요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 7. 10. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2019. 1. 8. '좌측 수근부 삼각섬유연골 복합체 파열, 주관절 외상과염(좌측), 주관절 외상과염(우측), 우측 주관절 총신전건 아전층 파열, 좌측 주관절 총굴곡건건염, 견관절 충돌증후군(좌측), 견관절 충돌증후군(우측), 견관절 극상건 건염(좌측),견관절 극상건 건염(우측), 좌측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 족관절 전거비인대 부분파열(chronic)'을 진단 받고, 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 7. 10. 위 신청 상병 중 '좌측 슬관절 내측 반월판 파열, 좌측 족관절 전거비인대 부분파열(chronic)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 인지되지 않거나 업무와의 관련성을 인정할 수 없다는 이유로 불승인하고, 나머지 상병에 대해서는 승인하였다(위 결정 중 승인 부분을 제외한 나머지 불승인 부분에 대해서만 이하 '이 사건처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2020. 2. 5. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 35년 3개월간 ○○○○○에서 취부 및 성형 작업을 수행하였는데, 위 작업 과정에서 중량물의 부재를 잡거나 받쳐 들기, 마킹, 함석절단, 함마, 그라인더 작업등을 불안정한 자세로 장기간 반복하여 발생한 신체 부담이 가중되어 업무상 재해인 이 사건 상병이 발병하였다. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야한다.나. 판단(1) 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 다음 사실을 인정할 수있다.(가) 근로관계사업장명 : ○○○○○ 주식회사근무기간 : 1983. 8. 29. ~ 2018. 12. 31.(정년퇴직)근무형태 : 주간 근무(주 5일), 근무시간 : 08:00 ~ 18:00(점심시간 60분, 휴식시간 1일 2회 각 10분)○ 업무이력1983. 8. 29. ~ 1996. 1. 9. 약 12년 4개월 취부1996. 1. 10. ~ 1996. 5. 22. 약 4개월 발령대기1996. 5. 23. ~ 1997. 12. 21. 약 2년 성형1997. 12. 22. ~ 1999. 12. 15. 약 2년 노동조합 전임1999. 12. 16. ~ 2018. 12. 31. 약 18년 성형{다만 2001. 2. 19. ~ 2002. 2. 28. 외상과염(양측 주관절), 염좌 및 건막염(양측 견관절)으로 산재 요양함}(나) 업무내용○ 취부 작업 (1983. 8. 29. ~ 1996. 1. 9.)배 데크에 들어가는 기계를 만드는 작업을 수행하는 것으로 다른 취부작업과 동일함.○ 성형 작업 (1999. 12. 16. ~ 2018. 12. 31.)플랜트 설비공사 성형품 제작 장비인 만톤 프레스 작업으로 용접 등의 작업과는 달리 매일매일 주문에 따라 작업 내용이 상이하여 정확한 비율은 정하기 어렵고, 주문을 받아서 처음 제작하는 경우 1일 약 1개 정도를 제작하다가 동일한 제품을 계속 반복해서 제작한다면 1일 2~3개 제작한다고 주장함(주문량에 따라 제작 수량은 달라짐).작업공정 : 지렛대로 중량의 프레스 대상물 정밀조정하기, 가위로 시나위함석(두께 1mm) 절단하기, 동료가 용접하도록 부재를 두 손으로 붙잡고 받쳐 들어주기, 전기톱으로 합판 자르기, 그라인더로 다듬기, 철판마킹하기, 취부작업과 함마질 등작업도구: 20~30kg 철판부재, 지렛대(1m, 1.5m, 2m), 3~4kg 함마, 그라인더, 함석 가위 등신체부담작업 : 부재를 잡고 있거나 아스테이지에 본을 떠서 마킹 및 절단하고 옮기는 등 쪼그려 앉아서 작업하는 경우가 많아서 부담이 많이 되었다고 주장함.작업환경 : 성형 작업은 협소한 공간은 많이 없고 개방된 공간에서 주로 작업하며 계단을 오르내리는 일은 거의 없음.(다) 건강보험 수진내역(10년간)○ 발/발목 관련 진료내역2014. 7. 21. ~ 2017. 7. 23.(2회) 아킬레스힘줄염2014. 7. 25. ~ 2014. 9. 15.(9회), 아킬레스힘줄염, 상세불명의 관절염 발목 및 발2014. 11. 7. ~ 2015. 1. 10.(46회), 발목의 기타부분의 염좌 및 긴장2015. 