미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 5. 10. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '고인'이라 한다)은 ○○광업소에서 1966. 11. 1.부터 1992. 11. 1.까지 광원으로 근무하였다.나. 고인은 1996. 3. 27. 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 정상(F0)으로 진단 받았고, 2004. 11. 15. 다시 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 정상(F0)으로 진단을 받아 진폐장해등급 제13급으로 결정을 받았으며, 2009. 7. 8. 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경미한 장해(F1/2)로 진단을 받아 진폐장해등급 제11급 결정을 받았고, 2010. 10. 28. 진폐병형 제1형(1/0), 합병증 흉막염(ef)으로 요양결정을 받아 요양 중 2020. 9. 29. 사망하였다.다. 원고는 고인의 배우자로서 2020. 11. 9. 피고에게 '고인이 요양기간 중 실시한 폐 기능검사 결과에 의하면, 고인의 심폐기능은 경도 장해(F1) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하여 사망 당시 고인의 진폐장해등급을 제7급으로 상향 결정하고 장해급여 차액을 지급하여야 한다.'는 취지로 주장하면서 미지급 보험급여청구를 하였다.라. 고인이 2017년 이후 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 폐 기능검사의 결과는 아래와 같다.0593_서울행정법원_2022구단64818_01.jpg0593_서울행정법원_2022구단64818_02.jpg마. 피고는 진폐심사회의에서 '고인에 대한 2019. 10. 7.자 폐기능 검사기록상 정상예측치 기준노력성폐활량 8 6%, 일초량 74%로 확인되고, 2020. 1. 8.자 폐기능 검사결과는 FVL Ecode 및 검사결과 값의 차이를 비교할 때 노력성폐활량 및 일초량의 재현성이 없어 신뢰도가 부족하므로, 고인의 심폐기능은 경미한 장해(F1/2) 상태로 판정된다.'는 결론을 내렸고, 피고 측 자문의사는 '고인의 사망 시점에 가깝고 가장 안정된 상태에서 측정된 검사 결과인 2019. 10. 7.자 심폐기능검사 결과에 의하면, 고인의 심폐기능은 경미한 장해(F1/2)에 해당한다.'는 취지의 의학적 견해를 제시하였다.피고는 2021. 5. 10. 진폐심사회의의 심사결과 및 자문의사의 소견에 의하면 고인에 대한 기존 진폐장해등급에 변동이 없다는 이유로 원고에 대하여 미지급 보험급여 부지급결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 심사청구가 기각되었고, 이에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 재심사청구 또한 기각되었다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1~4, 6호증, 을 제1, 2, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인의 진폐병형은 제1형(1/0)이고, 고인이 사망하기 이전인 2017. 7. 4., 2018. 1. 23., 2019. 4. 16., 2020. 1. 8.에 실시한 심폐기능검사 결과에 의하면 일초량(FEV1)은70% 미만으로 경도 장해(F1) 이 상에 해당하므로, 고인의 진폐장해등급은 제7급 이상으로상향되어야 한다. 그럼에도 불구하고 피고는 적합성과 재현성이 있는 위 심폐기능검사결과를 배제한 채 2019. 10. 7.자 심폐기능검사에서 일초량(FEV1)이 74%로 나왔다는 이유만으로 고인의 심폐기능 정도가 경미한 장해(F1/2)에 해당한다고 판단하였다.이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계 법령 ？ 산업재해보상보험법 시행령제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준)① 법 제91조의8 제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다.？ 산업재해보상보험법 시행령 [별표 11의2]진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2 제1항 관련)1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준나. 심폐기능의 정도의 판정기준(2) 중등도 장해(F2)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 이상, 55% 미만인 경우(3) 경도 장해(F1)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의55% 이상, 70% 미만인 경우(4) 경미한 장해(F1/2)폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의70% 이상, 80% 미만인 경우2. 진폐장해등급 기준？