 찌르는 듯한 극심한 통증을 겪고 있고, 이러한 통증을 제거 또는 개선하기 위해 약물치료 및 신경치료를 포함한 중재적 치료와 신경자극술 등의 적극적인 치료 등이 너무도 절실히 필요한 상황이다. 원고 주치의는 원고에게 척수자극술을 포함한 적극적 치료가 필요하다는 진단을 내렸고, 이 법원 진료기록 감정의도 재활 및 물리치료가 이 사건 상병 환자의 통증을 줄이고 기능을 향상시키며, 척수자극기를 이 사건 상병의 치료법 중 하나로 제시하는 소견을 밝혔다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병의 호전을 위한 적극적인 치료 등이 필요함에도, 이와 다른 전제에서 원고의 증상이 고정되었음을 전제로 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정사실다음의 사실은 앞서 든 각 증거들, 갑 제4, 8, 9호증, 을 제3, 8호증의 각 기재, 이법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.1) 원고의 요양내역 및 수술내용 등 ○ 최초 승인상병: 좌측 제2수지 말단부 조갑근위 부분 완전절단, 좌측 제3수지 원위지골관절부 압궤손상○ 추가상병: 복합부위통증증후군 제2형(2009. 7. 20. 승인), 우울증 에피소드(2009. 12. 11.승인)○ 요양승인기간: (최초) 2005. 12. 6. ~ 2013. 4. 29.(재요양) 2014. 3. 10. ~ 2022. 1. 1.○ 장해등급-요양 종결일: 2013. 4. 30.-제9급 제15호(노동능력이 어느 정도 남아 있으나 작열통 때문에 취업 가능한 직종의 범위가 상당히 제한된 사람)○ 수술내용-2005. 12. 6. 신경봉합술-수족지부, 사지골절 정복술[복잡골절 포함]-관혈적[중수골, 중족골, 지골], 피판작성술-피부-국소(기타), 혈관성형술(직접봉합)-기타-2006. 1. 23. 사지골절 정복술[복잡골절 포함]-관혈적[중수골, 중족골, 지골], 건·인대피하단열수술-2006. 3. 21. 사지 체내 고정용 금속 제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 근막절개 없이 간단히 제거한 경우-2006. 4. 24. 사지골절 정복술[복잡골절 포함]-관혈적[중수골, 중족골, 지골], 골편절채술-2006. 6. 2. 사지 체내 고정용 금속 제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 근막절개 없이 간단히 제거한 경우-2006. 6. 8. 신경성형술[감압, 박리 등]-수족지부-2006. 8. 25. 골편절채술, 관절고정술(지관절)-2007. 6. 18. 창상봉합술(안면과경부 이외, 변연절제 포함, 제1범위, 길이 2.5cm 미만)-2015. 12. 6. 신경봉합술-수족지부 등 수차례 수술○ 주요 치료내용-2013. 5. 6.~2014. 1. 27.: 1~3주 간격으로 Ketamine 정주치료 및 약물복용-2013. 9. 7.: 통증 유발점 주사-2020. 12. 9.~2021. 10. 27.: 2~4주 간격으로 경추 경막외 주입술 및 약물복용-2021. 4. 28.: 경추 경막외 공간 유착박리술-2021. 1. 7.~2021. 11. 3.: 상담 및 약물 복용 2) 이 사건 상병 관련 주치의 소견가) 소견서(2007. 1. 2., ○○병원, 갑 제4호증 5면) ○ 향후치료의견: 환자는 기계에 좌측 제2수지 완전절단과 3수지 압궤손상을 입고, 조절되지 않는 통증에 대해 신경증 및 신경유착 진단하에 수술까지 받았으나 수지말단의 통증이 조절되지 않아 본 클리닉에 의뢰되었습니다. 