재요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2022. 5. 26. 원고에게 한 재요양불승인처분 중 '좌측 견관절 회전근개 파열'에 관한 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 5. 26. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 광업소에서 약 32년간 보갱부 또는 채탄보조부 등으로 근무하였다.원고는 2018. 7. 12.경 피고로부터 '좌측 견관절 회전근개 파열', '우측 견관절 회전근개 파열', '양측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'에 대하여 업무상의 재해로 요양승인을 받고, 2022. 3. 14.까지 입원？통원치료를 받았다.나. 원고는 2022. 5. 18. ○○○병원 정형외과 전문의로부터 양측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 상태로 회전근개 봉합술 및 3주간의 입원치료 등이 필요하다는 진단을 받고, 같은 날 피고에게 재요양 신청을 하였다.다. 피고는 2022. 5. 26. 원고에게 "2022. 5. 12.자 양측 견관절 MRI 영상에서 퇴행성회전근개 부분 손상 소견이 보이나, 상기 소견은 나이 증가에 따른 퇴행성의 변화로 판단될 뿐 재해로 인한 악화 소견으로 판단되지 않고, 호전을 기대하기 어려워 수술로 인한 재요양은 타당하지 않다."는 이유로 재요양 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라한다)을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 3, 6의 각 기재, 변론전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 기존 상병에 대한 요양종료 후에도 이 사건 상병이 재발하여 재요양을 통한 치료가 필요하고, 추가 치료를 받을 경우 이 사건 상병의 호전을 기대할 수 있는 상태이다. 원고를 진료한 의사도 이 사건 상병의 호전을 위하여 수술 등의 치료가 필요하다는 의견을 제시하였다. 이와 달리 이 사건 상병이 퇴행성 변화로 인한 것이고, 수술등 치료를 통한 호전을 기대하기 어렵다는 이유로 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소하여야 한다.나. 관계 법령산업재해보상보험법 제51조 제1항은 "제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다."고 규정하면서, 제2항에서 그 요건과 절차 등을 대통령령에 위임하고 있다. 그 위임에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항은 재요양의요건으로, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통하여 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것을 요구하고 있다.다. 판단1) 좌측 견관절 회전근개 파열 부분앞서 든 증거에 갑 제2호증의 2, 5, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 파열'은 재요양의 요건을 충족하였다고 봄이 타당하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.가) 이 사건 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 파열'은요양승인을 받은 기존 상병들중 하나로서 요양이 종결된 2022. 3. 14.부터 약 2개월 만에 재발한 것으로 보인다.피고 측 자문의는 "원고의 2022. 5. 12.자 양측 견관절 MRI 영상에서 퇴행성 회전근개 부분 손상의 소견이 보이고, 상기 소견은 나이 증가에 따른 퇴행성 변화로 판단된다."는 의견을 제시하였다.그러나 요양이 종결된 지 약 2개월 만에 유의미한 퇴행성의 변화가 일어났다고 보기 어렵고, 이 법원의 진료기록 감정의는 "원고의 좌측 어깨는 수술이 필요할 수 있는 상태로 보여 동년배에 비하여 퇴행이 진행된 것으로 볼 수 있다. 국내 연구에 의하면50~59세 연령대의 3.5%에서 회전근개 파열이 관찰되었다. 원고의 연령대에서는 원고와 같은 정도의 파열은 드물게 관찰된다."는 의견을 제시하였다.이 사건 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 파열'이 퇴행성의 변화에 기한 것이라는 피고 측 자문의의 의견은 받아들이기 어렵다.나) '좌측 견관절 회전근개 파열'은 수술 등 적극적인 치료를 통하여 치료 효과를 기대할 수 있다고 봄이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다.