추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 6. 29. 원고에 대하여 한 추가상병 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 1984. 7. 25.경부터 2020. 7. 1.경까지 ○○○○○○○○○광업소에서 채탄 및 보갱 등의 업무를 수행하였다.나. 원고는 2020. 7. 9. 진단받은 ‘양측 견관절 유착성 관절낭염, 양측 주관절 내·외측 상과염’ 등을 업무상 질병으로 승인받아 요양하던 중, 2021. 5.경 ‘제6-7경추간 척추관 협착증, 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 우측 슬관절 내측 대퇴과 골연골 결손, 양측 슬관절 점액성 변성에 의한 전방십자인대 파열, 양측 족근관절 아킬레스 점액낭염, 좌측 족근관절 거골 골연골 결손, 우측 족근관절 경골·비골 골연골 결손’ 진단을 받고 피고에게 그에 대한 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2021. 6. 29. 그 중 ‘우측슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 양측 슬관절 점액성 변성에 의한 전방십자인대 파열(이하 통틀어 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’을 제외한 나머지 상병에 대하여는 요양을 승인하고, 이 사건 추가상병에 대하여는 ‘의무기록, 영상자료 등에 의하면 위 추가상병이 확인되지 않는다’는 피고 ○○지사 자문의사회의의 심의 결과 등을 이유로 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2021. 10. 27. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 ○○○○○○○○○광업소에서 약 35년 8개월간 근무하면서 채탄, 보갱 등 무릎 부위에 부담이 되는 업무를 수행하였고, 이로 인하여 이 사건 추가상병이 발생내지 자연경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조 제1호).한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 살피건대, 갑 제4호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의( ○○○○○○○○○○병원)는 2021. 5. 3. ‘이 사건 추가상병은 심한 노동으로 인해 조기에 퇴행성 변화가 발생한 것이고, 위 추가상병과 관련하여 원고에게 기존 질환 등의 특이사항은 없다’는 내용의 소견서를 작성한 사실은 인정된다.그러나 다른 한편, 앞서 든 증거들 및 을 제1호증의 기재와 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 나머지 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.가) 피고의 자문의는 ‘MRI상 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열은 확인되지않는다’는 소견을 밝혔고, 피고 강릉지사 자문의사회의의 5명의 위원들(신경외과, 정형외과)은 모두 일치하여 ‘원고의 무릎 부위 X-ray 및 MRI 등에 의하면 이 사건 추가상병이 확인되지 않는다’는 소견을 밝혔다.나) 이 법원의 감정의(정형외과)도 아래와 같은 이유로 이 사건 추가상병이 업무와 상당한 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 소견을 밝혔다. 〈진료기록감정촉탁결과〉○ 2021. 4. 7. 촬영된 양측 슬관절 MRI 소견상 전방십자인대의 부분손상(파열) 소견을 보이고, 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열은 명확히 확인되지 않음. 2021. 4. 1.부터 같은 달 12.까지의 ○○○병원 진료기록상 양측 슬관절의 전방십자인대에 점액성 변성에 의한 불안정성이 있다고 되어 있으나 내측 반월상 연골판 파열에 대한 기록은 확인되지 않음. MRI 판독지에는 우측 슬관절에 내측 반월상 연골판 후각부의 횡 파열과 퇴행성 변화에 의한 전방십자인대의 부분파열, 좌측 슬관절에 퇴행성 변화에 의한 전방십자인대의 부분파열 소견이 있다고 기술되어 있음.○ 원고의 신체부담 업무가 이 사건 상병의 발생에 영향을 줄 가능성이 있음.○ 신체부담 업무와 관련 없이 연령 증가 및 퇴행성 변화에 의해서도 이 사건 상병이 발생할수 있음.○ 이 사건 상병이 업무와 전혀 무관하게 자연적인 퇴행성 변화로만 발생했다고 단정할 수는없음.○ 이 사건 추가상병 중 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 소견은 영상기록 및 진료기록상 명확하지 않고, 양측 슬관절 점액성 변성에 의한 전방십자인대파열은 업무와 어느 정도 인과관계가 있을 수 있으나 그 정도가 수술 등 적극적인 치료가 필요할 정도로 심하지는 않으므로 업무 및 승인 상병과 상당한 인과관계가 있다고 인정하기는 힘들 것으로 판단됨.〈사실조회결과〉○ 슬관절 전방십자인대의 점액성 변성은 전방십자인대가 조기 퇴행성 변화의 과정을 거치며 비대해지고 활막이 벗겨지는 현상을 말함. 점액성 변성에 의한 전방십자인대의 부분손상(파열)은 자연적인 연령 증가 및 퇴행성 변화에 의해서도 발생할 수 있으며 반복되는 미세손상 등이 원인이 되어 발생할 수도 있음. 전방십자인대의 부분손상(파열) 소견이 자연적인 전방십자인대의 점액성 변성으로 인해 발생한 것인지, 직업과 연관되어 외상 또는 반복적인 미세손상으로 발생한 것인지를 명확히 구분하기는 어려움.○ MRI 소견 및 첨부된 자료 등을 감정한 결과 원고의 점액성 변성에 의한 전방십자인대 파열은 업무와의 인과관계가 어느 정도 있을 수는 있으나 타 원인에 의해 기인했을 가능성이 훨씬 높은 경우에 해당되어 업무와 상병(슬관절 점액성 변성에 의한 전방십자인대 파열) 간에 상당한 인과관계가 있다고 인정하기는 힘들다고 판단한 것으로, ‘양측 슬관절 점액성 변성에 의한 전방십자인대 파열’의 정도가 수술을 요할 정도로 중하지 않기 때문은아님.○ 원고의 양측 슬관절 점액성 변성에 의한 전방십자인대 파열은 산업재해보상보험법상의 추가상병 요건을 충족하지 않을 가능성이 더 높은 것으로 판단됨. 다) 위와 같은 사정 및 원고의 연령 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 추가상병의 발병 내지 악화에 있어 원고의 업무로 인한 영향을 배제할 수 없다고 하더라도, 상당인과관계를 인정할 정도로 원고의 업무 기여도가 크다고 보기는 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사