환자는 찌릿거리고 전기가 오는 듯한 자발통과 이질통, 감각이상을 호소했고, 통증이 심할 때는 VAS 10 정도의 극심한 통증을 호소했습니다. 체열촬영상 병변부위와 정상부위 수지와의 온도차가 0.77-3.61부위의 차이를 보였고, 특히 통증이 제일 심한 제2, 3 수지는 3.61도의 큰 온도차를 보였습니다. 또 삼상골주사 사진 상 좌측 손목과 엄지, 검지로 조영 증강 소견보였습니다. 성상신경절 차단과 약물치료, 통증유발점 주사 등의 치료를 하였고, 이들 치료에 반응을 보였습니다. 여러 가지 상황을 종합할 때 복합부위통증증후군 제2형(causalgia)에 해당하며, 척수자극술을 포함한 다양하고 집중적인 치료가 장기간 필요할 것으로 보입니다. 나) 소견서(2013. 5. 27. ○○병원, 갑 제4호증 2면) ○ 소견: 환자는 기계에 좌측 제2수지 완전절단과 3수지 압궤손상을 입고, 조절되지 않는 통증에 대해 신경증 및 신경유착 진단하에 수술까지 받았으나 수지말단의 통증이 조절되지 않아 본 클리닉에 의뢰되었습니다. 환자는 찌릿거리고 전기가 오는 듯한 자발통과 이질통, 감각이상을 호소했고, 통증이 심할 때는 VAS 10 정도의 극심한 통증을 호소했습니다. 체열촬영상 병변부위와 정상부위 수지와의 온도차가 0.77-4.43부위의 차이를 보였습니다. 또 삼상골주사 사진 상 좌측 손목과 엄지, 검지로 조영 증강 소견보였습니다. 여러 가지 상황을 종합할 때 복합부위통증증후군 제2형(causalgia)에 해당하며, 척수자극술을 포함한 다양하고 집중적인 치료가 장기간 필요할 것으로 보입니다. 다) 진단서(2015. 11. 11. ○○병원, 갑 제4호증 3면) ○ 향후치료의견: 현재 CRPS, 제2형으로 약물치료와 신경치료 등 보존적 치료 시행중인환자로, 척수자극술을 포함한 보다 적극적인 치료 필요한 상황입니다. 3) 원고의 종전 진료계획에 대한 의학적 소견가) 피고 자문의 소견(2020. 12. 23., 마취통증의학과, 을 제2호증) ○ 자문의뢰사항: 진료계획(통원 26주, 2021. 1. 1. ~ 2021. 6. 30.) 타당성 여부○ 의학적 소견: 상기 환자 분은 좌측 상지 통증에 대해 CRPS로 진단받고 치료중인 분입니다. 통증 점수가 8~9점 정도이고 Medication과 Cervical epidural block 받고 있는분으로 의무기록상 증상, 통증 정도에 변화가 거의 없고 발병한지 15년 정도 경과하여 이미 증상은 고정된 것으로 판단됩니다. 2021. 6. 30.까지 요양급여를 인정하고 증상고정으로 치료종결여부를 검토해 볼 수 있겠습니다. 나) 피고 자문의사회의 소견(2021. 6. 9., 을 제3호증) ○ 쟁점사항: 진료계획(통원 27주, 2021. 7. 1. ~ 2022. 1. 1.) 타당성 여부○ 심의결과: 상기 기간을 인정하며, 이후 증세고정으로 종결 요함○ 심의의원1(신경외과): 진료계획 타당. 이후 증세고정으로 종결○ 심의의원2(신경외과): 상기 기간을 인정하며, 이후 증세고정으로 종결 요함○ 심의의원3(정형외과): 진료 계획 인정. 이후 종결(증세 고정)○ 심의의원4(정형외과): 진료 계획 타당, 이후 증상 고정 및 종결 4) 이 사건 진료계획에 대한 의학적 소견가) 주치의 소견(○○병원, 마취통증의학과, 갑 제2호증) ○ 주요검사: 2021. 10. 13. X-ray, 근전도·신근경도, Bone scan, 적외선체열검사○ 주요검사 결과 요약: 현재 좌측 상지 가쪽으로 통증(특히 2-3수지)과 어깨, 손목, 팔꿈치의 관절 움직임 범위 제한 보이며 CRPS 진단(TYPE2) 치료 중입니다. 나) 피고 자문의 소견(갑 제6호증 8면) ○ 진료기록지 검토 결과 자문의사회의(2021. 6. 9.) 이후 특이소견 없어 2022. 1. 1.