미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 1. 7. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 부 ○○○은 ○○○○ 등 분진사업장에서 근무한 이력으로 1996. 5. 3.최초로 '진폐' 진단을 받고, 아래 표 기재와 같이 진폐정밀진단결과에 따라 진폐장해등급 제3급 결정을 받고 요양하던 중 2014. 5. 29. 사망하였다(이하 ○○○을 '고인'이라 한다).0612_서울행정법원_2022구단65675_01.jpg나. 원고는 위 장해등급결정 이후 고인이 사망하기 전까지의 심폐기능검사결과에 의하면 고인의 심폐기능은 고도장해(F3)로서 장해등급이 제1급으로 인정되어야 하므로 제1급과 제3급과의 장해급여 차액분을 지급해달라는 취지로 피고에게 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 미지급보험급여(장해급여)를 청구하였다.다. 피고는 원고가 제출한 고인의 폐기능 검사결과(근로복지공단 ○○병원, ○○○○병원)는 모두 적정성 판정이 불가능하다는 진폐회의 심의결과에 따라, 그에 근거하여 고인의 장해등급을 상향할 수 없다는 이유로 원고에게 추가로 지급할 장해급여가 없다고 보아 2021. 1. 7. 원고에 대하여 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 7. 1. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2022. 4. 14. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제7호증, 을 제1호증 내지 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인의 사망 전 심폐기능 검사결과에 의하면, 고인의 심폐기능은 일관되게 고도 장해(F3) 상태[폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함)]였고, 고인의 진폐병형은 제1형 이상이므로 이는 산재보험법 시행령 [별표 11의2]의 진폐장해등급 제1급(진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람)에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 제1급에 해당하는 장해급여와 제3급에 해당하는 장해급여의 차액만큼을 지급하여야 하고, 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단앞서 든 증거에 갑 제8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁회신 결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신 결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 고인의 사망 전 심폐기능은 고도장해(F3)에 해당하였다고 할 것이므로 고인의 진폐장해등급은 제1급에 해당하는 것으로 인정된다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.1) 고인이 사망하기 전 2004. 9. 1.부터 2014. 1. 16.까지의 기간 중 근로복지공단○○병원 및 ○○○○병원에서 실시한 13회의 폐기능 검사결과 중 순번 9 2007. 1. 11.의 검사결과를 제외한 나머지는 모두 노력성폐활량(FVC)이 정상 예측치의 45% 미만이거나, 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만이고 노력성폐활량의 70% 미만인경우로서 고도장해(F3)에 해당하는 수치였다.0612_서울행정법원_2022구단65675_02.jpg1) 2)2) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신결과에 의하면, ○○○○병원은 ① 각 3회의 심폐기능 검사를 실시하되 그 결과 중 가장 좋은 결과치만 기록지에 출력하여 보관하고 나머지는 부적절로 폐기하고, ② 폐기능검사는 국제 기준인 가이드라인의 일반 원칙에 따라 실시하며, ③ 만일 검사일자에 환자의 협조가 되지 아니하여 3회의 검사 시행이 불가능한 경우라면 부적합 검사로 표기하기 때문에 고인에 대하여 정상적으로 결과지가 기재되어 있다면 이는 적합성, 재현성이 인정되는 검사결과로 볼수 있다는 것이다.3) 이 법원 감정의도 다음과 같이 고인에 대한 위 13회의 심폐기능검사결과는 일관된 결과를 보여 고인의 폐기능을 보여주는 간접적인 결과로 해석할 수 있고, 각 결과의 신뢰도를 의심할 만한 특별한 사정은 없으나, 다만 법령에서 정해진 방법으로 시행된 검사결과가 아니라는 점에서 논란의 여지가 있다는 취지의 소견을 밝혔다. 이는 결국 산재보험법에서 정한 절차에 따른 검사결과가 아니라는 점에서 문제될 수 있을뿐 각 폐기능검사결과 자체는 고인의 폐기능을 나타내는 결과로 신뢰할 수 있다는 의미로 받아들일 수 있다.○ 적합성은 폐활량검사 결과의 해석에 필요한 FVC 또는 FEV1이 정확하게 측정되었는가를 판단하기 위한 기준임. 적합성을 만족하지 못한다는 의미는 FVC 또는 FEV1이 적절하게 측정되지 못했다는 의미로 해석 가능함. 재현성은 폐기능검사가 적합성을 만족하는 3회 이상의 검사를 실시했다면 측정된 값이 유사한지를 확인해서 판단함. 재현성의 판단은 검사 순서에 상관 없이 FVC의 가장 큰 값과 두 번째로 큰 값, 그리고FEV1의 가장 큰 값과 두 번째로 큰 값을 비교함. 