추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2022. 2. 22. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2021. 7. 17. 08:10경 택배수하물의 분류작업을 하기 위해 분류롤러를 밀고 가던 중 후진하던 지게차에 원고의 왼쪽 발목을 가격당하고 바퀴에 왼쪽 발등이 깔리는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였고, '좌측 발 부분의 타박상, 좌측 발부분의 염좌 및 긴장'의 상병을 승인받아 2021. 9. 18.까지 요양하였다.나. 원고는 2021. 11. 1. '좌측 족부 복합부위통증증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병승인신청을 하였으나, 피고는 특별진찰 및 자문의사회의 심의 등을 거친 다음 2022. 2. 22. 원고에 대하여 '자문의사회의 심의결과 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS)의 진단기준에 미달한다'는 이유로 이 사건상병에 관하여 추가상병불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제9호증, 을 제1호증 내지 제6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 인하여 입은 좌측 발 부분의 타박상, 염좌 및 긴장의 상병에대하여 치료를 받았으나 심한 통증, 부종 등 이상증세가 새롭게 나타났고, 그 증세가점차 악화되어 이 사건 상병을 진단받았다. 피고가 의뢰하여 실시된 특별진찰 등 여러의료기관에서 시행한 진단결과에서도 원고는 복합부위통증증후군의 진단기준을 충족하는 것으로 인정되었고 이 법원 감정의 역시 같은 소견인바, 피고는 이와 같은 객관적·의학적 근거에 반하는 자문의사회의 소견만을 근거로 이 사건 처분을 하였으므로 위법하다.나. 판단 기준1) 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있고, 이 경우 재해자에게 새로운 상병이 존재한다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 피고의 '복합부위통증증후군 업무처리 지침'(갑 6호증)에서 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하기 위한 요건으로 정하고 있는 기준(이하 '이 사건 진단기준'이라 한다)의 내용은 다음과 같다. ○ 전반적 정의CRPS는 어떤 외상이나 병소에서 일반적으로 예견되는 시간적인 경과나 통증의 정도와는 부합하지 않는 국소적인 지속적 자발통이나 유발통이 있는 특징을 보이는일련의 통증의 상황들을 말한다. 이러한 통증은 특정한 신경의 영역이나 피부분절을 따르지 않고 국소적으로 나타나고 감각이상, 혈관운동 이상, 운동이상, 발한기능이상, 이영양성 변화 등이 나타나며 병기가 진행됨에 따라 다양한 경과를 보인다.임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다.1.유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상(본인이 자각하여 느끼는 주관적 상태)이 있어야 한다.1) 감각이상: 감각과민, 이질통2) 혈관운동이상: 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형3) 발한이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형4) 운동이상/이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화3. 