미지급보험급여차액부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누68475,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 11. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '고인'이라 한다)는 ○○광산에서 분진 작업에 종사하였던 사람으로, 2009. 6. 11. '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경미한 장해(F1/2)'로 판정받아 진폐장해등급 제11급 결정을 받은 다음 장해보상일시금을 수령하였고, 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행된 산업재해보상보험법(이하 '개정 산재보험법'이라 한다) 제91조의3, 부칙〈제10305호, 2010.5.20.〉 제2조 제3항에 따라 2010. 12.경부터 기초연금액에 해당하는 진폐보상연금을 수령하였으며, 2013. 5. 21. 진폐정밀진단 결과 '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경미한 장해(F1/2), 합병증 'tba(활동성 폐결핵), ca(폐암)'으로 종전과 같이 진폐장해등급 제11급 판정을 받아 그 무렵부터 종전과 동일한 진폐보상연금을 수령하면서 요양하다가 2015. 4. 7. 사망하였다.나. 고인의 배우자인 원고는 2019. 9. 17. 피고에게 '고인이 사망하기 전 2015. 1. 27.및 2015. 3. 13. 시행한 폐기능검사 결과 폐기능이 고도 장해(F3)로 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 하므로, 미지급 보험급여(진폐보상연금) 및 위로금을 지급하여 달라'는 청구를 하였다.다. 피고는 2020. 11. 11. 원고에 대하여 '① 고인은 진폐정밀진단(2013. 5. 21.~2013. 5. 23.)이 종료되고 1년이 지난 2014. 5. 24. 이후 다시 진폐정밀진단을 받을 수 있었음에도 이에 대한 신청을 하지 아니하였는바, 적법한 정밀진단 절차를 거치지 아니한 고인의 심폐기능검사를 근거로 진폐장해등급을 판정할 수 없고, ② 심폐기능 검사일 기준으로 보험급여청구권의 시효 또한 완성되었다'는 이유로 미지급 보험급여 및 위로금부지급 결정(그중 미지급 보험급여 부지급 결정을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2021. 4. 20. 심사청구를 기각하였고, 원고가 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2022. 1. 19. 재심사청구를 기각하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함,이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 고인이 사망한 후 그 유족인 원고가 객관적인 검사자료 등을 제출하면서 고인의 진폐장해등급이 상향되어야 함을 주장하며 이에 따른 미지급 장해급여를 청구하는경우 피고로서는 이를 기초로 진폐장해등급의 상향 여부를 심사하여야 함에도, 진폐정밀진단을 거치지 아니하였다는 이유만으로 실질적인 심사를 거치지 아니한 채 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.2) 피고는 요양 중인 진폐근로자에 대하여는 진폐장해등급을 결정할 수 없다는 이유를 들어 장해급여를 지급하지 않다가 관련 소송에서 지속적으로 패소하자 2017. 5. 8.에야 처리지침을 만들어 요양 중인 진폐근로자에 대하여도 진폐장해등급을 결정하고 장해급여를 지급하는 것으로 입장을 변경하였는바, 고인이나 원고로서는 그 이전까지는 장해급여 청구권을 행사할 수 없는 사실상의 장애가 있었으므로, 피고의 소멸시효항변은 신의성실의 원칙에 반하는 권리남용에 해당되어 허용될 수 없다.나. 판단1) 고인 사망 전 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 이유로 유족의 진폐보상연금 지급청구를 거부할 수 있는지 여부가) 개정 산재보험법에 의하면, 진폐보상연금은 진폐장해등급별로 산정되는 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액으로 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항, 제2항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단(이하 '공단'이라 한다)에 청구하여야 하며(제91조의5 제1항), 위 규정에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 공단은 진폐의 예방과 진폐근로자의보호 등에 관한 법률(이하 '진폐예방법'이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(제91조의6 제1항), 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항, 제2항). 