최초요양불승인처분 취소 청구의 소

【주문】1. 피고가 2021. 10. 21. 원고에게 한 요양일부불승인처분 중 '관절와순 손상 우측 견관절' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송 비용 중 5분의 4는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2021. 10. 21. 원고에게 한 최초요양일부불승인처분 중 '추간판탈출증 제3-4경추간, 척추관협착증 제3-4경추간, 관절와순 손상 좌측 견관절, 추간판탈출증 제3-4요추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간, 골관절염우측 슬관절' 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2021. 7. 2. '①추간판탈출증 제3-4경추간, ②척추관협착증 제3-4경추간,③관절와순 손상 좌측 견관절, ④관절와순 손상 우측 견관절, ⑤추간판탈출증 제3-4요추간, ⑥척추관협착증 제4-5경추간, ⑦척추관협착증 제5-6경추간, ⑧골관절염 우측 슬관절'을 진단 받고 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2021. 10. 25. '골관절염 우측 슬관절'은 상병이 인지되고 업무와 인과관계가 인정된다는 이유로 승인하고, '추간판탈출증 제3-4경추간, 척추관협착증 제3-4경추간, 관절와순 손상 좌측 견관절, 관절와순 손상 우측 견관절, 추간판탈출증 제3-4요추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간'(통틀어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 상병이 인지되지 않아 업무관련성을 평가할 수 없고, 나아가 '척추관협착증 제3-4경추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간'은 상병이 인지된다 하더라도 개인질환에 해당한다는 이유로 불승인하였다(위 처분 중 불승인 부분을 이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○○에서 38년간 용접 업무에 종사하면서 목, 어깨, 허리 부위에 과도한 부담이 누적되어 이 사건 상병에 이르게 되었다. 그럼에도 상병이 인지되지 않는다거나 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단(1) 인정사실갑 제1 내지 9호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○○○○○○○에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 다음 사실을 인정할 수 있다.(가) 근로관계○ 사업장명 : ○○○○○ 주식회사○ 근무기간 : 1982. 3. 8. ~ 2020. 12. 31.○ 근무형태 : 고정 주간근무, 1주 평균 5일 근무, 근무시간 08:00~18:00(휴게시간 점심시간 12:00~13:00, 그외 1일 2회 각 10분씩)(나) 업무내용- 직종은 용접공이고, 실제 작업은 용접 80%, 사상업무 20%를 수행함.- 용접작업의 경우 작업준비 및 마무리 업무가 10%이고, 그 외 90%는 실제 용접작업을 수행하는데 작업 중 이동시간과 대기시간을 제외하면 90% 중 70% 정도는 오로지작업에 종사하는 시간임.- 용접 시 작업자세는 용접기를 이용하여 위보기, 아래보기, 수평보기, 오버헤드 자세,버티컬(한자리에서 자리 잡고 아래에서 위로 일직선으로 용접기를 이동시키면서 실시하는 용접) 자세임.- 사상작업의 경우 그라인더(7인치)를 이용하여 용접부위의 표면을 매끄럽게 하기 위해 갈아내는 작업이며, 작업방법은 용접부위의 오작이 있거나 하는 경우 가우징작업을실시하고 가우징작업 후 용접작업과 사상작업을 실시함.- 작업공구는 용접기(6kg), 와이어(12.5kg), 에어호스(20kg), 깔깔이(6kg), 레바풀러(10kg), 공구통(10kg), 쟈키, 그라인더 등이고, 작업준비와 정리를 할 때 용접기피더기,와이어, 에어호스, 깔깔이, 레바풀러, 공구통 등을 양손으로 들거나, 어깨에 매고 복도,계단, 사다리 등을 통하여 작업장소로 이동하거나 케이블 등을 작업장소로 당겨 용접기와 연결함.(다) 건강보험 수진내역2015. 3. 25. ~ 2015. 4. 18. 요통, 척추의 여러 부위, ○○○○○○의원(2회)2015. 7. 25. ~ 2015. 8. 7. 