미지급보험급여부지급처분취소 청구의 소

【연관판결】서울고등법원,2023누33124,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 11. 25. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(생, 이하 '고인'이라 한다)는 ○○○○에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 1997. 6. 실시한 진폐정밀진단 결과 진폐장해등급 제11급 결정을 받아 장해보상일시금 및 장해위로금을 지급받았고, 2002. 6. 실시한 진폐정밀진단 결과 합병증'tba(활동성 폐결핵)'이 진단되어 피고로부터 요양승인을 받아 요양하던 중 2018. 5. 18. 사망하였다.나. 고인은 2002. 6. 17.부터 2004. 10. 31.까지 휴업급여를 지급받았고 2004. 11. 1.부터 2018. 4. 30.까지 상병보상연금을 지급받았다.다. 고인의 배우자인 원고는 피고에게 '고인이 사망하기 전 2008. 9. 1. 시행한 폐기능검사 결과 폐기능이 고도 장해(F3)로 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다'고 주장하면서 그에 따른 미지급 보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였고, 피고는 고인의 진폐장해등급을 제1급으로 결정한 후 고인의 배우자인 원고에게 2019. 10. 14.장해위로금 118,292,320원, 2021. 1. 26. 장해연금 차액 88,668,880원을 지급하였다.라. 원고는, 피고가 고인의 진폐장해등급을 제1급으로 결정하여 미지급 보험급여를지급하면서 2008. 10. 1.부터 사망 시까지 고인에게 지급한 상병보상연금을 공제한 후장해연금 차액만을 지급하였으나 이는 근거 없는 위법한 처분이라는 이유로 피고에게미지급 장해급여의 지급을 청구하였다.마. 피고는 2021. 11. 25. 원고에 대하여 '고인에게 진폐장해등급 제1급에 대한 장해연금을 지급하면서 장해연금의 시작일인 2008. 10. 1.부터 이미 지급되었던 상병보상연금을 공제하지 않으면 고인이 위 기간 동안 장해연금과 상병보상연금을 모두 수급하는결과가 되어 법령에 맞지 않으므로 부득이 상병보상연금을 공제하고 지급한 것이다'라는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장피고가 고인의 장해등급을 제1급으로 결정할 당시 고인이 이미 사망한 상태였기때문에 장해등급 제1급 결정과 동시에 고인의 장해보상연금 수급권이 소멸하게 되었고, 이러한 경우 산업재해보상보험법 제57조 제5항에 따라 피고는 고인이 이미 지급받은 연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 장해보상일시금의일수에 못 미치면 그 못 미치는 일수에 수급권 소멸 당시의 평균임금을 곱하여 산정한금액을 유족 또는 그 근로자에게 일시금(이하 '차액일시금'이라 한다)으로 지급하여야하며, 고인이 2009. 10. 1.부터 사망 시까지 지급받은 상병보상연금을 공제하여서는 안된다. 따라서 피고가 공제하고 지급하지 않은 미지급 장해연금의 지급을 거부한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 이 사건의 쟁점피고는 고인이 장해등급 제1급에 해당하게 된 2008. 9. 1.의 다음 달인 2008. 10. 1.부터 사망일이 속하는 2018. 5. 31.까지의 지급기간 중 기존 장해등급 제11급에 해당하는 장해보상일시금에 대한 244일(11급 일시금 일수 220일 / 1급 연금 일수 329일 ×365일 = 244일, 소숫점 이하 버림)의 지급을 중지하고, 2009. 6. 2.부터 2018. 5. 31.까지의 장해보상연금액 522,827,020원에서 고인이 2008. 10. 1.부터 사망 시까지 이미 지급받은 상병보상연금액 434,158,140원을 공제한 나머지 88,668,880원을 원고에게 장해급여로 지급하였다.고인과 같이 장해등급 제1급에 해당하는 근로자가 생전에 장해보상연금을 지급받지 못한 채 사망한 경우 유족에게 근로자가 생전에 지급받을 수 있었던 장해보상연금과 차액일시금을 지급하되, 근로자가 생전에 지급받을 수 있었던 장해보상연금에서 기지급받은 상병보상연금을 공제하여야 하는지, 아니면 고인이 생존하고 있던 기간 동안의 장해보상연금 수급권도 모두 소멸하였다고 보아 유족에게 산업재해보상보험법 제57조 제5항에 따른 차액일시금만 지급하고 고인이 생전에 지급받은 상병보상연금을 공제하지 않아야 하는지가 이 사건의 쟁점이다.2) 고인 생전에 지급되지 않았던 장해보상연금 수급권이 사망으로 소멸하는지 여부구 산업재해보상보험법(2008. 