까지 요양 후 증세고정 가능함 다) 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과(을 제1호증) ○ 청구인의 의무기록, 의료영상 등 이 사건 관련 자료를 검토하고, 구술 참석한 청구인의 진술을 청취함. 청구인은 2주 간격으로 경부 경막외강 주사 치료를 받고 있고, 진료계획은 기존 치료내용을 계속 반복할 계획인 것으로 보아 현 상태는 증상 고정상태로 판단됨. 따라서, 2022. 1. 2.부터 2022. 7. 22.까지 통원 진료계획을 불승인한 원처분기관의 처분을 취소할 만한 소견이 없다.○ 위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 위법하거나 부당하다고 할 수 없다. 라) 산업재해보상보험재심사위원회의 심의 결과(갑 제6호증) ○ 이 사건에서 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 살펴본 결과, 청구인은 승인 상병으로 2005. 12. 6.부터 2013. 4. 29.까지 요양 후 2014. 3. 10.부터 2022. 1. 1.까지 재요양한 자로, 청구인의 신체 상태는 의학적으로 이미 적정한 기간 요양한 후의 증세 고정 상태로 판단되며, 특이한 증상의 변화나 악화소견이 관찰되지 않는다는 소견인바, 원처분기관의 처분을 달리 볼 만한 의학적 또는특이 소견은 확인되지 않는다.○ 따라서, 청구인의 승인 상병과 그 치료에 필요한 적정기간 등을 고려할 때, 원처분기간이 위 법령에 근거하여 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 마) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 [원고측 질의사항 및 답변]피감정인은 2005. 12. 6. 이 사건 업무상 재해를 당한 날부터 왼손, 왼팔, 왼쪽 어깨 신체부위에 극심한 통증을 겪고 2009. 7. 20.에는 복합부위통증증후군 type에 대한 요양승인까지 받았는바,1. 복합부위통증증후군 type2의 치료와 관련하여 알려진 치료법과 효과(통증 감소 정도나 통증 감소가 영구적인지, 일시적인지)에 대해 알려주시기 바랍니다.？ CRPS의 효과적인 치료 옵션은 제한적이며 비침습적 및 침습적 치료법으로 나눌 수 있다. 가장 최적의 관리는 다학제적 접근을 통해 물리 및 작업 치료, 약물 치료, 행동 치료 및 중재 치료 하는 것이다. 재활 및 물리 치료는 CRPS 환자의 통증을 줄이고 기능을향상시키는 것으로 보이며, CRPS 치료에 있어 재활/물리 치료를 하는 것이 추천된다.하지만 물리치료의 횟수, 치료 기간에 대해 확실한 기준은 없고 가능한 조기에 시행받도록 권고한다. 물리 치료와 함께 약물 치료를 시작할 수 있는데, 약물 선택은 CRPS 사례별로 가장 두드러진 것으로 간주되는 병태생리를 기반으로 해야한다.(비스테로이드성 소염제, 스테로이드, 항경련제, 삼환계 항우울제, 나트륨 또는 칼슘 수용체 길항제, NMDA수용체 길항제, 비스포스포네이트, 칼시토닌 등이 널리 사용되어 효과가 입증되었으며, free-radical scavengers인 항염증 약제 또한 시도되고 있다)앞서 언급한 치료에 효과가 불충분하다면 다음과 같은 침습적인 치료를 시도해볼 수있다(1) 말초신경차단술말초신경자극술(peripheral nerve stimulation)은 CRPS 2형에서 좋은 효과가 보고되었고 상지 이환된 경우 상완신경총차단의 시행이 통증의 경감과 활동 범위 증가를 가져왔다는 보고가 있다.(2) 교감신경절차단술교감신경차단은 CRPS 치료 효과에 있어서 결정적인 근거를 도출하지는 못했지만, CRPS의 병태생리에 교감신경계의 비정상적 활성화가 관여한다고 알려져 있다. 