요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원울산재판부,2023누10651,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 18. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 12. 26. '제4-5경추간 척추의 협착증, 제5-6경추간 척추의 협착증, 제6-7경추간 척추의 협착증, 4-5요추간 척추의 협착, 좌측 견관절 회전근개 증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군, 좌측 슬관절 퇴행성 관절염, 우측 슬관절 퇴행성 관절염,좌측 수부 퇴행성 관절염, 우측 수부 퇴행성 관절염, 좌측 족관절 퇴행성 관절염, 우측족관절 퇴행성 관절염'을 진단 받고 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 '좌측 수부 퇴행성 관절염, 우측 수부 퇴행성 관절염'에 대해서는 요양을승인하였으나, 신청상병 중 '제4-5경추간 척추의 협착증, 제5-6경추간 척추의 협착증, 제6-7경추간 척추의 협착증, 4-5요추간 척추의 협착, 좌측 견관절 회전근개 증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군, 좌측 슬관절 퇴행성 관절염, 우측 슬관절 퇴행성 관절염,좌측 족관절 퇴행성 관절염, 우측 족관절 퇴행성 관절염'(통틀어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대해서는 상병이 인지되지 않거나 업무와의 관련성을 인정할 수 없다는 이유로 2019. 6. 18. 신청을 불승인하였다(위 불승인 부분을 이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사를 청구하였으나 2020. 1. 30. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○○에서 약 38년간 취부, 사다리 제작 등의 업무를 수행하면서 몸에 무리가 가는 신체부담업무를 장기간 계속하였고 그로 인해 양측 어깨, 무릎, 목, 허리,발목 등에 이 사건 상병이 발생하게 되었다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당함에도 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 취소되어야 한다.나. 판단(1) 갑 제2 내지 4호증, 을 제2 내지 11호증(각 가지번호 포함)의 각 기재 및 영상,이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의취지를 더하여 보면 다음 사실을 인정할 수 있다.(가) 근로관계○ 사업장명 : ○○○○○ 주식회사○ 1980. 3. 9. ∼ 1997. 10. 19. : 대형블록 조립1997. 10. 20. ∼ 2018. 12. 31. : 사다리 제작○ 근무형태 : 주 5일, 고정주간근무○ 근무시간 : 08:00∼17:00, 점심시간 12:00∼13:00, 휴식 하루 2회 1회 10분(나) 업무내용1) 대형블록조립(1980. 3. 9. ∼ 1997. 10. 19., 약 17년 16개월)○ 작업내용 : 대형(철강재) 블록을 조립하면서 주로 큰 망치로 15-30cm 론지의 측면치기를 반복○ 작업자세- 론지를 밑판에 마킹라인에 정확히 맞추려고 큰망치를 좌우 어깨 높이로 올려 론지의 좌우 측면을 반복적으로 두드림(큰망치를 옆방향으로 치기)- 론지를 정밀하게 들어올리기 위해 지렛대를 붙잡고 체중을 실어 누르거나 위로 들어올리기를 해야 하며, 론지를 밑판에 정확히 부착하려고 수동 마그네틱기를 밀거나 당기면서 이동하면서 쪼그려 앉아 테크 용접함.○ 작업도구 : 큰망치(3-4kg), 지렛대(2-3kg, 1.2m), 수동마그네틱기(150kg), 수동용접기2) 사다리 제작(1997. 10. 20. ∼ 2018. 12. 31., 약 21년 2개월)○ 작업내용 : 블록에 장착되는 사다리를 제작하며 원고는 주로 사다리 용접 및 사상작업을 수행.○ 작업순서① 마킹 및 절단(무관한 공정) - ② 구멍 뚫기(무관한 공정) - ③ 크레인으로 트러스트바 운반(무관한 공정)④ 사다리 조립(간헐작업)2인 1조로 긴 부재를 사다리 제작용 고정틀에 끼워 넣고, 트러스타바를 약 30cm 간격으로 구멍에 끼워 넣고, 수직을 체크한 후 테크 용접, 라벨부착, 지렛대를 이용 고정틀에서 빼내어 바퀴달린 대차에 상차.