또한 개정 산재보험법 부칙〈제10305호, 2010.5.20.〉 제2조 제4항은 제91조의3의 개정규정은 종전의 규정에 따라 진폐로 인하여 장해보상일시금을 받은 사람(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 사람을 포함한다) 중 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 사람에 대하여도 적용하되, 같은 개정규정에 따라 변경된 진폐장해등급에 해당하는 진폐장해연금 일수에서 종전의 장해등급에 해당하는 진폐장해연금 일수를 공제하고 남은 일수를 기준으로 진폐장해연금액을 산정하여 지급하도록 규정하고 있다.나) 위 개정 산재보험법 규정에 의하면, 원칙적으로 진폐보상연금의 지급은 개정산재보험법에서 정한 진단 및 진폐판정 절차를 거쳐 이루어져야 한다. 그러나 개정 산재보험법의 개정 경위, 규정 내용과 체계 및 취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와같은 사정들에 비추어 보면, 진폐보상연금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자가 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전진폐정밀진단 등의 판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족의 미지급 진폐보상연금의 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결, 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결 등 참조).(1) 개정 산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 업무상 질병인 진폐와 관련된보험급여 지급을 위한 실체적 요건을 규정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐근로자의 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정과 관련 절차를 규정하고 있다. 그런데 개정 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정 절차는 종전에 법령상 위임의 근거 없이 시행규칙에서 정하고 있던 진폐판정 절차를 법률에 명문화하고, 복잡한 진폐판정 절차를 간소화·단순화하고 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여 청구를 일률적으로 배제하기 위한 규정으로 볼수는 없다.(2) 개정 산재보험법은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데, 근로자가 사망한 후 그 유족이 진폐보상연금의 지급을 청구하는 경우에는 위 규정에 따른 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하므로, 개정산재보험법에 정한 진폐정밀진단은 해당 근로자가 생존해 있는 경우를 전제로 한 것이라고 봄이 타당하다.(3) 개정 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 이 경우 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하도록 되어 있다(제2항). 사망한 근로자가 생전에 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 진폐보상연금 지급 청구를 거부할 수있다고 한다면, 이는 유족의 보험급여 청구를 가능하도록 규정한 개정 산재보험법 제81조 등 관련 법령의 취지에 위배될 소지가 있다.(4) 심폐기능 판단의 기초가 되는 폐기능 검사 결과 등 자료의 정확성, 신뢰성은 진폐장해등급을 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 개정 산재보험법에 규정된 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 사정만으로 실질적인 심사도 거치지 않은 채 유족의 진폐보상연금 지급 청구를 거부하는 것은 타당하다고 볼 수 없다. 또한 근로자가 개정 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 한 취지를 잠탈하기 위해 임의로 위와 같은 검사를 받은 것으로 보이는 등의 특별한 사정이 인정되지 않는 이상, 근로자가 진폐정밀진단이 아닌 다른 검사를 자체적으로 받은 후 사망하여 그 유족이 해당 검사결과를 근거로 미지급 진폐보상연금의 지급을 청구하는 경우와 근로자가 먼저 피고에게 진폐보상연금 등의 지급을 청구하여 피고의 의뢰에 따라 건강진단기관에서 진폐정밀진단을 실시한 경우를 달리 볼 이유도 찾기 어렵다.