여러연구에서 하지 교감신경 및 상지 성상신경절 차단의 효과를 입증하였으며, 고주파 열응고술 및 보툴리늄 톡신, 신경파괴제 주입 역시 3개월 이후 관찰시 통증 감소 효과를 보이는 것으로 보고되고 있다.(3) 일회성/지속적 경막외 차단술경막외 차단은 일회성 또는 카테터를 통하여 지속적으로 국소마취제나 아편제제를 투여함으로써 통증을 조절할 수 있는 장점이 있고 교감신경 차단의 효과도 있다. 경막외 아편제제 투여는 증상 발현 후 1년 이내 시행된 경우 효과적이었으나 1년 이후 치료를 시작했거나 침범 부위가 1군데 이상인 경우 효과가 낮았다고 보고되었다.(4) 체성신경차단수회의 체성신경차단(somatic nerve block) 후 국소뇌혈류 검사와 3상뼈스캔을 시행했을 때 증상의 호전 및 국소뇌혈류의 증가가 관찰되어 반복적인 신경차단술이 기능 및 증상을 호전시키며 침해성 자극을 감소시켜 대뇌 피질의 재구성을 유도하는 것으로생각된다.(5) 케타민 지속정주케타민은 NMDA 수용체 길항제로 CRPS 발생 기전 중 중추 감작을 감소시켜 통증에 대한 과민성도 감소시킨다는 보고가 있다. 장기 사용에 대한 보고는 드물고 통증 호전기간 역시 3개월 이내의 단기간 효과가 주로 입증되었다.(6) 경피적 전기자극술 (Transcutaneous electrical stimulation, TENS)일부 환자에서 통증 감소효과를 보이며 척수자극기(spinal cord stimulation, SCS)의 효과를 예측할 수 있는 예비 검사로도 의미가 있다는 보고도 있다.(7) 척수자극기 (spinal cord stimulation, SCS)다른 치료에 반응하지 않는 CRPS 환자에서 시행해볼 수 있고 많은 연구에서 효과를 보고하였다. 난치성 CRPS 환자 50-70%에서 50% 가량의 통증 감소효과를 보였다고하여, 특히 CRPS 1형에서 높은 수준으로 추천된다. 하지만 삽입 2년 이후에는 효과가 감소하는 경향을 보이며, 통증 발생 2년이상 지난 후 시행 시 치료의 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있다.(8) 지주막하강내 지속적 약물 주입주로 암성통증환자에게 적용되어 왔던 지주막내 약물 투여는 비암성 난치성 통증에도 적용되어 그 효과가 발표되고 있다. 쓰이는 약제에 따라 마약성진통제, 근육 경직 동반 시 바클로펜이 있으며 CRPS에서 바클로펜 투여시 부작용의 빈도가 높다고 보고되었다. 국제신경조절학회에서는 비암성 통증에서 아편제제나 지코노이드를 지주막내 투여하는 것을 시도해볼만한 치료로 제안하고 있다. 국내에서 현재 사용 허가약물은 모르핀과 바클로펜이다2. 피감정인의 의무기록 및 수술내역을 살펴볼 때, 피감정인이 2005. 12. 6.부터 2021. 10. 27.까지 복합부위통증증후군 type2와 관련하여 어떠한 치료를 받아왔습니까?(시간 순서에 따라 치료병원, 치료내용을 특정하여 주시면 감사하겠습니다)0659_서울행정법원_2022구단17874_01.jpg3. 피감정인이 위 제2항의 치료를 받으면서 호전이 있었나요? 피감정인의 통증의 변화는 어떤가요?(VAS 등 통증척도를 수치로 기록이 있다면, 이를 수치로 알려주시기 바랍니다)？ 환자의 진료 기록을 참조할 때, 치료를 받으면서 명확한 호전이 있었던 것으로 보이지는 않는다. 비슷한 수준을 유지하고 있었던 것으로 보여진다. 마취통증의학과 진료기록지에 표기된 통증 점수는 모두 VAS 8-9였다. 간혹 "호전되었다가 다시 통증, 가려움 감소, 시술 후 편하다, 호전 있다" 등이 전체 진료 중 5회 기록되어 있지만 VAS는 지속적으로 8, 8.5, 9로 표시되어 있었다. 정신 건강의학과 진료에는 상태가 안정적, 비슷, 또는이갈이 등의 증상이 기록되어 있고 증상 및 징후에 따라 상담 및 약물 조정되었다.4-1. 