요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 5. 17. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○에서 근무하던 2020. 10. 27. '우측 견관절 회전근개(극상근) 완전 파열, 우측 견관절 충돌증후군'(통틀어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단 받고 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2021. 5. 18. 원고의 위 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 오랜 기간 코어사상작업, 금형교환청소작업, 슬러그제거작업, 노즐？라바교체작업, 제품 스크랩 용해작업, 청소차 폐수처리 작업 등을 하면서 어깨 근육과 관절에 부담이 누적되었고, 이로 인해 이 사건 상병에 이르게 되었다. 그럼에도 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재하지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단(1) 갑 제1 내지 11호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 7호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신에 변론 전체의 취지를 더하여 보면 다음 사실을 인정할 수 있다.(가) 근로관계○ 사업장 : ○○○○○○ 근무기간 : 1985. 2. 18. ~ 2020. 10. 27.(진단일 기준, 약 35년 6개월)○ 근무형태 : 상용근로자, 규칙적 교대근무, 주 5일, 근무시간 06:30~15:30 /15:30~24:10(1일 평균 8시간), 식사시간 10:50~11:30 / 19:30~20:10(40분), 휴식시간 1일 2회, 1회 10분씩○ 근무이력(소속 부서, 담당업무 및 직책)1985. 2. 18. ~ 1989. 9. 30.(약 4년 7개월), 주조부, 주조용해, 조원1989. 10. 1. ~ 1996. 2. 28.(약 6년 5개월), 코아반(주조부), 주조코어, 조장1996. 1. 1. ~ 2019. 12. 31.(약 23년 10개월), 소재1부(코어그룹), 주조코어, 반장 및기술그룹장2020. 1. 1. ~ 2020. 12. 31.(약 10개월), 소재1부(코어그룹), 주조코어, 조원{2020. 12. 1. 휴직, 2020. 12. 31. 퇴직}(나) 업무내용원고는 주조부(코아반)에서 코어 생산업무를 수행하였으며, 조장, 반장 및 그룹장으로 근무할 때는 생산관리 업무도 병행하여 수행하였음.○ 코어생산(코어사상)작업작업내용 : 소성 완료된 코어를 벨트 컨베이어 상부에서 수동으로 꺼내어 숫돌을 이용하여 사상 및 검사작업 후 코어 팔레트에 적재함.취급무게 및 작업량 : 코어의 중량 0.4~2.8kgW/J ＆ O/P코어 : 약 180회/조, PORT코어 : 약 600회/조조원수 : 현재 11명(과거 15~20명)신체부담업무(작업자세 등) : 사상작업 시 사상 숫돌, 사상줄(0.1 ~ 0.2kg)을 이용하여 손으로 작업함.○ 금형청소작업내용 : 드라이아이스쇼트기를 이용하여 금형내부를 청소하는 작업임.작업빈도 : 1회/주 작업(주로 토요일)○ 생산관리 업무그룹장 외 작업인원 별도 배정하며 그룹장 근무시간 내 금형청소 시 관리감독의 역할수행하며, 일일근태파악, 인원분배 및 가동장비 선정, 코어 재고 및 생산량 관리, 자재현황 확인 및 신청, 금형 현황 관리, 안전 관리, 설비관리, 품질관리 업무를 수행함.○ 작업비중원고 : 작업비중은 조원(10개월간) 근무할 때 코어생산작업 70%, 금형 청소작업 30%,조장(6년 6개월) 업무수행시 코어생산 50%, 금형청소 30%, 생산관리 20%, 반장 및 그룹장(23년 10개월)으로 재직시 코어생산 20%, 금형청소 20%, 생산관리 60%라 주장함.보험가입자 : 반장 및 그룹장(23년 10개월) 재직시 관리업무 90%, 금형청소 10%라 주장함.