다) 앞서 본 것과 같이 원고는 2015. 1. 27. 및 2015. 3. 13. ○○의료원에서 실시한 고인에 대한 폐 기능 검사를 피고에게 제출하면서 진폐장해등급 상향에 따른 미지급진폐보상연금의 지급을 청구하였으므로, 피고는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지 실질적으로 심사하여 진폐보상연금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 개정 산재보험법에 규정된 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고의 미지급 진폐보상연금 청구를 거부할 수는 없다.2) 진폐보상연금 청구권의 소멸시효가 완성되었는지 여부가) 소멸시효의 완성 여부(1) 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665호로 개정되기 전의 것) 제112조 제1항 제1호는 산재보험법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 소멸한다고 규정하고 있고, 소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행하므로(산재보험법 제112호 제2항, 민법 제166조 제1항), 진폐보상연금을 받을 권리의 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 진폐근로자의 진폐장해상태가 법령이 정하는 진폐장해등급 기준에 해당하여 피고에게 진폐보상연금을 청구할 수 있는 때부터 진행한다.(2) 원고는 고인이 ○○의료원에서 폐기능검사를 실시한 2015. 1. 27.경 내지 2015. 3. 13.경 심폐기능이 고도 장해(F3)에 해당하여 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하고 있는바, 그러한 이상 그 무렵 진폐장해등급 기준에 해당하여 피고에게 진폐장해등급 상향을 주장하면서 진폐보상연금을 청구할 수 있었으므로, 미지급 진폐보상연금 청구권의 소멸시효 역시 그때부터 진행한다고 보아야 한다. 그런데 원고가 그로부터 3년이 경과한 2019. 9. 17.에야 피고에게 미지급 진폐보상연금의 지급을 청구한 것은 역수상 명백하므로, 특별한 사정이 없는 한 원고의 미지급 진폐보상연금 청구권은 이미 시효가 완성되어 소멸하였다 할 것이다.나) 피고의 소멸시효 완성 주장이 권리남용에 해당하는지 여부(1) 채무자의 소멸시효에 기한 항변권의 행사도 우리 민법의 대원칙인 신의성실의 원칙과 권리남용금지의 원칙의 지배를 받으므로, 채무자가 시효완성 전에 채권자의 권리행사나 시효중단을 불가능 또는 현저히 곤란하게 하였거나 그러한 조치가 불필요하다고 믿게 하는 행동을 하였거나, 객관적으로 채권자가 권리를 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었거나, 일단 시효완성 후에 채무자가 시효를 원용하지 아니할 것같은 태도를 보여 채권자로 하여금 그와 같이 신뢰하게 하였거나, 채권자를 보호할 필요성이 크고 같은 조건의 그 채권자들 중 일부가 이미 채무의 변제를 수령하는 등 채무이행의 거절을 인정함이 현저히 부당하거나 불공평하게 되는 등의 특별한 사정이 있는 경우에는 채무자가 소멸시효의 완성을 주장하는 것이 신의성실의 원칙에 반하여 권리남용으로서 허용될 수 없다(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의체판결 등 참조).(2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제5호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고의 소멸시효 주장이 신의성실의 원칙에 반하여 권리남용에 해당한다고 볼수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(가) ① 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법'이라 한다)은 진폐근로자가 요양하는 경우 다른 업무상 재해와 같이 휴업급여 또는 상병보상연금을 지급하도록 정하고 있었으나, 개정 산재보험법은 진폐와 다른 상병을 구분하여 진폐에 따른 보험급여의 종류를 요양급여, 간병급여, 장의비, 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 정함으로써(제36조 제1항) 다른 상병과 달리 진폐근로자나 그 유족에게는 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금을 지급하지 아니하고 진폐보상연금, 진폐유족연금을 지급하되(제91조의3, 제91조의 4), 진폐보상연금은 요양 여부와 관계없이 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정되기만 하면 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액으로 지급하는 것으로 규정하였다(제91조의3, 제91조의8). 