2022. 1. 1. 이후 피감정인 통증 완화 등 호전가능성이 존재하는지요?4-2. (호전이 가능하다면) 이유나 근거가 무엇인지 알려주시기 바라며, 피감정인의 통증 완화 등을 위하여 앞으로 어떠한 치료를 시도해볼 수 있을까요? 치료 명칭과 그 방법 및 효과를 알려주시기 바랍니다.4-2. (호전이 불가능하다면) 2022. 1. 1.을 기점으로 원고의 증상은 더 이상 호전될 수 없고, 적극적인 치료 효과를 기대할 수 없는 것인지요? 그렇게 판단하시는 이유나 근거가 무엇인지 알려주시기 바랍니다.？ 1년 이상 만성으로 가는 CRPS 환자에서 30%는 증상이 호전되고(6년 이후 36%에서 호전을 보이기도 하였다) 16%는 더 약화되고, 54%에서는 그 상태가 유지된다고 알려져있다. 골절 후 통증이 심할수록 CRPS의 가능성이 높아지고, 다른 만성 질환에 의한 통증이 심했다면 손상 후 CRPS의 발생률에 영향을 미친다고 한다. 하지만 아직까지 자연경과에 대해서는 정확히 알려져 있지 않으며, 이를 전향적으로 추적한 객관적이고 대규모 연구도 없다. Vaneker 등과 Geertzen 등의 연구에서 CRPS 진단 3-9년 후에도 상당한 장애가 지속 되었으며 이는 주로 통증과 관련된 것이라고 하였다. 하지만, 관련 연구들에서 평가 방법의 한계점인 자기보고질문지에 의한 분석의 경우, 심각한 상태에 있는환자에 비해 충분히 회복된 환자들은 설문에 잘 응하지 않을 가능성이 있다는 문제가있음을 숙지해야 한다. 결론적으로 CRPS의 경과가 매우 심하게 진행되는 경우는 비교적드물다고 할 수 있으나 일정한 시간이 흐른뒤에도 지속되거나 치료에 반응하지 않는 환자들에서는 상당한 통증과 장애가 초래될 수 있을 것으로 생각된다. 피감정인의 경우도 ○○○부속병원, ○○○○병원 신체 감정 기록과 ○○병원 진료기록을참조하였을 때 통증 완화 등 호전 가능성에 대해서 긍정적 예후를 기대하기는 힘들 것으로 보인다. 또한, 피감정인이 CRPS type2를 추가 상병 승인받은 시점이 2009년 7월이므로 이미 14년이 경과하였다. 통증 기간이 긴 경우, 통증 강도가 심한 경우, 골절이 심한 경우, 움직임이 적은 경우 등이 나쁜 예후 인자로 거론된다. 반면, 골절이 유발 인자인 경우, 부종이 있는 경우, 감각 이상이 없는 경우 등은 좋은 예후 인자로 제시된다. 이러한 인자들을 모두 고려하여야 한다. 또한, 진단 시점과 관계없이 치료를 즉각 시작해야 하고, 실제로 CRPS 시작 후 수년이 경과하여 진단받은 환자에서도 과거에 시도하지 않았던 적절한 치료에 반응하는 경우도 있다. 만성화, 난치 상태를 예측할 수 있는 명확한 근거자료는 없으므로 지나치게 비관적으로 판단하는 것도 현명하지 못하다.5. 기타 이 사건 감정사항과 관련하여 특기할만한 것이 있으면 기재하여 주시고, 감정회신에 대한 근거가 되는 참고자료가 있다면 함께 회신하여 주시기 바랍니다.？ 기능 및 장해 감정에 있어 통증으로 인한 면을 중점으로 보았을 때, 상당 부분 제한 가능성이 있음을 배제할 수 없다. 원고는 객관적 관절 운동 제한 외에 CRPS의 경과로 인한 통증 및 관절운동제한 증상이 복합적으로 발생한 상태로 추정되는 바, 통증으로 인한 기능 장해의 정도는 정확히 평가하기 어렵다는 점이 있고, CRPS는 그 통증이 심하고 감각 뿐 아니라 주변 조직의 물리적 변성이 발생하는 경우 실제 운동기능의 저하가 유발될 수 있다. 위약감, 뻣뻣함, 관절의 운동범위 감소 등 운동 기능과 관련된 증상은 오래 지속되는 경향을 보인다. 그리고 관절 강직, 근위축, 골밀도변화, 부종 등의 동반을고려해야 한다.[피고측 보충질의 및 답변]2. 의무기록상 현재 피감정인의 이 사건 상병의 상태는 구체적으로 어떠한 상태로 판단할수 있는지요?？ 