미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 7. 28. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급처분을 취소한다. 피고가 2022. 2. 4. 원고에 대하여 한 미지급위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 광원으로 근무한 자로서, 2007. 7. 5. ‘진폐병형 제1형(1/1), 합병증 폐기종(em), 기관지확장증(ec), 비활동성 폐결핵(tbi), 기포(bu)’으로 요양결정을 받고 진폐장해 제13급 판정을 받았으며, 이후 요양하던 중인 2021. 5. 18. 사망하였다.나. 원고는 2021. 6. 14. 피고에게, 고인이 요양하던 중인 2021. 4. 7. ○○○○○○○○○병원에서 실시한 심폐기능검사 결과(이하 ‘2021. 4. 7.자 검사결과’라 한다)를 근거로 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)로 확인되므로 고인의 진폐 장해등급은 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 미지급 보험급여를 청구하였다.다. 피고는 고인의 사망 전 심폐기능이 진단일 2021. 1. 5. 기준(이하 ‘2021. 1. 5.자 검사결과’라 한다) 경도장해(F1)에 해당한다는 진폐심사회의 심의결과에 따라 2021. 7. 28. 고인의 진폐 장해등급을 제7급으로 결정하고 원고에게 기존 장해등급인 제13급과의 차액분에 해당하는 장해급여 62,056,920원만을 지급(이하 위 처분 중 부지급 부분을 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)하였다.라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2021. 11. 8. 심사청구가 기각되었다.마. 한편 원고는 피고에게 2021. 4. 7.자 검사결과를 근거로 고인의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 미지급 위로금도 청구하였으나, 피고는 2021. 10. 15. 위 진폐심사회의 심의결과에 따라 고인의 진폐 장해등급을 제7급으로 결정하고 기존 장해등급인 제13급과의 차액분에 해당하는 위로금 15,058,910원만을 지급하였다. 이에 원고는 피고에게 진폐 장해등급 제1급에 따른 위로금을 청구하였으나,피고는 2022. 2. 4. 원고에게 미지급 위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 하고, 이 사건 제1처분과 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인의 2021. 4. 7.자 검사 결과는 신뢰성이 있고, 위 검사결과에 의하면 고인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 더 악화되어 진폐 장해등급이 제1급에 해당하므로 이에 따라 상향된 장해등급에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 지급하여야 함에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단살피건대 위에서 든 각 증거와 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 2021. 1. 5.자 검사결과를 기준으로 고인의 심폐기능을 판단함이 타당하다고 할 것이므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.1) 망인이 사망 전 요양 중이던 ‘○○○○○○○○○병원’에서 실시한 심폐기능검사결과(이하 ‘이 사건 각 심폐기능검사 결과’라 한다)는 아래 표 기재와 같다.0934_서울행정법원_2022구단52624_4_0.jpg2) 진폐심사회의에서 ‘진폐 상병의 영향과 무관하게 사망 직전의 경우 언제든지 심폐기능 저하가 발생할 수 있는 상황에서 고작 사망 한 달 전에 실시한 2021. 4. 7.자 검사결과만으로 진폐로 인한 심폐기능의 악화 및 증상고정 상태에 이르렀다고 판단할수 없음. 2021. 1. 5.자 검사결과는 심폐기능 F1으로 확인되며, 이에 이후 불과 3개월만에 사망 전 기록한 심폐기능 수치 악화(2021. 4. 7.