평가 당시에 아래의 4개의 카테고리들 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개 이상의 징후(본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을때 보이는 상태)가 있어야 한다.1) 감각이상: 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.2) 혈관운동이상: 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에대한 증거가 있어야 한다.3) 발한이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.4) 운동기능 이상/이영양성 변화: 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해 주는 경우에는 진단에서배제한다.○ 요양상병 결정: 자문의사회의 심의- 복합부위통증증후군 상병은 만성통증, 기능장애, 운동장애 증상 및 이러한 증상(특히 만성통증)의 지속화로 인한 정신장애 등 복합적인 증상을 보이므로 다수의 전문적인 의학적 소견이 필요하므로 자문의사회의에서 심의 결정- 자문의사회의 구성: 2개 이상 전문과목으로 구성된 자문의사회의 심의(전문과목: 신경외과, 정형외과, 마취통증의학과, 재활의학과, 신경과, 정신건강의학과) 3) 복합부위통증증후군은 그 발병 원인과 기전이 정확하게 알려져 있지 않아 진단과정에서 환자의 주관적인 증상에 많이 의존할 수밖에 없는 질환이다. 그러나 환자의주장에 지나치게 의존하게 되면 다른 질환을 복합부위통증증후군으로 오진할 가능성이높다. 또한 '치료 목적'의 복합부위통증증후군 진단의 경우 실제 환자를 빠뜨리지 않는것이 중요하므로, 민감도가 높고 특이도 등 객관성이 다소 부족한 진단기준을 사용하여도 허용될 여지가 있으나, '배상 및 보상 목적'의 복합부위통증증후군 진단의 경우에는 당사자 간의 이해관계가 대립하므로 객관성이 담보되는 기준을 마련할 필요가 더크다.이러한 관점에서 볼 때, 이 사건 진단기준은 의학계에서 통용되고 있는 세계통증학회(IASP) 수정 진단기준을 준용한 것으로서, 객관적으로 환자가 복합부위통증증후군에해당하는지 여부를 밝히기 위하여 환자가 자각하여 느끼는 주관적 상태인 '증상'과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 '징후'를 모두판단기준에 포함하여, 감각 이상, 혈관운동 이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성변화 등 총 4개의 카테고리 중에서 3개에서 1개 이상의 '증상'이 있는 경우, 2개 이상의 카테고리에서 1개 이상의 '징후'가 있는 경우 복합부위통증증후군이 있다고 판단하도록 한 것인바, 위 진단기준에서 제시하는 각 징후의 카테고리별 진단방법과 필수 검사항목은 복합부위통증증후군 진단의 객관성을 높이는 데 기여할 수 있으므로, 특별한사정이 없는 한 이는 존중되어야 한다.다. 판단앞서 든 증거에 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁회신 결과, ○○○ ○○○○병원 마취통증의학과 전문의 ○○○에 대한 각 사실조회회신 결과,변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의증상과 징후가 이 사건 진단기준을 충족한다고 볼 수 있고, 원고가 이 사건 사고로 인하여 입은 외상이 원인이 되어 복합부위통증증후군의 상병이 추가로 발생하여 요양이필요한 사실을 인정할 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 원고의 주장은 이유 있다.1) 원고의 주치의(○○○의원 ○○○)는 2021. 11. 4. 아래와 같이 원고가'증상 4범주 중 4범주에 해당, 징후 4범주 중 3범주에 해당하여 이 사건 진단기준을충족한다는 소견이다.0866_서울행정법원_2022구단59182_01.jpg2) 피고의 진찰의뢰에 따라 이루어진 특별진찰의사(○○○병원 마취통증의학과 ○○○)는 원고를 진단하고 아래와 같이 2021. 12. 27.자 평가표를 작성하였는데, 해당 평가표에는 '증상 4범주 중 4범주에 해당한다'고 기재되어 있으나 다만징후 4범주 중 '혈관이상' 항목에 대하여는 해당/비해당 표시가 없고, 해당되는 징후의범주 총 개수에 관한 기재도 누락되었다. 