그 차이가 0.15리터 이상이면 재현성에 문제가 있다고 보통 판단함. 보통 3회 이상의 검사를 시행한 뒤 판단하지만 수행한 검사 횟수와 상관없이 적합성과 재현성을 만족하는 검사를 3회 이상 얻었다면검사의견의 기술은 필요 없으나 적합성 또는 재현성 기준을 일부라도 만족하지 못한다면 검사의견의 기술이 필요함.○ 추가적으로 검사기 화면 또는 검사 결과지에 에러코드가 제시되는 경우 이를 참조하여적합성과 재현성을 판단할 수 있지만, 에러코드는 기계적인 판단에 의한 자료이므로판정에 활용할 최종 결과값의 선택은 검사자와 판정의사의 판단이 우선해야 함.○ 폐기능 검사의 적합성을 판단하는데 있어 보통 FVC 재현성, FEV1 재현성, PEF 재현성, 외삽용적, 고평부, 6초 이상의 호기시간을 기준으로 판단하며 주로는 6초 이상의호기검사 유무 및 유량-용적 곡선의 모양을 보고 판단하는 경우가 많음. 하지만 각각의 경우가 모두 절대적이지는 않음. 예컨대 3회 검사가 반드시 절대적인 기준이 아님.또한 6초 호기시간을 맞추기 힘든 환자상태도 있어 판독자는 검사결과가 기준에 다소미흡하더라도 검사대상자의 건강상태 등을 종합해 폐기능을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당함.○ 단순히 폐기능 자체로 본다면 13차례 폐기능검사에서 2004. 9. 1. 폐기능검사를 빼고는 12차례 폐기능에서 FEV1 45% 미만으로 관찰되고는 있어 3급에 해당되는 수치를보여주고는 있음. 다만 적합성이 인정되는 폐기능검사가 전제된 검사결과가 아니므로이 기록만으로는 정확한 판정을 할 수 없으며, 진폐장해 판정에 관해서는 관련 법령으로 정해진 것으로 단순히 폐기능으로 판단하는 것이 아닌 진폐심사위원회에서 영상의학과, 직업환경의학과, 내과 전문의 3인과 5명 이상의 위원으로 구성된 과반수의 출석 및 출석위원 과반수 이상의 찬성으로 결정되고 있고 이와 같은 각 분야의 전문가들이 모여 다각적으로 판단하는 절차가 있음.○ 정도관리가 되는 폐기능검사를 시행하는 기관의 경우 최소한 3회 이상의 폐기능검사를 시행하고 가장 높은 값을 보여주고 있고 협조가 되지 않는 경우 비협조적이라고폐기능 검사 결과지에 표현하고 있음. 3회 이상 시행한 결과를 보여주는 검사실의 결과지도 있지만 제일 높은 결과지만 보여주는 검사실의 결과지도 있어 이 검사가 3회시행되었는지 확인할 방법이 없어 재현성을 이 기록만으로는 판단할 근거가 없음. 다만 대부분의 검사실은 정도관리가 되고 있으며 3회 이상 시행하는 것이 보편적임.○ 외삽용적 및 재현성을 판단할 근거가 없는 경우 보통 6초 이상의 호기기록과 폐기능그래프를 기준으로 판단하는데 ○○○○병원의 기록에서는 6초 이상의 호기와 고평부가 보이기는 하지만 재현성 결과와 외삽용적의 결과 등이 담보되지 않아 적합성 판단은 할 수 없음. 근로복지공단 ○○병원의 기록은 6초 이하의 호기가 관찰되고 있어 적합성 판단이 어려운 결과로 보여짐. 다만 적합성 기준에 맞지 않는다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기는 어려운데, 어떤 환자의 경우 그것이 이 환자의 최선의 상태를 표현하는 기록일 수 있기 때문임.○ 다만 2004. 9. 1.부터 2014. 1. 16.까지 13차례 실시한 폐기능에서 FEV1 27%부터42%까지 유사한 결과가 관찰되고 있음. 비록 6초 이하의 호기가 관찰되는 기록일지라도 반복적으로 유사한 결과가 나온다는 것은 고인의 폐기능을 보여주는 간접적인 결과로도 해석할 수 있음. 다만 진폐 폐기능을 위해서는 지정된 검사실에서 객관적인 검사를 시행하는 것이 법령으로 정해져 있어 외부병원의 기록을 인정할 수 있는지에 대한 것은 논란의 여지가 있을 수 있음.○ 고인의 폐기능 검사에 대한 적합성에 대한 전제조건이 확인되지 않은 상태에서 이 환자의 폐기능을 고정적인 장해라고 판단할 수는 없음. 다만 13차례 유사한 폐기능 검사결과를 보인다는 것은 이 환자의 폐기능을 보여주는 간접적인 결과로 볼 수는 있을것임.4) 「2016 폐기능검사 지침」의 준수여부가 검사의 신뢰성을 판단하는 절대적인 기준인 것은 아니지만, 산재보험법령에 정하고 있는 엄격한 진폐정밀진단 및 심사절차를 고려하여 볼 때, 그와 같은 절차를 거치지 아니한 검사결과를 진폐장해등급판정의 근거로 삼기 위해서는 그 검사절차의 객관성, 정확성이 담보되어야 하고 검사절차나 검사결과에 형식이나 절차상 일부 미흡한 점이 있더라도 검사대상자의 장해상태를 정확히 나타내고 있다고 평가할 수 있어야 한다.비록 고인에 대하여 근로복지공단 ○○병원과 ○○○○병원에서 실시된 폐기능검사결과지에 폐기능검사 지침에서 요구하는 FVL Ecode와 3회의 검사결과가 나타나지는않지만, ○○○○병원의 경우 부적합 검사 표기가 없다면 3회를 정상적으로 실시하여가장 좋은 검사결과만 기록한 결과로 볼 수 있고, 근로복지공단 ○○병원은 진폐환자전문병동을 운영하면서 진폐판정에 필요한 진단을 할 수 있는 건강진단기관으로서 그검사관리가 상당히 엄격히 이루어지는 점, 약 10년에 가까운 기간 동안 2개의 검사기관에서 13회에 걸쳐 시행된 검사결과에 일관성이 있는 점 등을 종합하여 보면, 고인에대한 위 폐기능검사결과는 고인의 장해상태를 정확히 나타내고 있는 것으로 신뢰할 수있으므로, 그에 근거하여 고인의 심폐기능 장해의 정도를 판정하는 것이 가능하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1