12. 31. 법률 제9319호로 개정되기 전의 것, 이하'구 산재보험법'이라 한다) 제57조 제2, 3항, 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부개정된 것) 제53조 제5항에 따르면, 장해급여는 수급권자의 선택에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급하나, 노동력을 완전히상실한 장해등급인 제1급 내지 3급의 근로자에게는 장해보상연금으로 지급하도록 되어있고, 구 산재보험법 제81조 제1항은 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다고 규정하고 있으며, 제57조 제5항, 제58조는 장해보상연금의 수급권자가 사망하는 등으로 그 수급권이 소멸한 경우이미 지급한 연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 장해보상일시금의 일수에 못 미치면 그 못 미치는 일수에 수급권 소멸 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 유족 또는 그 근로자에게 일시금으로 지급하도록 규정하고 있다.살피건대, 앞서 본 바와 같이 장해등급 제1급에 해당하는 장해급여 수급권자에게는 원칙적으로 장해보상연금이 지급되는 것이고, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우유족에게 지급하여야 할 보험급여에 관하여 구 산재보험법 제81조 제1항은 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여에 관하여, 제57조 제5항은 수급권이 소멸함으로써 이미 지급한 연금액의 지급일수가 장해보상일시금의지급일수에 미치지 못하는 경우 차액일시금의 지급에 관하여 나누어 규정함으로써, 당초 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여(장해보상연금)와 장해보상연금의 수급권이소멸한 경우 지급될 수 있는 차액일시금을 구분하고 있는 점, 위 차액일시금은 장해보상연금의 수급권이 조기에 소멸한 경우 적어도 장해보상일시금의 일수에 해당하는 장해보상연금을 유족에게 일거에 지급하도록 함으로써 장해보상일시금을 지급하는 경우와 실질적인 균형을 도모하고 유족의 생활을 보장하고자 하는 취지의 규정으로, 근로자의 사망에 따라 미지급 장해보상연금을 전부 장해보상일시금으로 변경하여 지급하고자 하는 취지의 규정으로 보이지는 않는 점, 구 산재보험법 제57조 제5항이 '이미 지급한 연금액'이라는 표현을 사용하고 있기는 하나, 이는 장해보상연금 수급권자가 생전에장해보상연금을 수령하다가 사망하여 수급권이 소멸되는 일반적인 경우를 상정한 것으로 보이고, 생전에 장해보상연금 지급사유가 발생하여 장해보상연금 지급청구권이 발생하였음에도 이를 행사하여 장해보상연금을 수령하다 사망한 경우와 그렇지 않은 상태에서 사망한 경우를 장해보상연금 및 차액일시금의 산정이나 지급에 있어 특별히 달리 취급할 이유를 찾기 어려운 점, 원고의 주장과 같이 근로자가 실제 장해보상연금을지급받지 않은 상태에서 사망한 경우 유족에게 장해보상일시금이 지급되어야 하는 것이라면, 오래전부터 장해보상연금을 지급받을 수 있었던 근로자가 사망하는 경우 오히려 유족에게 불리한 결과가 도출되게 되는바(장해보상일시금은 장해보상연금의 약 4.5년분에 해당하는 금액인데, 원고의 주장에 따를 경우 그 이상의 장해보상연금을 받을수 있었던 근로자가 사망함으로써 유족은 그보다 적은 금액의 장해보상일시금만을 받을 수 있게 된다), 이는 장해보상연금 수급권이 조기에 소멸하는 경우의 금전적 손실및 유족의 생활을 보장하고자 하는 구 산재보험법 제57조 제5항의 취지에 어긋나는 것으로 보이는 점, 따라서 구 산재보험법 제57조 제5항의 '이미 지급한 연금액'이라는 부분은 장해보상연금 수급권 소멸 이전에 '지급할 수 있었던 연금액'을 의미하는 것으로봄이 타당한 점 등을 두루 고려하여 보면, 장해보상연금 수급권자인 근로자가 사망한경우 유족에게는 근로자의 사망 시점을 기준으로 구 산재보험법 제81조 제1항에 따라근로자가 생전에 지급받을 수 있었던 장해보상연금과 같은 법 제57조 제5항에 따라 근로자의 사망으로 장해보상연금 수급청구권이 소멸함에 따라 발생하는 차액일시금을 나누어 지급하는 것이 타당하다.