다만, 이 부분에 관하여 이 법원의 위 특별진찰의사에 대한 사실조회회신 결과 위 특별진찰의사는 '징후의 "혈관이상" 범주에 관하여 "피부 온도의 비대칭" 항목에 표시하는 것이 누락되었고, 이를 포함하면 원고의 징후는 4범주 중 3범주(혈관이상, 부종, 이영양성 변화)에 해당하는데 징후 범주의 총 개수에 관하여도 표기를 누락한 것이 맞다.'고 회신하였으므로, 이에 따르면 원고에 대한특별진찰결과 원고는 '증상 4범주 중 4범주에 해당, 징후 4범주 중 3범주에 해당하여이 사건 진단기준을 충족한다.0866_서울행정법원_2022구단59182_02.jpg3) 이 법원의 위 특별진찰의사에 대한 2022. 8. 10.자 사실조회회신 결과에 의하면, 원고는 위 2021. 11. 25. 초진으로 특별진찰을 받은 이후에도 위 특별진찰의사에게 진료를 받았는데, 가장 최근 외래진료를 받은 2022. 7. 4. 추시 결과 증상은 이전과 유사하다고 호소하였고, 징후 중 왼쪽 발 이질통, 부종, 발톱 및 왼쪽 발 피부변화는 이전과 유사하였으며, 징후 중 '혈관이상 평가'를 위해 시행하였던 삼상골스캔, 체열촬영의 추시 검사는 시행하지 아니하였다. 위와 같은 추시결과에 의하더라도 2021. 11. 25.특별진찰결과에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정도 없다.이에 대하여 피고는 최초 특별진찰 시에는 위 특별진찰의사가 중립적 지위에 있었지만, 이후 계속적으로 원고를 진료하게 되면서 원고의 주치의로 되었으므로 이 법원의위 특별진찰의사에 대한 위 각 사실조회회신결과는 믿을 수 없다는 취지로 주장한다.그러나 원고의 주치의 소견이라는 이유만으로 믿을 수 없는 것도 아니고, 평가표 중징후 항목의 일부 기재를 누락하였다는 설명이 납득하기 어려울 정도로 이례적이라거나 의심스러운 정황이 있는 것도 아니며, 대학병원 소속 의사로서 원고와 특별한 친분관계에 있는 것도 아닌 위 특별진찰의사가 이후로도 원고가 몇 번 더 진료를 보았다는이유만으로 이 법원의 사실조회에 대하여 거짓으로 회신할 이유가 없다고 보인다.또한 피고는 특별진찰의사가 특별진찰기관에서 삼상골스캔을 촬영한 것이 아니라 대신 ○○병원에서 촬영한 일반골스캔 자료를 확인하고 진단하였으므로 이는 필수검사항목에 대한 검사를 누락한 것이어서 위 진단결과를 믿기 어렵다는 취지로도 주장하나 피고의 자문의들도 이 사건 처분에 앞서 골스캔 자료의 문제점을 지적함 없이 위자료에 근거하여 '혈관이상' 범주의 징후를 인정한 바 있고, 나아가 특별진찰의사 소견에 의하면 '혈관이상' 항목을 제외하더라도 '부종 또는 발한이상', '운동 또는 이영양성변화'의 2개 범주의 징후가 인정되므로 이 사건 진단기준을 충족한다는 결론에는 영향이 없다.4) 피고의 자문의사 6인은 이 사건 처분에 앞서 원고를 대면하여 진찰하고 위 특별진찰의사가 실시한 검사결과 및 원고의 의무기록 등을 모두 종합하여 원고의 증상및 징후는 각 1개의 범주(혈관이상-피부 온도의 비대칭)에만 해당한다고 일치한 소견을 밝혔다.그런데 원고의 진료기록에 의하면 원고는 지속적으로 4개 범주 모두에 해당하는 증상을 호소하여 온 것으로 보이므로, 위와 같은 기재는 원고가 호소하는 증상을 그대로기재한 것이 아니라 원고의 증상 진술에도 불구하고 객관적인 징후로 인정한 '혈관이상(피부 온도의 비대칭)' 범주만을 표시한 것으로 생각된다. 이 법원 감정의 역시 '원고가 호소하는 주관적 상태를 누락하는 것은 진단기준에 합당하다고 볼 수 없지만, 증상을 모방하거나 과도하게 호소하는 경우도 있을 수 있어 결국 담당 의사들이 이를 감별하는 취지에서 그와 같이 기재한 것으로 보인다는 소견이므로 피고 자문의들의 증상에관한 기재는 징후와 동일하게 기재한 것으로 볼 수 있어서 결국 징후에 관한 소견이문제된다.피고 자문의들은 특별진찰의사와 같은 진료기록, 검사결과 등 자료에 기초하여 진단하면서도 특별진찰의사의 소견과 달리 '부종'과 '손발톱 또는 모발의 변화, 피부위축 또는 피부 이영양성 변화'의 항목에 대하여 징후를 인정하지 않았다. 