원고는 약 1년 반에서 2년가량 휴직자 등을 대신하여 사다리 조립작업도 수행하였다고 주장함.⑤ 사다리 제작(주 작업)- 사다리가 적재된 대차를 작업으로 운반, 사다리를 빼내어 작업대 고정- 사다리에 레그 부재 용접- 사다리 그라인더- 제작된 사다리 대차에 옮겨, 출입구 쪽 완성품 보관 장소로 운반○ 작업자세- 대차의 높이가 낮아 밀 때는 허리를 숙여야 하고, 용접 시에는 바퀴달린 작업용 의자에 앉아서 용접하고, 그라인더 작업 시에는 일어서 고개를 숙이거나 의자 없이 쪼그려 앉은 자세로 작업을 수행.○ 업무비율 : 운반 5%, 취부 10%, 용접 80%, 사상 5%○ 1일 사다리 작업량- 약 20-25m(5m 사다리 4-5개 분량)- 사다리 1대 제작에 1시간 ~ 1.5시간 소요(여유율이 있음)○ 작업도구 : CO2용접기, 수동대차(바퀴달린 손수레), 그라인더, 집게(다) 산재 승인 이력○ 1988. 5. 19. 재해 : 흉부 하퇴부 및 우슬관절부 화상(1988. 5. 25. ∼ 1988. 6. 7.요양)○ 1990. 4. 5. 재해 : 우측 슬관절 내측 측부인대손상(1990. 4. 5. ∼ 1990. 5. 16. 요양)○ 1994. 11. 15. 재해 : 요추부염좌, 추간판탈출증 제4-5번간(1994. 11. 21. ∼ 1995. 9. 12. 요양 후 장해 12급)○ 2001. 12. 6. 재해 : 양쪽 감각신경성 청력손실(장해 14급)○ 2002. 5. 14. 재해 : 내측 측부인대 손상슬부 좌측(2002. 5. 14. ∼ 2003. 4. 4. 요양후 장해 14급)(라) 건강보험수진내역- 2009. 3. 21. ○○○○한의원, '습요통'- 2009. 3. 23. ○○○신경외과의원, '신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애'- 2011. 1. 22. ○○○○한의원, '경부, 경추두개증후군, 어깨부분 근막통증증후군'- 2012. 7. 27. ○○○○○(주)부속의원, '발목및발의기타표재성손상, 박리, 찰과상'- 2012. 11. 13. ○○○정형외과의원, '무릎의기타 및 상세불명부분의 염좌 및 긴장'- 2012. 11. 17. ~ 11. 24(3회) ○○한의원, '무릎의 타박상'- 2013. 1. 17. ○○○영상의학과의원, '어깨관절의 염좌 및 긴장'- 2013. 1. 17. ○정형외과의원, '어깨관절의 염좌 및 긴장'- 2014. 4. 25. ~ 5. 30.(7회) ○○정형외과의원, '기타 관절의 원발성 관절증'- 2016. 7. 7. ~ 7. 8. ○○○○○한의원, '요추의 염좌 및 긴장'- 2016. 12. 23. ~ 2018. 11. 29.(13회) ○○○○○한의원, '근육긴장-어깨부분, 요추부요통'- 2017. 6. 26. ~ 2017. 6. 28.(2회) ○○마취통증의학가의원, '기타 어깨병변'- 2018. 11. 21. ~ 11. 29.(2회) ○○○○○ 부속의원, '손목의기타부분의염좌및긴장, 기타 근통여러부위'- 2018. 6. 26. ~ 12. 31.(5회) ○○정형외과의원, '척추협착,척추의여러부위, 신경뿌리병증 경부'(마) 의학적 소견○ 신체조건 : 만 60세(진단일 기준), 신장 170cm, 체중 72kg, 오른손잡이○ 주치의 소견(○○정형외과, 2019. 2. 11.)- 호소하는 증상 : 팔, 어깨, 목, 허리, 무릎, 발목 부위에 통증과 찌릿한 증상이 있음.특히 보행 시 통증 증가- 종합소견 : 경부 및 요배부, 슬관절부, 수부, 족관절부의 전반적인 동통 및 압통, 관절운동 제한○ 주치의 소견(○○정형외과, 2018. 12. 31.)- 신청 상병으로 2018. 12. 26. 본원에 내원하였고, 내원 당시 상기부위의 증상을 보였음. 특히 경부, 요배부, 견관절 주위, 슬관절, 수부 및 족관절 등 다발성 동통, 압통, 관절운동 제한 보임. 청구인의 경우 전반적인 증상발현이 있으며 그 동안 상기 증상으로인해 타의원에서도 치료를 받았다고 함. 주치의 소견 상 향후 보존적 치료 등 적절한치료가 필요할 것으로 사료되며 정기적인 재평가 요할 것으로 사료됨.○ 피고 자문의 소견- 신경외과 : 제출된 영상자료 및 진료기록부 검토결과 경추부 질환은 퇴행성 질환이며, 요추부는 뚜렷한 병변이 확인되지 않음. 직업력 검토요함.- 정형외과 : 정형외과 상병명 확인되며 직업력 검토요함.- 직업환경의학 : 업무관련성 평가 낮음. 