진료계획일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 11. 25. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 1977. 3. 9.부터 2016. 12. 31.까지 사이에 주식회사 ○○ 등에서 채탄 등 업무를 수행하였다.나. 원고는 2020. 3. 2. ○○병원에서 '우측 슬관절 골관절염, 우측 슬관절 내반변형'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 피고에게 추가상병을 신청하였고, 2021. 9. 15. 피고로부터 이 사건 상병에 관하여 요양승인을 받아 요양하였다.다. 이후 원고는 2021. 11. 16. 피고에게 이 사건 상병으로 '우측 슬관절 인공관절치환술'이 필요하다는 내용의 진료계획서(입원: 2021. 11. 29.~2021. 12. 8., 통원: 2021. 12. 9.~2021. 12. 29.)를 제출하였다.라. 이에 대하여 피고는 2021. 11. 25. 아래와 같은 사유를 들어 위 진료계획을 변경승인하는 처분을 하였다(이하 '우측 슬관절 인공관절 치환술 불승인' 부분을 '이 사건처분'이라 한다). ■ 결정내용○ 우측 슬관절 인공관절 치환술 불승인○ 2021. 11. 29.~2021. 12. 29.(통원) 변경승인■ 결정사유○ 제출된 진료계획서에 대해 우리 지사 자문의사는 "2021. 11. 3. X-선상 G-L grade2에 해당되므로 인공관절치환술에 해당되지 않는 것으로 사료됨. 상기간 통원 가료 요하며 증세고정 요함"이라는 소견을 제시함○ 따라서 위 관련법령 및 자문의사 의학자문 결과 등을 종합적으로 검토하여 신청된 진료계획서의수술은 부득이 불승인하고 진료기간에 대해서는 변경승인 결정하였음 마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2022. 4. 19. 심사청구가기각되었다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장○○병원 전문의는 원고를 진료한 후 이 사건 상병의 상태가 수술적 치료가필요할 정도라고 진단한 점, 또한 원고의 진료계획에 대하여 이 사건 상병 진단으로 2021. 11. 24. 입원 후 2021. 11. 25. 우측 슬관절 인공관절 치환술 예정이라고 수술의 필요성을 명백히 확인하고 있는 점, 원고가 이 사건 상병에 관하여 제기한 관련 행정소송(이하 '관련 소송'이라 한다) 감정의도 이 사건 상병에 대하여 요양 후 호전이 없을 시 수술 등의 적극적 치료가 필요하다는 판단에 동의하였던 점 등을 종합하면, 원고의 우측 슬관절 인공관절 치환술에 관한 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 재량권을 일탈？남용한 것으로 위법하다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고 주치의의 의학적 소견 ■ ○○병원 2019. 7. 19.자 소견서○ 병명: 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열○ 최초진단일: 2019. 7. 18.○ 향후 치료의견: 상환 상기 진단명으로 2019. 8. 12. 입원하여 2019. 8. 13. 좌측 슬관절 인공치환술 예정임■ ○○병원 2020. 3. 2.자 진단서○ 질병명: 우측 슬관절 골관절염, 우측 슬관절 내반 변형○ 향후 치료에 대한 소견- 2020. 2. 19. 시행한 우측 슬관절 MRI상 내측 구획의 진행된 골관절염 소견 보임- 상기 진단 등으로 우측 근위 경골 절골술 필요한 상태임■ ○○병원 2021. 11. 16.자 진료계획서○ 입원 예상기간: 2021. 11. 29.~2021. 12. 8.(2주)○ 통원 예상기간: 2021. 12. 9.~2021. 12. 29.(3주)○ 수술 계획: 유(명칭: 우측 슬관절 인공관절 치환술), 수술예정일: 2021. 11. 30.○ 향후 치료계획: 상환 상기 병명 진단 하 2021. 11. 29. 입원 후 2021. 11. 30. 우측 슬관절 인공관절 치환술 예정인 자임 2) 관련 소송 감정의(2021. 6. 4.