자 검사결과)를 진폐로 인한 심폐기능 악화 및 증상고정 상태라고 임상적으로 인정하기 어려움. 2016년 4월부터 사망전까지 심폐기능의 호전과 악화를 반복(F1～F3)하여 심폐기능이 증상고정 상태라고 보기 어려우나, 적어도 심폐기능 F1정도를 유지한 것으로 보이므로 진단일 2021. 1. 5.기준으로 심폐기능 F1으로 판정한다’는 심의 소견이 제시되었다.3) 피고 자문의는 ‘심폐기능 검사는 최근 검사 중에 가장 안정되었을 시에 시행한 검사를 기준으로 하는 것이 합당하기 때문에 2021. 1. 5. 검사인 FVC 56%에 해당하는 F1로 판단하는 것이 합당하다’는 의학적 소견을 제시하였다.4) 진료기록 감정의는 다음과 같은 소견을 제시하여 2021. 1. 5.자 검사결과에 따라 고인의 심폐기능을 판단함이 타당하다는 피고 자문의 및 진폐심사회의 소견과 부합하고 있다.○ 장해 판정은 환자가 급성질환(예로 폐렴 등)이나 일시적인 합병증이 없는 안정된 상태에서 시행하여야 하고, 또한 사망에 이르게 되는 악화 상황이 있는지 여부등을 확인하고 제외하여야 함○ 이 사건 각 심폐기능검사 결과 중 사망일을 기준으로 가장 최근에 실시된 검사기록을 활용한다는 기준은 임상적으로 모순이 있음. 고인은 2021. 4. 7. 최종 검사이후 2021. 5. 18. 사망하여 2021. 4. 7.에는 사망에 이르는 질병 코스(dying process)에 있었을 가능성이 높아 장해 판정에 사용할 수 없음. 만성 질환으로 사망하는 경우 수개월의 dying process를 겪게 되고 이 당시의 폐기능은 누구나 급격히 악화되므로 장해 판정에 사용할 수 없음○ 진폐심사회의 심의 결과에 대해 동의함4) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는 바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정결과에 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고볼 만한 사정을 찾아볼 수 없다.5) 원고는 피고의 내부지침인 ‘진폐 사망 근로자의 진폐재해위로금 등 지급 지침(이하 ’이 사건 지침‘이라 한다)’에 의하더라도 사망일을 기준으로 가장 최근에 실시된 검사기록을 기준으로 장해판정을 하도록 되어 있으므로, 고인의 경우 신뢰성이 있는 2021. 4. 7.자 검사결과에 따라 심폐기능이 판단되어야 하고, 따라서 이와 달리 2021. 1. 5.자 검사결과를 기준으로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.그러나 이 사건 지침은 행정청 내부의 업무처리지침에 불과하여 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적인 구속력을 갖는다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 이 사건지침은 ‘진폐 장해등급 판정을 받지 않은 상태에서 요양하다가 사망한 진폐근로자의경우 산재보험법 제91조의6에 따른 진폐진단이 아니더라도 ① 사망 전 심폐기능 검사를 한 기록이 있는 경우로서 그 검사결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 있는 경우에는 진폐병형 및 심폐기능 정도를 반영하여 진폐 장해등급을 판정하고, 이때 검사가 여러 차례에 걸쳐 이루어진 경우에는 신뢰할 수 있는 검사결과 중 “사망일을 기준으로가장 최근에 실시된 검사 기록”을 활용하며, ② 사망 전 검사결과를 토대로 심폐기능판정을 할 수 없는 경우에는 진폐병형에 따라 진폐 장해등급을 판정하도록 하면서 사망 전 심폐기능 검사결과를 토대로 심폐기능 판정을 할 수 있는지 여부는 진폐심사회의에서 심사하여 판정’하도록 정하고 있는바, 위 지침에 의하더라도 신뢰할 수 있는 심폐기능검사 결과 중 사망일 기준 최근 검사 기록을 활용하여 판정하되 반드시 그에 기속되는 것이 아니라 검사결과의 신뢰도 평가는 진폐심사회의에서 최종적으로 심사하여 판정하도록 정하고 있고, 이에 따라 피고 진폐심사회의에서는 이 사건 각 심폐기능검사 결과를 심사하여 2021. 4. 7.자 검사결과는 신뢰도가 부족하다고 보아 이를 제외한 가장 최근 검사결과인 2021. 1. 5.자 검사결과를 토대로 고인의 심폐기능을 판단한 것이므로 결국 이 사건 각 처분이 이 사건 지침에 반한다고 보기도 어렵다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사