제7급: 진폐의 병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도장해가 남은 사람？제11급: 진폐의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람, 진폐의 병형이 제2형, 제3형 또는 제4형인 사람 다. 판단위 인정 사실과 앞서 든 증거들에 갑 제8호증, 을 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고의 주장 및 제출한 증거들만으로는 고인의 사망 당시의 심폐기능이 경도장해(F1) 이상에 해당하여 진폐장해등급이 기존 제11급보다 상향된 등급에 해당한다고 인정하기에 부족하다.이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.1) 앞서 본 바와 같이, 고인은 2017. 7. 4.부터 2020. 1. 8.까지 근로복지공단 ○○병원에서 10회에 걸쳐 심폐기능검사를 받았고, 그 중 오류코드가 '110000'으로 측정된 2019. 1. 14.자, 2020. 1. 8.자 검사를 제외한 나머지 8회 검사의 경우에는 그 신뢰성을 부정할 만한 사정은 확인되지 않는다. 신뢰성이 인정되는 8회의 검사들 중 2017. 10. 23.자, 2018. 4. 12.자, 2018. 7. 9.자, 2018. 10. 8.자, 2019. 10. 7.자 검사는 일초량(FEV1)이 경미한 장해(F1/2)에 해당하는 정상 예측치의 70% 이상으로 측정되었고, 그밖에 3회의 검사에서는 일초량(FEV1)이 경도 장해(F1)에 해당하는 정상 예측치의 55%이상, 70% 미만으로 측정되었다. 심폐기능검사 결과가 5회는 경미한 장해(F1/2), 3회는 경도 장해(F1)로 나뉘었고, 일초량(FEV1) 수치 자체 또한 59%~79%로 편차가 크게 나타났다. 10회에 걸쳐 실시한 위 심폐기능검사의 결과를 전체적으로 살펴보더라도, 고인의 심폐기능이 2017년경 이후부터 사망하기 전까지 시간의 경과에 따라 악화 내지 호전되는 등 일관된 경향성이 있다고 평가하기 어렵다.그렇다면 8회의 심폐기능검사 중 일초량(FEV1)이 경도 장해(F1)로 나쁘게 나타난 앞서 본 3회의 심폐기능검사는 고인의 심폐기능이 진폐증 이외의 개인적 또는 환경적요인 등으로 인하여 일시적으로 악화된 시점에 실시된 것으로 볼 여지가 있으므로, 위 3회의 검사결과만을 근거로 고인의 진폐장해등급을 판정할 수 없다.2) 고인의 사망 시점에 가장 가까운 시점에 시행된 심폐기능검사의 결과가 고인의 건강상태를 가장 잘 반영하고 있다고 볼 수 있는데, 앞서 본 바와 같이 고인의 사망시점에 가장 가까운 시점에 시행된 심폐기능검사는 2020. 1. 8.자 검사이고, 해당 검사결과에 의하면 일초량이 중등도 장해(F2)에 해당하는 48%로 측정된 사실은 인정된다.그러나 2020. 1. 8.자 심폐기능검사 결과는 오류코드(FVL Ecode)가 '110000'으로 측정되어, 최대의 노력성폐활량(FVC)과 그다음으로 큰 노력성폐활량 간 차이가 5%를 초과하고, 최대의 일초량(FEV1)과 그 다음으로 큰 일초량 간차이도 5%를 초 과하는 것으로 나타났으며, 해당 검사결과지에는 '호흡 곤란으로 적정성 있는 폐기능검사를 수행하지 못하고 검사 중단함'이라고 기재되어 있다. 따라서 2020. 1. 8.자 심폐기능검사를 적합성 및 재현성이 있 는 신뢰성 있는 검사로 보기 어렵다.다음으로 고인의 사망 시점에 가까운 시점에 시행된 심폐기능검사는 2019. 10. 7.시행된 검사인데, 해당 검사 결과 고인의 일초량은 경미한 장해(F1/2)에 해당하는 74%로 측정되었고 그 신뢰성을 부정할 만한 사정은 확인되지 않는다.3) 법원 진료기록 감정의는 '일반적으로 일초량(FEV1) 변화는 5~10% 정도인데 반해 고인의 경우 2017년부터 2019년까지 일초량(FEV1)이 정상인의 59%에서79%까지 큰변화가 나타났다. 이는 고인이 폐기능의 변화가 큰 사람이었다는 것을 증명한다. 대표적으로 꽃가루 알레르기나 미세먼지와 같이 대기요인으로 폐기능이 감소할 수 있는데, 고인의 심폐기능검사 결과를 보면 경도 장해(F1) 수준으로 나온 검사의 실시 일자의 경우 우리나라의 대기가 안 좋은 경우가 많고,경미 한 장해(F1/2)로 나온검사의 일자의 경우 비교적 대기의 질이 좋은 청명한 계절이었던 것 같다. 직접적인 증거는 없지만 고인의 폐기능이 대기의 질에 따라 변화 있게 도출되었을 가능성이 있다고 판단된다.고인의 일초량(FEV1)은 59~79% 사이 어딘가에 있다고 해석할 수 있으나, 장해평가는 치료를 해서 호전이 된 다음에 폐기능검사를 하여 가장 좋게 나온 결과를 가지고 판정하도록 되어 있다. 여러 차례의 검사에서 폐기능이 변화가 있게 나온 경우 일시적으로나쁘게 결과가 나온 것으로 보아 좋은 쪽으로 판정해야 한다. 고인의 심폐기능은 경미한 장해(F1/2)로 판단하는 것이 맞다고 생각한다.'라는 의학적 견해를 제시하였다.이와 같은 진료기록 감정의의 견해가 그 내용 자체로 모순되고 합리성이 결여되어 있다거나 통상적으로 알려진 해당 분야의 의학적 지식에 반한다는 등의 특별한 사정은 확인되지 않으므로 이를 존중함이 타당하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1