① 이 법원 진료기록 감정의는 "원고는 2020. 2. 4. 좌측 견관절에 대하여 변연절제술과 견봉성형술을 시행한 것으로 보아 당시 봉합할 정도로 심한 손상은 아니었음을 추정할 수 있다. 다만 현재 50% 이상 깊이의 부분 파열 소견으로서 증상이 지속될 시수술을 고려할 수 있고 수술로 호전을 기대할 수 있다. 좌측 견관절의 경우에 충분한기간(3~6개월 이상) 적극적인 비수술적 치료를 받았음에도 증상이 나아지지 않는다면 수술적 치료를 시행할 수 있다."는 의견을 제시하였다.원고의 '좌측 견관절 회전근개 파열'은 최초 수술을 시행하였을 당시보다 상태가 악화되었고, 현 단계에서 적극적인 비수술적 치료 및 수술적 치료를 통하여 그 호전을 기대할 수 있다는 것이다.② 원고를 직접 진료한 ○○○병원과 ○○병원 소속 의사 또한 이 법원 진료기록감정의와 마찬가지로 "원고는 좌측 견관절 회전근개 파열로서 변연절제술을 받았으나,파열 진행으로 증상이 악화되어 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압술과 같은 수술적 치료가 필요하다."는 의학적 소견을 제시하였다.③ 피고 측 자문의는 원고의 좌측 견관절 회전근개 파열이 퇴행성 변화에 기한것이라는 전제하에 치료를 통한 호전을 기대하기 어렵다는 의견을 제시하였으나, 앞서 가)항에서 본 바와 같이 피고 측 자문의의 의견은 신뢰하기 어렵다.2) 우측 견관절 회전근개 파열 부분앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병 중 '우측 견관절 회전근개 파열'의 경우 원고가 제출한 증거만으로 재요양 요건을 충족하였다고 보기 부족하다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.가) 이 법원 진료기록 감정의는 원고의 우측 견관절에 대하여 "원고가 2019. 4. 18.우측 견관절 회전근개 봉합술을 시행한 후 2년 이상 경과하였으므로 어느 정도 상태가 고정되었다고 볼 수 있다. 2022. 5. 12. MRI 영상을 보면 우측 견관절 극상근 일부에서 부분 손상이 발생한 것으로 확인되는데, 일반적으로 이 정도 상태(Sugaya 분류 3단계)라면 재수술을 하는 경우는 거의 없고 비수술적 치료를 하게 된다. 우측 견관절은 재수술을 시행하기 보다는 약물치료, 주사치료, 물리치료 등 보존적 치료로 상태 호전을 기대할 수 있다. 회전근개 손상은 비수술적 치료로 증상의 완화를 기대할 수 있으나 힘줄의 재생 및 치유가 되기는 어려운 것으로 알려져 있다. 기존 상병이 재발하였거나 치유 당시보다 상태가 악화되었다고 보기 어렵다."는 취지의 의견을 제시하였다.원고의 '우측 견관절 회전근개 파열'은 어느 정도 상태가 고정되어 기존 상병이 치유된 당시보다 상태가 악화되었다거나 상병이 재발하였다고 보기는 어렵고, 현 단계에서는 증상의 완화를 위한 보존적 치료 이외에 적극적인 치료가 필요한 상태라고 볼수 없다는 것이다.나) 한편 원고를 진료한 ○○○병원 소속 의사는 "우측 견관절 회전근개 파열의 경우에도 봉합술 시행 후 재파열의 가능성이 높을 것으로 판단되어 재봉합술 내지 견봉하감압술 시행이 필요할 것으로 사료된다."는 내용의 소견서를 작성？발행하였다.그러나 이 법원 진료기록 감정의는 위 소견서의 내용과 달리 "어깨 수술을 여러번 할수록 조직에 손상이 누적되고, 감염과 강직 등 합병증 발생 위험성이 증가하므로, 확실하게 정도가 심한 파열(Sugaya 분류 4~5단계)이 증명된 경우에만 환자와 상의하여 재수술을 시행하게 되는데, 원고의 우측 견관절 회전근개 파열의 단계는 3단계에 불과하다."는 취지의 의학적 견해를 밝혔다. 이 법원 진료기록 감정의는 원고의 회전근개파열의 정도, 재수술의 효과 및 부작용 발생의 가능성, 의학계에 알려진 통상적인 치료방법 등을 고려하여 원고의 주치의와는 달리 판단하였고, 이와 같은 판단은 합리적인 의학적 지식에 근거한 것으로 볼 수 있다.반면 주치의는 환자와의 관계, 환자가 호소하는 주관적인 증상, 환자의 경제적？생활적 여건 등 제반 사정을 고려하여 치료의 효과를 크게 기대하기 어려운 상황이라하더라도 적극적인 치료를 선택하는 경우가 있을 수 있다.위와 같은 사정들을 종합하면, 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 견해가 원고의 주치의의 소견보다 더 신빙성이 있다고 봄이 타당하다.라. 소결론따라서 이 사건 처분 중 '좌측 견관절 회전근개 파열'에 관한 부분은 위법하여 취소하여야 하고, '우측 견관절 회전근개 파열'에 관한 부분은 적법하다고 봄이 타당하다.3. 결론이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1