미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 13. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)는 광업소 등에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2003. 12. 22. 실시한 진폐정밀진단 결과 '진폐병형 제1형(1/1), 합병증 활동성 폐결핵(tba), 늑막비후(pt)1)'로 진단받아 진폐장해등급 제13급으로 결정받았고 근로복지공단 ○○병원에서 요양하던 중 2010. 5. 7. 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는, 망인이 사망하기 전 2004. 12. 17.과 2006. 9. 6. 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 폐기능 검사(이하 위 각 검사를 '이 사건 폐기능 검사'라 한다) 결과, 망인의 폐기능이 F3(고도 장해)에 해당하므로 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다는 취지로 피고에게 그에 따른 미지급 보험급여 차액 지급을 청구하였다.다. 피고는 2020. 11. 13. 원고가 제출한 이 사건 폐기능 검사 결과는 신뢰도가 부족하다는 진폐심사회의 심의 결과를 들어 원고가 청구한 미지급 보험급여 차액에 대하여부지급하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고가 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 5. 4. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2022. 2. 16. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2, 3, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부가. 원고 주장의 요지망인이 사망하기 전에 받은 이 사건 폐기능 검사 결과에 따르면 망인은 심폐기능에고도 장해(F3)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당하므로 장해등급이 상향되어야 한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.다. 판단1) 인정사실가) 이 사건 폐기능 검사의 구체적인 내용은 아래 기재와 같다.0512_서울행정법원_2022구단59076_01.jpg나) 이 법원의 감정의의 의학적 소견- (진폐증으로 호흡곤란의 증상이 심한 환자는 주관적인 목적이나 의도와 상관없이 호흡곤란 자체로 적합성과 재현성이 확보되는 폐기능 검사를 진행하는 것이 현실적으로 어려운 경우가 많은데, 이러한 경우에도 의무기록이나 영상자료 등과 함께 고려하여 폐기능 검사 결과가 피검사자에 의해 의도적으로 왜곡된 것이 아니라 환자의 상태를 객관적으로 반영하고 있는 것이라면 심폐기능의 장해 정도를 판단하는 것이 가능한지?): 가능할 수 있다. 그러나 증상이 악화되었을 때가 아닌 안정시의 폐기능 검사로 장해정도를 판정해야 한다.- (망인이 2004. 12. 17. 실시한 폐기능 검사 결과를 보면 FVL Ecode가 00100으로 기재되어 있는데, FVL Ecode가 확인되는 2004. 12. 17.자 검사 결과는 적어도3회 이상 검사가 실시되어 그 중 최대치를 기록한 것이라고 볼 수 있는 것 아닌지?):FVL Ecode를 기록하려면 최소 2회 이상의 검사 결과만 있어도 가능하므로 2004. 12.17. 실시한 폐기능 검사는 최소 2회 이상 시행되었다고 판단된다.- 이 사건 폐기능 검사(2004. 12. 17.자, 2006. 9. 6.자 각 검사)는 적합성과 재현성을 인정할 수 없어 신뢰할 수 있는 검사가 아니므로 심폐기능의 장해정도를 판정할 수 없다고 판단된다. 2004. 12. 17.자 검사는 용적-시간 곡선에서 6초 이상 호기가 되었으나 기류-용적 곡선에서 흡기가 제대로 시행되지 않아(즉, 최대한 흡기 후 호기가 이루어졌는지 알 수 없음) 결론적으로 적합성을 인정할 수 없고, FVL Ecode가기록되어 있으나 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을 판단할 수 없다. 2006. 9. 6.자 검사는 용적-시간 곡선을 확인할 수 없고, 기류-용적 곡선에서 흡기곡선을 확인할수 없어 결론적으로 적합성을 인정할 수 없고, 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을판단할 수 없다.- (첨부된 망인의 심폐기능 검사 결과, 영상자료, 기타 검사 결과 및 입원기록,특히 호흡곤란 호소, 산소투여기록과 같은 의무기록을 함께 고려할 때, 사망하기 전까지 망인의 심폐기능이 악화되거나 그 상태가 좋지 않았다는 것을 의학적으로 배제할수 있는지? 만약 심폐기능이 악화되었거나 좋지 않았다면 망인의 최종적인 심폐기능의장해정도는 어느 정도라고 판단할 수 있는지?): 제출된 자료를 종합하면 망인의 심폐기능 상태는 좋지 않았다고 판단된다. 의무기록상 확인되는 망인의 호흡기 증상(기침,가래, 호흡곤란 등), 신뢰할 수는 없지만 제출된 이 사건 폐기능 검사 결과, 제출된 흉부영상 및 동맥혈가스분석 검사 결과(과탄산혈증 및 저산소혈증) 등을 참고하면 FEV1이 30% 이하일 가능성이 높다고 판단된다. 그렇다면 심폐기능 장해는 고도 장해(F3)일 수 있다.- 2003. 12. 22.부터 2010. 5. 3.까지의 흉부사진, 2007. 10. 15. 