진료계획 불승인처분 취소 청구

【연관판결】부산고등법원,2022누22811,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용 중 감정비용은 각자 부담하고, 나머지는 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 7. 17. 원고에게 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중인 2014. 1. 18. 발생한 업무상 사고로 '우측 3, 4, 5족지 신전건파열, 우측 종족골골절(4, 5), 우측 발꿈치뼈 폐쇄성골절'을 당하여 2014. 12. 31.까지 요양하였다.나. 그 후 원고는 '우측 발의 복합통증증후군 2형'에 대해서 추가상병으로 승인받아 2015. 11. 18.부터 재요양을 하였고, 그러던 중 2020. 4. 22. 요양기간 연장에 관한 진료계획서(2020. 4. 26. ~ 2020. 7. 26. 통원 92일)를 제출하였다. 위 진료계획에 대해서 피고 측의 자문의사회의에서 '증상고정 상태로 2020. 7. 26.까지 요양 인정하고 이후 치료종결'이라는 심의소견이 제시되어 원고는 2020. 7. 26.까지 요양을 하였다.다. 원고는 2020. 7. 15. 다시 요양기간 연장에 관한 진료계획서(2020. 7. 27. ~ 2020. 10. 27. 통원 93일)를 제출하였다. 이에 피고는 2020. 7. 17. 원고에게 증상이 고정되었다는 이유로 진료계획을 불승인한다는 처분(이하 이 사건 처분이라고 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2020. 12. 23.경 기각되었고, 재심사청구 역시 2021. 9. 1. 기각되었다.[근거] 다툼 없는 사실, 갑3호증, 을1, 2, 3, 7호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고의 주치의가 원고에 대한 치료가 연장되어야 한다는 소견을 제시하는 등 원고의 상병에 대한 계속적인 치료가 필요하다. 따라서 원고의 추가적인 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 산재보험법이라고 한다) 5조 4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 40조(요양급여), 51조(재요양), 57조(장해급여), 77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).산재보험법 47조 및 산재보험법 시행령 41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.2) 위 법리 및 관련 규정에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 앞서 든 증거들과 을6,8호증, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면 이 사건 상병은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 타당하고, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.○ 원고는 추가상병인 복합부위통증증후군 2형으로 2015. 11. 18.부터 2020. 7. 26.까지 약 4년 8개월간 치료를 받아 왔고, 원고가 제출한 진료계획서의 내용을 보면 향후 치료계획이 약물 치료 및 물리 치료로서 보존적인 치료에 그치고 있으며 증상의 호전을 위한 적극적인 치료 내용을 찾아보기 어렵다.○ 피고 측 자문의사들은 원고에 대하여 증상이 고정된 상태로 2020. 7. 26.까지 통원 치료 후 치료를 종결함이 타당하다는 의학적 소견을 제시하였다(을6호증).○ 산업재해보상보험 재심사위원회의 심의과정에서도 원고에게 특이하다고 할 만한 증상의 악화소견은 관찰되지 않는 등 증상이 고정된 상태로 요양 기간을 연장할 필요는 없을 것으로 보인다는 의학적 소견이 제시된 바 있다(갑3호증 8면).○ 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 증상은 특별한 변화는 없는 것으로 보이고(감정서 3항), 진료기록에서 약제 변화가 크지 않은 점, 새로운 시술이 행해지지 않은점, 의무 기록상 증상의 호전이나 악화가 크지 않은 점을 근거로 원고의 증상이 고정된 것으로 판단된다(감정서 4항)는 의학적 소견을 제시하였다. 이는 피고 측 자문의사들의 소견과 일치하는 것으로 볼 수 있다.○ 원고의 주치의가 원고의 증상이 부분적 회복을 보이고 있다는 취지의 소견을 제시하고는 있으나, 위에서 본 의학적 소견들에 비추어 볼 때 그 소견을 그대로 채택하기는 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사1