4. 4. ~ 2015. 10. 15.(108회), 발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장2016. 9. 24. ~ 2018. 8. 8.(9회), 발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 인대 장애 발목 및 발2017. 7. 11. ~ 2017. 8. 10.(3회), 발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 통풍 발목 및 발2017. 10. 2. ~ 2018. 2. 1.(9회), 근근막통증후군 발목 및 발○ 무릎 관련 진료내역2014. 8. 8. 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장2018. 5. 18. ~ 2018. 8. 2.(5회), 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(라) 산재승인내역재해일자: 2001. 2. 19.상병명: 외상과염(양측 주관절), 염좌 및 건막염(양측 견관절)요양승인기간: 2001. 2. 19. ~ 2002. 2. 28. (통원 375일)보험급여 : 총 31,405,940원 (휴업급여 22,261,400원, 요양급여 4,253,050원, 장해일시금 4,891,490원)장해등급: 제14급제9호 "국부에 신경증상이 남은 사람(좌우 주관절, 견관절 동통)"(마) 의학적 소견○ 신체조건신장 170cm, 체중 73kg, 오른손잡이, 남성, 퇴직일 기준 만 60세○ 주치의 소견이학적 검사 및 MRI 검사상 불승인상병이 확인되며 보존적 치료에도 호전 없을 시 수술을 요함.○ 피고 자문의 소견- 자문의(정형외과) : 좌측 슬관절 부위 내측 반월상연골판의 파열은 인지되지 않고 퇴행성 변화만 인지되며, 좌측 족관절 부위의 전방거-비인대의 부분파열은 인지되어 작업력 검토 요함.- 자문의(직업환경의학) : 성형작업이 주 업무로서 19년 6개월 정도 수행하면서 도구를 사용하거나 힘을 주게 되면 주로 손목, 주관절에 부담 작업이 생기게 됨. 그러나 무릎꿇거나 쪼그리는 작업은 적으며 족관절 부담 작업도 적은 것으로 판단되므로 불승인상병 부위의 업무 관련성은 낮음.○ 업무상질병판정위원회 심의결과'좌측 슬관절 내측 반월판 파열'은 상병 상태에 대하여 소위원회와 심의회의에서 총 3차례에 걸쳐 검토하였으나 상병이 명확히 인지되지 않는다는 의견이고, '좌측 족관절전거비인대 부분파열(chronic)'은 과거 외상력이 확인되어야 파열을 인정할 수 있는 부위로 안전화를 착용한 상태에서 회사 내에서 업무와 관련하여 인대파열이 일어나기는어려운 것으로 업무관련성이 낮다고 판단되어 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들 공통의 의견이다.(바) 법원진료기록감정좌측 슬관절 내측 반월판 파열은 인지되지 않고 퇴행성 변화가 보인다.좌측 족관절 전거비인대 부분파열은 퇴행성 변화는 인정할 수 있으나 파열이라 확정할수는 없다.원고가 수행한 작업은 주로 상지(견관절 및 주관절)에 무리한 힘이 가해져 재해를 야기할 수 있으나 하지의 큰 관절(슬관절 및 족관절)에도 무리가 가 이 사건 상병을 일으킬 정도로 판단되지 않는다. 업무로 인하여 발병 또는 악화되었다고 볼 수 없고, 업무 외 요인으로 발생하거나 자연경과적 변화로 보는 것이 타당하다.(2) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음 사정, 즉 진료기록감정의는 이 사건 상병 중 좌측 슬관절 내측 반월판 파열이 확인되지 않는다는 소견이고, 이는 피고 자문의의 소견과도 일치하는 점, 원고가 19년 9개월 정도 수행한 성형작업은 작업자세, 작업환경, 작업동선, 공구 등을 고려할 때 무릎과 족관절 부위에 과도한 부담이 발생한다고 보기어려운 점, '좌측 족관절 전거비인대 부분파열(chronic)'은 과거 외상력이 확인되어야 파열을 인정할 수 있는데 그와 관련된 내용이 확인되지 않는 점, 원고가 과거 발과 무릎 부위에 여러 차례 치료 받은 사실이 있으나 그 치료 내역이 업무와 밀접한 관련이 있다고 보이지 않는 점, 감정의는 이 사건 상병이 퇴행성 변화로 발생한 것이고 원고의 작업을 발병의 원인으로 인정할 수 없다는 소견이고, 이는 피고 자문의들의 소견과 대체로 일치하는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인해 이 사건 상병이 발생하였거나 원고의 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사