자 ○○)의 의학적 소견 ○ '우측 슬관절 골관절염'과 '우측 슬관절 내반변형'의 일반적 발생기전과 임상적인 증상은 어떻게 되는지- 슬관절염이 발생하면서 관절 간격이 좁아지고 이에 따라서 내반 변형이 생기는 것으로 큰 틀에서 내반 변형은 우측 슬관절 골관절염에 따른 하나의 증상으로 판단하는 것이 맞을 것으로 보임○ 원고의 '우측 슬관절 골관절염, 우측 슬관절 내반 변형' 상병의 상태를 보실 때, 위 상병들 진단시점으로부터 요양이 필요한 기간은 최소한 어느 정도인지- 하나의 상병으로 우측 슬관절 골관절염으로 보는 것이 합당해 보이며 어떠한 치료를 시행하느냐에 따라서 달라질 수 있어서 획일적으로 기간을 정하기는 어려울 것으로 보임○ 요양 후 호전이 없을 시 수술 등의 적극적 치료도 필요하다고 판단되는지- 그러함 3) 피고 자문의(2021. 11. 25.자)의 의학적 소견 ○ 2021. 11. 3. X-선상 G-L Grade Ⅱ에 해당되므로 인공관절 치환술에 해당되지 않는 것으로 사료됨○ 상 기간 통원 가료 요하며 증세 고정 요함 4) 이 법원 감정의(○○병원: 정형외과)의 의학적 소견 [원고 측 질의사항에 대하여]○ 관련 소송 감정과 원고 주치의의 의견과 같이 원고의 현재(검사당시)의 상병상태가 적극적 치료를 통하여 호전될 가능성이 있다고 판단하는지, 수술적 처치의 필요 여부를 접목하여 원고가 가료할 수 있는 요양기간은 어느 정도라고 생각하는지- 2017년 8월 31일 x-ray 소견 상 골관절염(Kellgrene-Lawrence grade 2)은 확인되나 인공관절전치환술을 시행할 정도는 아닌 것으로 판단되며, 일반적인 경우 보존적 치료를 시행하였는지는확인할 수 없었음. 2021년 수술 결정 당시 영상을 확인할 수 없었음. 2023년 7월 11일 x-ray소견상 우측 무릎 골관절염(Kellgrene-Lawrence grade 3) 소견 관찰되나 2023년 7월 11일 상태도 방사선 소견 상은 보존적 치료가 가능한 상태임. 하지만 신청당시인 2021년 영상을 확인하지 못하여 감정에 제한은 있지만, 2023년의 상태를 비추어 판단할 때 수술적 치료가 필요하였더라도 인공관절 수술이 필요한 상태는 아니었을 것으로 예상되나 2021년 영상을 정확히 보고 판단한 것은 아니어서 한계는 있음○ 피고의 의견에 대하여 찬성, 반대 의견을 말씀해주시고 자세한 판단근거도 말씀해주시기 바람- 원고가 우측 무릎 퇴행성 골관절염, 우측 무릎 내측 반월연골판 파열에 대해서는 상병도 확인되고, 장기간의 광산노동이 영향을 주었을 가능성이 충분히 있기 때문에 상병의 승인은 타당한 것으로 보임. 하지만 상병 승인 당시 소견은 초기 관절염 상태로 보존적 치료가 충분히 가능한 상태이며, 따라서 보존적 치료에 대한 승인은 타당할 것으로 보임. 하지만 2023년 7월 11일 영상소견상 관절염이 진행하였지만, Kellgrene-Lawrence grade 3 정도임을 감안할 때 2021년 소견도 당장 인공관절이 필요할 정도의 관절염 소견은 아니었을 것으로 유추해 볼 수 있기 때문에 인공관절치환술 불승인은 타당할 것으로 판단됨○ 기타 원고의 상병상태와 요양기간 등에 대하여 추가 소견이 있는지- 본 감정의 쟁점은 2021년 상태가 인공관절치환술을 시행할 상태인지가 관건으로, 2023년 영상 소견으로 판단할 때 2021년 상태도 당장 인공관절이 필요한 상태는 아니었을 것으로 판단됨. 만약 인공관절치환술 이외에 절골술 등의 수술을 시행한다면 수술 후 6주간 요양이 필요할 것으로 판단됨[피고 측 질의사항에 대하여]○ 일반적으로 무릎 골관절염에 대한 치료방법은 무엇이 있으며, 진료기록을 검토하셨을 때 피감정인에게 처방된 치료방법은 무엇인지- 일반적으로 무릎 골관절염의 치료는 초기나 중기(Kellgrene-Lawrence grade 2, 3)의 경우 보존적 치료(약물, 관절강내 주사)를 시행하게 되며, 중기나 말기의 경우 보존적 치료에 반응이 없는경우 수술적 치료를 시행하게 되는데, 수술은 관절염의 정도나 환자의 나이 등을 고려하여 절골술이나 인공관절전치환술 등을 시행하게 됨. 2020년 3월 2일 ○○ 병원 진단서에 '우측근위경골절골술 필요함'이라고 되어 있으며, 2021년 10월 6일 진료기록상 치료 계획에 'RtTKRA'로 되어 있음○ 피감정인의 나이(만 62세), 무릎 변형 상태 등을 종합적으로 고려하였을 때, 피감정인의 우측 슬관절은 반드시 인공관절 치환술이 필요한 상태였는지- 관절염의 상태 및 나이를 고려할 때 일단 보존적 치료를 우선으로 시행하는 것이 타당하였을 것으로 보임 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단위 