따라서 이 사건에서 고인이 생전에 2008. 10. 1.부터 2018. 5. 31.까지 지급받을수 있었던 장해보상연금 수급권은 소멸하지 않았고 사망 이후의 수급권만이 소멸하였으므로, 피고는 구 산재보험법 제81조 제1항에 따라 고인에게 지급하여야 할 2008. 10. 1.부터 2018. 5. 31.까지의 장해보상연금을 유족인 원고에게 지급하여야 하는 것이지, 구 산재보험법 제57조 제5항을 근거로 차액일시금(원고의 주장에 따르면 고인 생전에 이미 지급한 연금액이 없으므로 장해보상일시금의 일수 전체에 수급권 소멸 당시의 평균임금을 곱한 금액)을 지급받아야 한다는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.3) 상병보상연금과 장해보상연금이 중복지급될 수 있는지 여부구 산재보험법은 근로자가 업무상의 재해로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에그 치유를 위하여 요양급여를 지급하고 이와 더불어 요양으로 취업하지 못한 기간에대하여는 1일당 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액의 휴업급여를, 치유된 후에도신체 등에 장해가 있는 경우에는 산재보험법령이 정한 장해등급기준에 따라 장해급여를 지급하도록 정하고 있고, 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난날 이후에 그 부상이나 질병이 치유되지 않고 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가일정 기준에 해당하면 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급하도록 정하고 있다(제36조, 제40조, 제52조, 제57조, 제66조).구 산재보험법 제51조는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을수 있고(제1항), 제60조 제1항은 장해보상연금의 수급권자가 재요양을 받는 경우에도그 연금의 지급을 정지하지 않는다고 규정하며, 제69조는 재요양을 시작한 지 2년이지난 후에 그 부상이나 질병이 치유되지 않고 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가일정 기준에 해당하는 자에게는 휴업급여 대신 폐질등급에 따라 상병보상연금을 지급하고, 상병보상연금을 받는 근로자가 장해보상연금을 받고 있으면 상병보상연금의 지급일수에서 장해보상연금의 지급일수를 뺀 일수에 평균임금을 곱하여 산정한 금액을그 근로자의 상병보상연금으로 하되, 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자(장해등급 제1, 2, 3급)로서 장해보상연금을 받는 근로자가 재요양하는 경우에는 상병보상연금을 지급하지 아니한다고 규정하고 있다.산업재해보상보험법에 의한 장해급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는질병에 걸려 완치된 후 신체에 장해가 있는 경우, 즉 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에이르게 된 때에 지급할 수 있다. 그러나 진폐증의 경우 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도예측하기 어렵다는 특성이 있다. 산업재해보상보험법은 진폐증의 이러한 특성을 고려하여, 진폐증에 대하여는 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증이 산업재해보상보험법령이 정한 장해등급기준에 해당하게 된 때에는 반드시 진폐증에 대한 치료를 받아진폐증이 완치되거나 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고, 그증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하도록 함으로써 요양 중에도 장해급여의 지급대상이 될 수 있도록하고 있다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 참조).위와 같은 관련 규정들의 내용과 체계에 상병보상연금과 장해보상연금의 지급목적을 종합하여 보면, 진폐증으로 요양 중 상병보상연금을 지급받은 재해근로자에게 같은 기간 동안의 장해보상연금을 지급하는 경우에는 구 산재보험법 제69조 제2, 3항을유추적용하여'기 지급한 상병 보상연금액을 공제한 장해보상연금'을 지급하여야 한다고보아야 한다.