환자의 진료 기록을 참조할 때, 치료를 받으면서 명확한 호전이 있었던 것으로 보이지는 않는다. 비슷한 수준을 유지하고 있었던 것으로 보여진다. 마취통증의학과 진료기록지에 표기된 통증 점수는 모두 VAS 8-9였다. 간혹 "호전되었다가 다시 통증, 가려움 감소, 시술 후 편하다. 호전 있다" 등이 전체 진료 중 5회 기록되어 있지만 VAS는 지속적으로 8, 8.5, 9로 표시되어 있었다. 정신건강의학과 진료에는 상태가 안정적, 비슷, 또는이갈이 등의 증상이 기록되어 있고 증상 및 징후에 따라 상담 및 약물 조정되었다.CRPS는 증상이 고정되지 않고 시간의 흐름에 따라 여러 양상의 증상 및 징후를 보일수 있다. 따라서 환자 경과 관찰하였을 때 초기에는 CRPS로 진단이 되지 않았다가 몇개월 후 진단되기도 한다. 증후군이라는 의미에 걸맞게 공통적인 몇몇 증상, 징후가 존재하긴 하지만 반대로 너무나 다른 임상 양상과 경과 및 치료 반응을 보일 수 있다.(이하 생략)3. 2021. 6. 9. 원고가 참석했던 피고 자문의사회의 심의에서는 '2021. 7. 1. ~ 2022. 1. 1.통원기간 인정하며 이후 증세고정을 위해 종결 요함'이라는 심의결과가 도출되었습니다.위와 같은 심의소견은 신뢰할 만한 것인지요?？ '증상 및 징후의 고정'에 대한 의학적 정의는 "유지 상태를 일컬으며 치료를 받고 있는지 여부가 영향을 미칠 수 있다. 수년이상 지속된 만성 불응성 환자의 경우 대부분의 증상과 징후가 유지되거나 점차 심해진다고 보고되고 있다. 그러나 대부분의 연구가 환자의 기억에 의존하는 자기보고형 후향적 결과이며 대상 환자들의 중증도 및 진단 기준에 따른 차이가 있음을 고려해야 한다. 부종의 경우 1년 후에는 40% 이하로 감소하였다가, 보다 오래 지속된 환자들에서는 점차 증가하여 15년 후에는 90%에서 나타났으며, 근육긴장이상을 보인 환자들은 유병기간이 유의하게 길었다(평균 유병률이 6년인 환자들 대상)는 결과 등을 보면, 증상의 고정을 확정한다는 것은 쉽진 않은 일이다. 다만 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우 이것이 치료 종결 사유에 해당한다면 피감정인이 이에 해당할 가능성은 있다고 보여진다.4. 자문의사회의 이후 원처분기관의 자문의는 '진료기록지 검토결과 자문의사회의(2021. 6. 9.) 이후 특이소견 없어 2022. 1. 1.까지 요양 후 증세고정 가능함'이라는 소견을 제시하였습니다. 이에 동의하시나요?？ 2015년 ○○병원 신체감정결과 및 진료기록지를 참고하였을 때 피감정인은 이시기에 이미 인접부위 확산 및 독립적 확산 양상을 보였고 이후 이 상태는 지속되는 것으로 보여진다. CRPS는 증상이 고정되지 않고 시간의 흐름에 따라 여러 양상의 증상 및징후를 보일 수 있다고 되어 있어, 공통적인 몇몇 증상, 징후가 존재하긴 하지만 반대로 너무나 다른 임상 양상과 경과 및 치료 반응을 보일 수 있다. 통증과 운동 기능 이상은 가장 높은 빈도로 지속되는 증상들이고, 장기 관찰 환자들의 51-89%에서 발견된다. 이로 인해 신체적, 사회적 장애 및 장해가 발생하고 정신과적 문제 역시 종종 동반되어, 1년 이후 관찰했을 때 30-40%는 직장 복귀를 할 수 없었다고 한다. 많은 연구들을 통해, 시간이 지나감에 따라 CRPS의 증상이 전반적으로 호전을 보인다고 하나, 수부의 경우 기능 및 작업 상태에 미치는 지속적 영향이 상대적으로 높다고 발표되었다. 피감정인의 경우도 이해 해당하며 환자의 진료 기록을 검토하였을 때 완치의 가능성은 적어보이고, 치료의 효과는 일시적일 수 있으나(며칠~수개월) 장기간의 효과가 있을지는 확신할 수 없다. 