(다) 신체조건 및 과거 건강보험 수진내역○ 신체조건 : 만 60세(진단일 기준), 남성, 신장 163cm, 체중 70kg, 오른손잡이.○ 건강보험 수진내역(진단일 이전 과거 10년간)2012. 3. 8. ~ 2012. 9. 4.(3회) 관절통, 어깨부분2015. 1. 8. ~ 2015. 1. 19.(7회) 기타근염, 어깨부분2015. 1. 28. ~ 2015. 2. 6.(6회) 기타어깨병변(라) 의학적 소견○ 주치의 소견상기인은 상기병명으로 본원에서 2020. 11. 12. 관절경적 회전근개 봉합술 및 견봉성형술 후 우측 외전 유지 보조기 유지 및 약물치료 등 안정가료 중으로 향후 상기기간안정가료 및 경과관찰이 필요할 것으로 사료됩니다.○ 피고 자문의 소견자문의(정형외과) : 상기 병명 확인되며 직업력 검토 요함.자문의(직업환경의학과) : ○○○○○에서 코어생산 및 금형청소 업무를 최초에 조원으로 4년 7월, 그 이후 조장으로 5년 5월, 그 이후 반장 및 그룹 기술장으로 23년 수행하고, 마지막으로 조원으로 11개월 일을 함. 주로 수행한 반장 및 그룹장은 관리 업무가 주업무이고, 일부분 어깨 부담 작업이 있으나 전체 업무로 보면 어깨 부담 작업은 적은 편임. 종합적으로 볼 때 업무관련성은 적다고 판단됨.○ 업무상질병판정위원회 심의결과관련 의학영상자료 및 검사기록을 검토한 바, 신청 상병 '우측 견관절 회전근개(극상근) 완전 파열, 우측 견관절 충돌증후군'은 인지된다는 의학적 소견이며, 신청인은 자동차 제조업체에서 약 35년간 근무하면서 코어 생산업무, 생산관리업무를 수행하였으며,신청인은 코어 생산 업무의 작업공정이 거의 수작업으로 이루어져 어깨에 부담이 많이가는 작업을 반복적으로 수행하여 신청 상병이 발병하였다는 주장이나, 입사 이후 구체적인 근무내용은 약 10년간은 조원 등으로 코어생산 및 금형 청소작업 등을 수행하였고, 이후 약 23년간은 반장 및 기술장으로 근무하다 재해일 이전 최근 11개월간은 다시 조원으로 코어생산부서에서 근무하였으며, 업무내용상 코어 사상, 검사 및 금형청소 등의 작업 과정에서 어깨 거상자세, 굴곡 등 상병 부위 신체 부담 요인은 확인되나,전체 업무에서 상대적으로 비중이 높지 않고, 또한 현장업무 비중이 높지 않은 반장및 그룹장 직책으로 장기간 동안 근무를 하였던 점 등을 종합적으로 고려할 때 업무관련성이 낮은 것으로 판단되어, 신청 상병과 업무의 상당인과관계가 인정되지 않는다는것이 참석위원들의 공통된 의견이다.(마) 법원 진료기록감정피감정인 업무내용의 신체부담요인은 크게 없다고 판단됨.이 사건 상병과 업무관련성은 크게 없다고 판단됨.극상건 단독의 작은-중간 크기의 전층파열 견봉하 골극 이두박건 퇴행성변화 소견, 연령, 봉합술 시행 견관절 통증의 과거력을 고려할 때 퇴행성 변화로 판단됨.신체부담 및 업무관련성을 정량적으로 표시하면 25% 미만으로 판단됨.(2) 위 인정사실에서 알 수 있는 다음 사정, 즉 원고가 23년간 수행한 반장 및 그룹기술장의 업무는 생산관리가 주된 부분으로 그 업무내용상 어깨 부담이 큰 작업이라볼 수 없는 점, 원고가 담당한 코어사상 및 금형청소 작업은 업무기간, 작업횟수, 작업자세, 작업인원, 근무형태, 공구 및 중량물 등을 고려할 때 어깨 부위에 특별히 과도한부담이 가해졌다고 보기 어렵고, 원고가 추가 제출한 자료에 의하더라도 달리 인정할수 없는 점, 원고의 진료기록을 감정한 감정의는 이 사건 상병이 퇴행성 변화로 발병한 것이라는 소견을 밝혔고, 이는 피고 자문의의 견해와 대체로 일치하는 점, 원고는과거 2012년과 2015년 두 차례 어깨를 치료 받은 외에는 어깨 부위에 특별히 진단 받거나 치료 받은 내역이 없어 신체적 부담의 누적으로 악화될 지병이 확인되지 않는 점등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인해 이 사건 상병이 발생하였거나 원고의 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사