그 구체적인 이유는 다음과 같다.○ 구 산재보험법 제69조 제2, 3항은 장해보상연금을 지급받은 자가 재요양을받는 경우 재요양으로 인한 상병보상연금까지 전액 지급받게 되면 동일한 성격의 보험급여가 중복하여 지급되므로 이를 조정하기 위한 목적에서 규정된 것이다. 상병보상연금과 장해급여는 모두 업무상 재해로 발생한 노동능력 상실에 따른 일실수입을 전보하기 위하여 지급되는 보험급여이므로 같은 기간 동안 상병보상연금과 장해보상연금이중복 지급되는 경우 동일한 목적의 경제적 보상이 이중으로 이루어지는 결과가 된다.예컨대, 원고와 같이 장해등급이 1급인 근로자의 경우 평균임금의 90%(= 329일분÷365×100%) 수준에 해당하는 금액을 장해보상연금으로 지급받게 되는데, 여기에 더하여 평균임금의 70% 수준인 상병보상연금을 지급받을 경우 무려 160%에 상당하는금액을 일실수입으로 전보 받게 되므로, 재해 발생 전에 노동능력 100%인 상태에서얻은 수입보다 더 많은 금액을 보상받게 된다. 일실수입을 보전하기 위한 목적에서의보험급여 지급액이 평균임금의 100%를 초과하는 것은 그 제도의 목적에 반할 뿐만 아니라, 나아가 근로자의 업무상 재해를 공정하게 보상하고자 하는 산재보험법의 입법목적에도 반한다.○ 구 산재보험법 제69조 제2, 3항은 장해보상연금 수급권자가 '재요양'을 받는경우뿐 아니라 '최초 요양'을 받는 경우에도 유추적용된다고 보아야 한다. 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 해당 상병이 재발하거나 해당 상병에 기인한 합병증에 대하여실시하는 요양이라는 점 외에는 최초 요양과 그 성질을 달리하지 않으므로(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 재요양에 관한 규정은 같은 성질을 지닌'요양'에 관하여도 적용될 수 있다. 일반적인 상병의 경우 요양이 종결된 후에야 장해보상연금이 지급되므로 요양 중 장해보상연금과 상병보상연금이 동시에 지급되는 경우를 상정하기 어렵고, 이러한 점 때문에 구 산재보험법 제69조은 재요양으로 상병보상연금을 받는 근로자가 장해보상연금을 받고 있는 경우에 관하여 규정한 것으로 보인다. 그러나 진폐증과 같이 '진단 즉시 장해급여의 지급대상에 해당하면서 그와 동시에요양이 이루어지는 경우'는 최초 요양 종결 후 장해급여의 지급대상에 해당하게 된 사람이 다시 요양이 필요하게 되어 재요양을 받는 경우와 실질적으로 다를 바가 없다.진폐증의 경우 그 증상이 고정된 상태에 이를 것을 요구하지 않고 곧바로 장해급여를지급하도록 하고 있어 그 이후의 요양이 최초 요양인지 재요양지의 구별이 불분명한경우가 있을 수 있는데, 요양과 재요양을 엄격히 구별하여 재요양 중인 자에 대하여만구 산재보험법 제69조가 적용된다고 볼 경우 같은 등급의 진폐근로자라도 최초 요양중에 있는 사람과 재요양 중에 있는 사람은 지급받는 보험급여 액수가 현격히 달라져형평에 반하는 결과가 발생한다.4) 평등의 원칙 위반 여부원고는, 장해보상연금을 지급하면서 상병보상연금을 공제하게 되면, 높은 장해등급인 제1, 2, 3급에 해당하여 장해보상연금을 수급하는 근로자는 같은 기간 동안 지급받은 상병보상연금이 공제된 연금만을 수급할 수 있는 반면, 장해보상일시금을 선택할수 있거나 장해보상일시금만 수급하도록 규정되어(제4급 이하) 장해보상일시금을 지급받는 근로자는 이미 지급받은 상병보상연금을 공제하지 않게 되어 중증 장해가 발생한근로자를 차별하는 것으로서 평등의 원칙에 반한다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 같은 기간 동안 장해등급 제1, 2, 3급의 근로자에게 장해보상연금과 상병보상연금을 중복하여 지급하지 않는 규정은 동일한 목적의 경제적 보상이 이중으로 이루어지는 결과를 막기 위한 것으로서, 피고가 장해보상일시금을 지급받는 근로자에게 상병보상연금을 공제하지 않는다는 이유로 이 사건 처분이 평등의 원칙에 어긋나는 위법한 것이라고 보기 어렵다.5) 소결론따라서 피고가 고인에게 생전에 지급할 수 있었던 장해보상연금에서 같은 기간동안 이미 지급받은 상병보상연금을 공제한 나머지 차액을 원고에게 지급한 것은 아무런 위법이 없고, 원고의 보험급여 차액 청구에 대하여 이를 부지급한다고 결정한 이사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1