다른 측면에서 보면 치료에도 통증 호전은 없으나, 치료했으므로 이 정도 유지하고 있다는 가능성 배제할 수 없어 증상고정으로 치료 종결은 매우 주의 깊은 판단이 필요하다.5. 그 외 이 사건과 관련하여 참조할 만한 자료가 있거나 의견이 있으시면 제출 또는 기술하여 주시기 바랍니다.？ 기능 및 장해 감정에 있어 통증으로 인한 면을 중점으로 보았을때는 상당부분 제한 가능성이 있음을 배제할 수 없다. 원고는 객관적 관절운동제한 외에 CRPS의 경과로 인한통증 및 관절운동제한 증상이 복합적으로 발생한 상태로 추정되는바, 통증으로 인한 기능장해의 정도는 정확히 평가하기 어렵다는 점이 있고, CRPS는 그 통증이 심하고 감각뿐 아니라 주변 조직의 물리적 변성이 발생하는 경우 실제 운동기능의 저하가 유발될수 있다. 위약감, 뻣뻣함, 관절의 운동범위 감소 등 운동 기능과 관련된 증상은 오래 지속되는 경향을 보인다. 그리고 관절 강직, 근위축, 골밀도변화, 부종 등의 동반을 고려해야 한다. 나. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 4호는 치유의 의미를'부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.2) 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들, 을 제5, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 처분 당시 이사건 상병은 호전을 위한 치료가 아니라 증상의 악화 방지만을 위한 치료만이 필요하여 그 증상이 고정된 상태였다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고는 2009. 7. 20.경 이 사건 상병에 관한 추가상병승인을 받아 그 무렵부터 2022. 1. 1.경까지 약 12년 5개월 이상을 요양하였고, 그 과정에서 신경봉합술, 신경성형술 등의 시술과 약물치료 등을 꾸준히 받아왔으나, 통증 완화의 효과가 지속되지 못하고 증상이 호전되지 못하고 있다.나) 이 사건 진료계획서의 '통원 사유' 항목에 '약물치료'가 체크되어 있고, '현재까지의 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유(기대효과), 향후 치료 계획'란에'지속적인 통증과 기능저하 있는 상태로 약물치료 및 신경치료 포함한 중재적 치료가 필요하다'라고만 기재되어 있을 뿐, 추가 치료를 통하여 이 사건 상병의 호전을 기대할수 있다거나, 이 사건 상병을 호전시킬 수 있는 구체적인 치료계획이 존재한다는 등의 내용은 기재되어 있지 않다.다) 원고의 종전 진료계획서(통원 27주, 2021. 7. 1. ~ 2022. 1. 1.)에 대한 심의당시 피고 자문의사회의의 자문의들은 일치하여 「2022. 1. 1. 이후 증상고정 타당하다」는 의견을 제시하였고, 이 사건 진료계획서에 대하여 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 산업재해보상보험재심사위원회는 일치하여 「2022. 1. 1.까지 요양 후증세 고정 상태로 판단된다」는 소견을 제시하였다.라) 이 법원 진료기록감정의는 「원고의 경우 신체감정기록과 진료기록을 참조하였을 때 치료를 받으면서 명확한 호전이 있었던 것으로 보이지 않고 비슷한 수준을 유지하고 있었던 것으로 보여진다, 통증 완화 등 호전 가능성에 대해서 긍정적 예후를 기대하기는 힘들 것으로 보인다, 진료기록상 통증 평가 척도인 VAS(Visual AnalogueScale) 점수가 지속적으로 8, 8.5, 9로 표시되어 있다, 원고는 현재 심한 통증이 주 증상으로 8년 이상의 지속적인 치료에도 불구하고 통증의 뚜렷한 호전은 