인정사실과 앞서 든 증거들의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는, 이 사건 상병을 호전시키기 위해 인공관절 치환술이라는 수술적 치료가 필요하다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 배치되는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.1) 일반적으로 알려진 바에 따르면, 인공 슬관절 치환술은 심한 퇴행성 슬관절염환자에게서 통증의 원인이 되는 심하게 닳고 망가진 낡은 관절의 관절면을 깎아내고 그 자리를 금속합금으로 바꾸어 주며 대퇴골과 경골로 이루어진 슬관절의 양쪽 관절사이에 폴리에틸렌 삽입물을 끼워 넣어 그 관절면이 부드럽게 잘 움직이도록 해주는 수술로서, 수술을 하게 되는 가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 관절의 통증 때문이고, 슬관절 전체를 교체하는 전치환술, 일부 손상된 부위만 교체하는 부분 치환술이 있다. 퇴행성 슬관절염이 있다고 모두 수술하는 것은 아니고, 대부분은 약물치료나 물리치료 등의 보존적 요법으로 치료하며, 약물치료나 물리치료의 효과가 없는 일부에서 인공관절 수술이 필요하게 된다. 금속으로 만들어진 인공관절로 바꿔주는 침습적인 수술이기 때문에 신중을 기해야 하고, 인공관절의 수명이 예전보다 길어지기는 하였으나 영구적으로 쓸 수 있는 인공관절은 아직 없으며 일반적인 수명은 15~20년 정도로 보고되고 있으므로 여명기간이 많이 남은 환자의 경우에는 인공관절 수술보다는 자기관절을 유지하는 방법을 최대한 강구해 보는 것이 좋고, 증상이 심하지 않은 사람은 인공관절 치환술을 받지 않는 것이 좋다.2) 그런데 ① 원고는 1958년생으로서 인공관절 치환술을 받을 경우 남은 여명기간동안 1번 이상 재치환술이 불가피할 것으로 보이는 점, ② 이 사건 상병은 2017. 8. 31.자 x-ray 촬영에 의하면 Kellgrene-Lawrence grade 2의 병기에 해당되었고, 2023. 7. 11.자 x-ray 촬영에 의하더라도 Kellgrene-Lawrence grade 3의 병기에 해당되었던점, ③ 약물치료나 물리치료 등의 보존적 요법에도 불구하고 원고의 무릎 관절의 통증이 극심하여 인공관절 치환술이 필요한 정도에 이르렀다고 볼 만한 자료가 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로 현 단계에서 원고의 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 인공관절 치환술이 필요하다고 인정하기 부족하고, 달리 원고에게 인공관절 치환술을 시행하는 것이 원고의 상병을 호전시킬 수 있는 적절한 치료방법 중 하나라고 볼 만한 근거가 없다.3) 이 법원 감정의도 '2017년 8월 31일 x-ray상 골관절염(Kellgrene-Lawrencegrade 2)은 확인되나 인공관절 전치환술을 시행할 정도는 아니었고, 2023년 7월 11일x-ray상 우측 무릎 골관절염(Kellgrene-Lawrence grade 3)이 관찰되나 보존적 치료가가능한 상태였다. 무릎 골관절염의 치료는 초기나 중기(Kellgrene-Lawrence grade 2, 3)의 경우 보존적 치료(약물, 관절강내 주사)를 시행하게 되며, 중기나 말기의 경우 보존적 치료에 반응이 없는 경우 수술적 치료를 시행하게 되는데, 수술은 관절염의 정도나 환자의 나이 등을 고려하여 절골술이나 인공관절전치환술 등을 시행하게 된다. 그런데 원고의 관절염의 상태 및 나이를 고려할 때 일단 보존적 치료를 우선으로 시행하는 것이 타당하였을 것으로 보인다.'는 의학적 소견을 제시하였다.4) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고, 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다676062, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 보기 어렵고, 달리이를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없으며, 이는 피고 자문의의 의학적 소견에 부합한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1