업무력 총 직력은 37년 정도 되나 최근 97년 이후는 사다리 제작 업무로서 목, 어깨, 허리 및 무릎에 부담이 되는 정도가 적은편이며, 최초 약 22년간의 업무 부담이 현재의 질병에 영향을 미쳤을 것으로 보면 경추, 요추 등 다발성 장애를 일으킬 정도의 업무부담은 아닌 것으로 판단됨.○ 업무상질병판정위원회 심의결과신청 상병 "제4-5경추간 척추의 협착증, 제5-6경추간 척추의 협착증, 제6-7경추간 척추의 협착증, 4-5요추간 척추의 협착, 좌측 수부 퇴행성관절염, 우측 수부 퇴행성관절염, 좌측 족관절 퇴행성관절염, 우측 족관절 퇴행성관절염"은 상병 상태 인지된다는 의학적 소견이고, "좌측 견관절 회전근개증후군, 우측 견관절 회전근개 증후군, 좌측 슬관절 퇴행성관절염, 우측 슬관절 퇴행성관절염"은 신청 상병 인지되지 않는다는 의학적 소견이며,신청 상병 "제4-5경추간 척추의 협착증, 제5-6경추간 척추의 협착증, 제6-7경추간 척추의 협착증, 4-5요추간 척추의 협착, 좌측 족관절 퇴행성관절염, 우측 족관절 퇴행성관절염, 좌측 견관절 회전근개증후군, 우측 견관절 회전근개증후군, 좌측 슬관절 퇴행성관절염, 우측 슬관절 퇴행성관절염"에 대하여, 신청인은 ○○○○○에서 37년 정도근무하면서 17년 6월(1980. 4. ~ 1997. 10.)은 대형 블록조립업무를 하였고, 이후 21년(1997. 10. ~ 2018. 12.)간은 사다리 제작 작업을 수행하였으며, 1997년 이후부터 21년간 수행한 사다리제작 업무에 있어서 중량물 취급은 일부 있으나 업무부담은 적었을것으로 판단되고, 또한 일반적인 조선업 용접이 아닌 앉은 의자에 앉아서 수행하는 작업 자세와 서서 고개를 숙여서 수행하는 작업자세로 어깨, 허리, 목, 무릎의 업무 부담은 낮다는 의견으로 업무력 업무강도 등을 참고하여 볼 때, 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들 공통된 의견이며,신청 상병 "좌측 수부 퇴행성관절염, 우측 수부 퇴행성관절염"은 신청 상병을 유발할 정도의 업무 부담으로 보기 어려워 업무관련성이 낮다는 위원 소수의견은 있었으나,용접, 사상 작업 시 수부의 업무부담 정도가 높은 것으로 판단되어 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 것이 위원들 다수의 의견이다.(바) 법원 진료기록감정결과제4-5경추간 척추의 협착증, 제5-6경추간 척추의 협착증, 제6-7경추간 척추의 협착증, 4-5요추간 척추의 협착증은 MRI상 관찰되지 않습니다. 판독지에도 없음을 확인하였습니다.척추 협착증의 상병상태는 동일 연령 대비 명백히 악화된 상태로 보기 어렵습니다. 원고의 업무력을 가지고 있지 않은 60대 일반인에게도 아주 흔하게 발생하는 질환입니다. 업무와의 의학적 인과관계에 대해서는 본인의 연령 증가에 의한 퇴행성 변화를 더 큰 요인으로 보기 때문에 통상 25% 이상 인정하지는 않습니다.산업재해보상보험재심사위원회 소견과 동일합니다. 업무관련성은 낮아 보입니다.(2) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음 사정, 즉 원고의 업무에서 부자연스러운 자세나 중량물 취급이 확인되기는 하나, 전체적으로 어깨, 목, 무릎, 허리, 발 부위에 과도한 부담이 가해지지 않고, 특히 원고의 근무기간 중 상당 기간을 차지하는 사다리 제작 작업은 작업내용, 작업자세, 공구 등을 고려할 때 위 특정 부위에 대한 신체적 부담의 누적이 크지 않은 것으로 보이는 점, 원고의 진료기록을 검토한 이 법원 감정의는경추 및 요추 부위의 척추 협착증은 확인되지 않고, 상병의 상태, 업무내용 등에 비추어 업무와의 관련성은 낮다는 소견을 밝힌 점, 양측 견관절, 슬관절 부위의 상병에 대해서는 전문의들 간에 의견이 일치 하지 않으나 그 정도가 심하지 않은 퇴행성 질환이라는 점에 관하여 대체로 일치하는 점, 원고의 과거 진료 내역, 산업재해 이력 등에도이 사건 상병과 밀접한 관련성을 인정할 내용을 찾을 수 없는 점 등을 종합하여 보면,원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인해 발생하였거나 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되어 발병한 것임을 인정하기에 부족하고, 달리 이를인정할 증거가 없다.다. 따라서 원고 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재하지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사