보이지 않는 상태로 이는 추후 지속될 가능성이 있다, 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우 이것이 치료 종결 사유에 해당한다면 원고가 이에 해당할 가능성은 있다고 보여진다, 원고의 경우 완치의 가능성은 적어 보이고, 치료의 효과는 일시적(몇일~수개월)일 수 있으나 장기간의 효과가 있을지는 확신할 수 없다」는 의학적 소견을 제시하였고, 이는전체적으로 원고가 치료를 통하여 이 사건 상병의 호전을 기대할 수 없는 '증상의 고정' 상태에 있다는 소견으로 이해함이 상당하다.마) 이 법원 진료기록감정의가 「복합부위통증증후군 시작 후 수년이 경과하여 진단받은 환자에서도 과거에 시도하지 않았던 적절한 치료에 반응하는 경우가 있고, 만성화, 난치 상태를 예측할 수 있는 명확한 근거자료는 없으므로 지나치게 비관적으로 판단하는 것도 현명하지 못하다, 치료에도 통증 호전은 없으나, 치료했으므로 이 정도 유지하고 있다는 가능성 배제할 수 없어 증상고정으로 치료 종결은 매우 주의 깊은판단이 필요하다」는 소견을 제시하였으나, 이는 증상 개선 여부에 관한 가능성을 언급한 것에 불과하거나, 앞서 본 바와 같이 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산재보험법이 규정한치료 종결 사유에 해당한다는 법리와 배치되는 것으로, 위와 같은 의학적 소견만으로는원고에게 이 사건 상병의 악화 방지를 위한 치료를 넘어 증상의 호전을 위한 적극적 치료가 필요한 상태에 있는 것이라 단정하기 어렵다.바) 원고는 주치의(○○병원)가 발행한 2007. 1.경 및 2015. 11.경 각발행한 진단서에 '척수자극술을 포함한 보다 적극적인 치료가 필요하다'는 소견이 있는등 이 사건 상병의 호전을 위해 '척수자극기 삽입술' 등의 치료가 필요하다는 취지로주장한다. 그러나 이 사건 진료계획서에 원고의 상태를 호전하기 위하여 '척수자극기삽입술'이 필요하다는 취지의 소견이 기재되어 있거나 위 치료 방법을 예정하고 있다는 기재가 되어 있지 않는바, 피고가 이 사건 진료계획서에 대한 승인 여부를 결정할당시'척수자극기 삽 입술'은 고려 대상이 되지 않았던 치료계획으로 보이고, 원고가 이사건 진료계획서에 따른 예정된 요양기간 동안 척수자극기 삽입술을 시술할 것을 예정하였다고 볼 아무런 자료도 없다. 나아가 원고가 이 사건 상병을 추가상병으로 승인받은 이후 10년 이상의 기간이 경과하였음에도 그 증상의 호전을 위해 척수자극기 삽입술을 시술하지 않은 점, 이 법원 진료기록감정의는 '척수자극기는 복합부위통증증후군1형에서 높은 수준으로 추천되고, 통증 발생 2년 이상 지난 후 시행 시 치료의 효과가떨어지는 것으로 알려져 있다'는 소견을 제시한 점, 현재의 시점에서 원고에게 척수자극기 삽입술을 시술하는 것이 증상의 호전을 기대할 수 있는 치료방법이라는 객관적인의학적 소견을 찾아 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, '척수자극기 삽입술'로 인하여이 사건 상병의 증상 호전을 기대할 수 있다고 단정하기도 어렵다.사) 원고가 이 사건 상병으로 인해 지속적인 통증관리가 필요하다고 하더라도,이에 대하여 합병증 등 예방관리제도(산재보험법 제77조)를 통한 치료를 받을 수 있을것으로 보이고, 또한 원고가 치료종결 후 다시 증상이 악화되는 경우가 발생한다고 하더라도 재요양 등을 통하여 해결할 수 있을 것으로 보이므로, 그와 같은 사정이 증상이 고정되어 호전될 가능성이 없는 것으로 평가되는 이 사건 상병의 진료계획을 승인할 요건에 해당한다고 볼 수는 없다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1