흉부CT가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 진폐증에는 변화가 없다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 이 법원의 ○○○에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지2) 구체적 판단살피건대, 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은사실 및 사정들에 비추어 보면, 망인이 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 망인의 진폐장해등급이 상향되었다고 볼 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다.가) 폐기능 검사는 피검사자 본인의 노력에 의존할 수밖에 없어 그 결과가 피검사자에 의하여 왜곡될 위험이 있다. 따라서 그 신뢰도 즉, 적합성 및 재현성이 충족되어야 한다. 신뢰도의 요건인 '적합성'은 정확한 검사를 의미하고, '재현성'은 검사방법과피검사자의 노력이 만족할 만하다고 평가하는 것이다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능 검사 지침」에 의하면, 적합성 판단의 경우수용가능하고 재연 가능한 노력폐활량을 측정하는 방법으로 3회 실시되어야 하고, 기류-용적과 용적-시간 곡선을 직접 확인하여야만 적합성을 판정할 수 있다. 그리고 재현성 판단의 경우, 검사 결과가 최대한 재현될 수 있어야 한다는 것으로, '가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의차이도 150ml 이내여야 할 것' 등을 규정하고 있다.나) 그런데 이 사건 폐기능 검사는 기류-용적 곡선에서 흡기가 제대로 시행되지않았거나 흡기 곡선을 확인할 수 없고, 용적-시간 곡선도 확인할 수 없는 등 정확한검사가 실시되었다고 볼 수 없어 적합성을 인정하기 어렵고, 적합성 있는 검사 결과들이 최대한 재현되었다고 볼 수 없어 재현성도 인정하기 어렵다. 이 법원의 진료기록감정의 또한 위와 같은 점을 지적하며 이 사건 폐기능 검사는 적합성과 재현성을 인정할 수 없어 신뢰할 수 있는 검사가 아니므로 이 사건 폐기능 검사를 근거로 심폐기능의 장해정도를 판정할 수 없다는 의학적 소견을 제시하였다.다) 원고는, 이 사건 폐기능 검사 결과에다가 의무기록상 확인되는 망인의 호흡기증상(기침, 가래, 호흡곤란 등)과 동맥혈가스분석검사 결과(과탄산혈증 및 저산소혈증)등을 종합하여 보면 원고의 FEV1이 30% 이하일 가능성이 있어 고도 장해(F3)에 해당할 수 있다고 주장한다.살피건대, 이 법원 감정의가 '폐기능이 고도로 저하되어 있는 환자는 폐기능 검사를 시행하더라도 적합성과 재현성을 모두 갖춘 신뢰도 있는 검사 결과를 확보하기어려울 수 있고, 폐기능 검사를 시행하지 못할 경우 흉부영상 및 동맥혈가스분석 검사로 환자의 폐기능 상태를 판단하는 데 도움을 받을 수 있으며, 망인의 경우 신뢰성 있는 폐기능 검사 결과를 확보하기 곤란한 경우였을 수도 있다'는 의학적 소견을 밝힌사실은 인정된다(진료기록감정촉탁 결과 및 보완감정촉탁 결과 참조).그러나 진폐로 요양 중인 환자가 실시한 폐기능 검사가 엄격한 검사방법에 완벽하게 부합하지는 않더라도 여러 번 검사를 시행하였고, 이중 적합성과 재현성을 만족하지 않더라도 여러 번의 검사가 일관성 있는 검사 결과를 보여준다면, 이를 토대로진폐장해등급을 산정할 수 있으며, 당시 환자의 증상, 의무기록, 처방내역 등과 함께폐기능 검사 결과를 종합적으로 판단하여 환자의 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있다고 할 것인데, 이 사건 폐기능 검사 결과는 여러 번의 일관성 있는 검사 결과가 나타난 것이라고 볼 수도 없고, 기류-용적 곡선에서 흡기가 제대로 시행되지 않거나 흡기 곡선을 확인할 수 없고, 용적-시간 곡선을 확인할 수 없는 등 신뢰도가 없어 이를심폐기능 장해정도 판단의 근거로 삼을 수 없음은 앞서 본 바와 같은바, 산재보험법령에 정하고 있는 엄격한 진폐정밀진단 및 심사절차를 고려하여 볼 때 원고가 지적하는바와 같이 의무기록상 확인되는 망인의 호흡기 증상(기침, 가래, 호흡곤란 등)과 동맥혈가스분석검사 결과(과탄산혈증 및 저산소혈증)만으로는 제대로 실시되었다고 볼 수없는 이 사건 폐기능 검사 결과를 보완하여 망인이 심폐기능 장해정도가 고도 장해에해당한다고 판단하기 부족하다고 보인다.망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있는 것인데, 이 법원 감정의의 위 의학적소견에 따르더라도 망인에게 나타난 호흡곤란과 과탄산혈증 및 저산소혈증의 정도가어떠한지, 어떠한 객관적인 기준에서 그러한 증상의 정도가 산재보험법령이 심폐기능고도 장해에 해당한다고 규정한 '폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함)'에 부합한다고 판단할 수 있는지, 망인이 급성 질환에 따라 일시적으로 심폐기능의 저하를 보이는 것이 아니라 안정된 상태의 평상시 호흡에도 적합성과 재현성을 충족하는 폐기능 검사를 제대로 실시할 수 없을 정도로 폐기능이 고도로 저하되어있었는지 여부에 대하여 구체적으로 알 수 없는바, 망인에게 호흡곤란과 과탄산혈증및 저산소혈증의 증상이 있었다는 기록만으로 만연히 망인이 고도 장해(F3)에 해당한다고 평가하기 어렵다.라) 망인이 진폐장해등급을 받은 2003. 12. 22.과 사망 직전인 2010. 5. 3.까지 사이에 촬영한 각 흉부영상에서 망인의 진폐증이 악화된 소견이 없어 흉부영상에서도 심폐기능 악화를 추단할 만한 근거를 찾을 수 없고, 망인이 진폐장해등급 제13급 판정을받은 이후 심폐기능이 고도 장해로 서서히 악화되어 가는 경과를 알 수 있을 만한 자료도 제시되지 않았다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1