그런데 부종의 경우특별진찰의사의 진찰기록에 첨부된 원고의 발 사진이나 자문의사회의 당일에 촬영된발 사진에서 일견 원고의 주장과 같이 왼발에 부종이 있는 것처럼 보이는데, 자문의사들이 부종이 없다고 판단한 근거를 알기 어렵고, '손발톱 또는 모발의 변화, 피부위축또는 피부 이영양성 변화'에 관하여 특별진찰의사와 피고 자문의들이 달리 판단한 자세한 이유는 알 수 없으나 피고 자문의들이 다양한 전공과목의 다수의 의사들이라는이유만으로1) 직접 여러 검사를 실시하고 원고를 진찰한 특별진찰의사의 소견보다 피고 자문의들의 소견이 더 우월하다고 단정할 수 없다.5) 이 법원 감정의도 CRPS 환자들은 고정, 골절, 수술 등의 외상력을 가진 경우가많고, 만약 원고가 CRPS라면 좌측 족부 손상 외에는 CRPS의 원인이 될 수 있을 만한사건이 확인되지 않으며, 특별진찰의사의 소견에 관하여는 앞서 살핀 다소 불분명한평가표 기재에 관한 부분만 확인되면 이 사건 진단기준을 충족한다고 볼 수 있다는 소견을 밝혔고, 달리 특별진찰의사의 검사방법이나 검사결과, 평가결과에 오류가 있다고볼 만한 소견은 제시하지 아니하였다. ○ 2021. 12. 27. 자료 및 첨부서류 내용을 근거로 유추하였을 때, 증상 4항목 중 4항목/징후 4항목 중 2항목에서 양성 판정을 명시하였음. 징후에 대해서는 당시 진료의사가 해당되는 개수에 최종 표기를 하지 않아 완벽히 확신할 수 없지만, 4항목 중 2항목에 해당한다는 표기를 근거로 한다면 이들을 종합하여 CRPS진단 기준에 속한다고 할 수있을 것임. 하지만 해당 개수에 최종 표기를 하지 않아 당시 의사의 판단 보류의 가능성이 있었던 기록일 수 있고, 징후의 2번항목(혈관이상)부분에서는 외부자료를 검토한것으로 보이나 그 결과를 표기하지 않은 것으로 보아 이 항목은 해당없음으로 판단될소지가 있어 CRPS진단 기준 불충족함을 배제할 수 없음.○ 피고 자문의사회 소견에서는 증상, 징후 중 각각 1항목에 대해서만 '해당' 표기가 되어있음. 이는 2021. 12. 27. 진단과 그에 해당하는 의사의 진료기록을 참고하였다고 하는데 그 내용이 상이하여 쟁점이 될 수 있음. CRPS는 유발요인에 비해 심한 통증을 주 증상으로 하며 통증의 원인을 다른 질환으로 설명할 수 없는 경우 진단을 내리게됨. 염증, 자율신경계, 교감신경계 등의 증상이 시간이 지남에 따라 다양한 양상을 보이는 질환으로 진단은 전적으로 임상증상에 의존할 수밖에 없음. 이러한 이유로 의료인간 판단이 다를 수 있고, 같은 환자를 질환의 경과 중 어느 시점에 진료하였는지에 따라 진단이 달라질 수 있음. 또한 진단기준을 충족하는 객관적 검사가 있는 것은 아니지만 진단하려는 의사가 해당 시점에서 검사를 다시 하여 그 결과를 참고할 수 있으며, 이는 특히 징후에 대한 판단의 근거가 될 수 있음. 피고 자문의들이 판단 근거가 무엇인지 명확치 않으나 위의 내용과 같이 판단하였을 가능성이 있을 것임.○ 원고는 이 사건 사고 이후 2달여간 요양하였으나 통증과 부종이 호전 없었고 수상 5개월 후 진료기록상 CRPS 진단을 위한 진찰을 받았음. 진단에 필요한 이전의 손상에대해 그 정도나 기간이 명시되어 있는 것은 아닌 바, 만약 원고가 CRPS라면 좌측 족부 손상이 CRPS의 원인이 될 수 있음을 배제할 수 없음. 위 부상이 원인이 아니라면현재로서는 뚜렷한 원인이 될 만한 사건이 기록상 확인되지 않음. 다만, CRPS발병의 유발 위험인자로 유전적, 심리학적 요소 등이 관여하는바, 이는 질환의 진행 또는 재발에 영향을 미침.○ CRPS에 대해 골절이나 수술과 같은 분명한 외상력만이 원인이라고 볼 수 없으나 대부분의 환자들은 고정, 골절, 수술 등의 외상력을 가진 경우가 많음. 또한 질환의 특성상 시기에 따라 진행, 악화, 타부위로 이환, 확산 등의 다양한 소견을 보이므로 환자가어느 시기에 진료를 받았는지에 따라 의사의 소견에 차이가 있을 수 있음. 3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사