또한 개정 산재보험법 부칙〈제10305호, 2010.5.20.〉 제2조는 구 산재보험법에 따라 진폐로 인하여 장해보상일시금을 받은 사람에게도 위 규정을 적용하되, 진폐보상연금액 중 기초연금액만을 지급하고 (제3항), 개정 산재보험법 시행 후 진폐장해등급이 변경된 경우 변경된 진폐장해등급에 해당하는 진폐장해연금 일수에서 종전 장해등급에 해당하는 진폐장해연금 일수를 공제한 나머지 일수를 기준으로 진폐장해연금액을 산정하여 지급하도록 정하였다(제4항).② 고인은 구 산재보험법에 따라 2009. 6. 11. 진폐장해등급 제11급 결정을 받고 장해보상일시금을 수령하였고, 2010. 12.경부터 개정 산재보험법에 따라 기초연금액에 해당하는 진폐보상연금을 수령하던 사람으로, 개정 산재보험법 시행 이후에는 요양여부와 관계없이 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 변경되면 그에 따른 진폐장해연금차액을 수령할 수 있었으므로, 진폐장해연금 청구권을 행사할 수 없는 어떠한 장애사유가 있었다고 보이지 않는다[더욱이 원고는 2013. 5. 21. 진폐정밀진단에서 합병증{tba(활동성 폐결핵), ca(폐암)}이 확인되어 그 무렵 요양을 시작하였음에도 종전과 다름없이 진폐보상연금(기초연금액)을 수령하였던 것으로 보이는바, 요양을 이유로 진폐장해등급의 판정이나 진폐보상연금의 지급이 거절될 것으로 생각하였다는 원고의 주장은 쉽게 받아들이기 어렵다].(나) 원고는 피고가 요양 중인 진폐근로자에 대하여는 진폐장해등급을 결정할수 없다는 이유를 들어 장해급여를 지급하지 않다가 관련 소송에서 지속적으로 패소하자 2017. 5. 8.에야 처리지침을 만들어 요양 중인 진폐근로자에 대하여도 진폐장해등급을 결정하고 장해급여를 지급하는 것으로 입장을 변경하였으므로 2017. 5. 8.까지는 진폐장해연금 청구권을 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었다고 주장한다. 그러나 피고가 진폐근로자에 대하여 요양 중이므로 증상이 고정되지 않았다는 이유로 장해급여의 지급을 거부하였던 사안들은 개정 산재보험법의 시행일인 2010. 11. 21. 이전에 요양을 시작하였던 진폐근로자에 대한 것으로 보이고, 피고의 '진폐 요양 중 장해 인정관련 세부 업무처리요령(2021. 5.)'에 따르더라도, 피고는 2010. 11. 21. 이전부터 진폐증으로 요양한 진폐근로자에 대하여 구 산재보험법에 따른 장해급여, 장해위로금의 지급을 거부하다가 2017. 5. 8. 내부적인 업무처리기준을 변경하여 장해급여 등을 지급한사실이 인정될 뿐이다. 그런데 고인은 2010. 11. 21. 이전에 진폐로 요양한 사실이 없으므로, 피고의 업무처리기준이 변경된 2017. 5. 8. 이전에도 진폐장해등급의 판정을받아 진폐보상연금 청구권을 행사하는데 아무런 지장이 없었던 것으로 판단된다.(다) 따라서 고인으로서는 ○○의료원에서 폐기능검사를 실시한 2015. 1. 27.경내지 2015. 3. 13.경 피고에게 진폐장해등급이 상향되어야 함을 주장하며 진폐보상연금을 청구할 수 있었던 것으로 보이고, 고인 사망 후 원고로서도 그와 같은 폐기능검사를 가지고 미지급 진폐보상연금을 청구할 수 있었던 것으로 보인다. 한편 원고는 피고가 2010. 11. 21. 이후 요양을 개시한 진폐근로자에 대하여는 진폐정밀진단을 거치지않은 경우 진폐장해등급 판정을 거부하고 있으므로, 이와 같은 점에 있어서도 고인이나 원고의 경우 진폐보상연금 청구권을 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있다고주장하나, 고인이 생전에 위 폐기능검사를 가지고 진폐장해등급의 상향을 주장하면서 진폐보상연금을 청구하였을 경우 피고는 진폐정밀진단을 의뢰하는 등 절차를 거쳐 진폐장해등급을 다시 판정하였을 것으로 보이고, '개정법 시행일 이후 요양을 개시한 경우 진폐진단 절차를 거치지 않은 임의검사 결과는 불인정'하도록 규정한 피고의 내부적 기준은 2020. 5. 21. 질의회시(갑 제5호증 제2면)에 따라 비로소 업무지시가 이루어진 것으로 보이는 점을 고려하여 보면, 소멸시효가 완성될 당시를 기준으로 원고가 진폐보상연금에 관한 권리를 행사하더라도 피고가 이를 거부할 것이 명백하였다고 보기는 어려우므로, 이를 두고 권리행사를 하지 못한 것에 사실상의 장애사유가 있다고 평가하기는 어렵다.다) 소결론원고의 미지급 진폐보상연금 청구권은 시효가 완성되어 소멸하였다 할 것이므로, 결국 소멸시효 완성을 이유로 미지급 진폐보상연금의 지급을 거부한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사