기타근염 어깨부분, ○○○○○○의원(5회)2016. 1. 30. ~ 2016. 2. 28. 근육긴장 아래팔, ○○○한의원(5회)2016. 3. 5. 기타근염 위팔, ○○○○○○의원(1회)2016. 11. 21. ~ 2021. 5. 14. 기타근염 어깨부분, ○○○○○○의원(19회)2020. 4. 18. ~ 2020. 5. 16. 회전근개증후군, ○○○한의원(2회)(라) 의학적 소견○ 주치의 소견(2021. 7. 13. ○○○○○의원)- 본원 최초 도착일시: 2021. 7. 2.- 상병상태에 대한 종합소견: 상병명 부위에 동통 및 운동제한 있음- 주요검사: X-Ray, MRI○ 피고 자문의 소견자문의(정형외과) : 의무기록 및 영상자료 확인 결과 신청상병 중 추간판탈출증 제3-4경추간, 골관절염 우측 슬관절은 인지되지 않으며, 추간판탈출증 제3-4요추간은 추간판팽윤으로 보이고 그외 신청상병은 인지되며 직업력 검토가 요망됨.자문의(직업환경의학과) : 1982년부터 약 38년간 조선업종 수동용접 작업을 수행함.수동용접은 경추, 요추, 견관절, 슬관절 부담작업이므로 업무관련성 높은 것으로 판단됨.○ 피고 업무상질병판정위원회 심의내용신청 상병 '골관절염 우측 슬관절'은 인지되며, 신청 상병 '추간판탈출증 제3-4경추간,척추관협착증 제3-4경추간, 관절와순손상 좌측 견관절, 관절와순손상 우측 견관절, 추간판탈출증 제3-4요추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간'은 상병 인지되지 않는다는 의학적 소견이다.신청인은 ○○○○○(주)에서 용접업무 약 38년 10개월간 수행한 분으로 작업 수행중 좁은 공간에서 불안정한 자세 및 중량물 취급, 상지 거상 상태에서의 작업 등으로 신체부위 부담 작업 확인되며 신체부담 종사기간을 고려하면 업무관련성이 높은 것으로 판단되므로 신청 상병 '골관절염 우측 슬관절'은 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 것이 참석위원들의 공통된 의견이다.신청 상병 '추간판탈출증 제3-4경추간, 관절와순손상 좌측 견관절, 관절와순손상 우측견관절, 추간판탈출증 제3-4요추간'은 신청인의 직업력 및 업무내용에서 목, 어깨, 허리 부위 신체부담은 높은 것으로 확인되었으나 상병에 대한 의학적 소견이 주치의사와 상이하여 심의회의 및 소위원회를 거쳐 재검토하였으나 최종적으로 신청 상병이 인지되지 않는 것으로 판단되어 업무관련성을 평가할 수 없어 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석위원들의 공통된 의견이다.신청 상병 '척추관협착증 제3-4경추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간'은 상병 인지되지 않으며 해당 상병은 업무와 관련성이 낮은 개인적 질환이라는 의견으로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석위원들의 공통된 의견이다.따라서 '골관절염 우측 슬관절'은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 2호에 따른 업무상 질병으로 인정하고, '추간판탈출증 제3-4경추간, 척추관협착증 제3-4경추간, 관절와순손상 좌측 견관절, 관절와순손상 우측 견관절, 추간판탈출증 제3-4요추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간'은 불인정한다.(마) 법원 진료기록감정결과1) 영상의학과우측 견관절의 관절와순손상 인지됨. 좌측 견관절의 관절와순 손상은 인지되지 않음. 우측 견관절 관절와순손상은 자연경과 과정에 의해 진행된 정도로 관찰됨.우측 슬관절 골관절염은 인지되지 않음.제3-4 경추간은 추간판 팽윤제3-4 요추간은 추간판의 퇴행성 변화추간판탈출증은 인지되지 않음.2) 직업환경의학과피감정인은 30년 이상 어깨 부담 작업 종사함. 오른손잡이로 높은 곳 용접작업등 어깨 관절 사용량 많은 업무 수행. 피감정인이 30년 이상 신체 부담이 높은 직업적 요인으로 상병 발생 가능성 높음.견관절 부위에 대한 신체 부담작업과 누적 부하로 인해 연령 증가에 다른 자연경과적 변화보다 어깨 관절 손상이 가중되었다고 볼 수 있음. 1982년 3월부터 조선소 용접 작업자로 2020년 12월까지 약 38년간 수동 용접업무 수행. 천장 혹은 벽면 상부 작업시 견관절 거상을 유지한 채로 용접 작업을 하게 됨.피감정인의 경우 우세손인 우측에는 손상이 인지되지만 왼쪽은 인지되지 않음. 연령에 따른 질병의 자연경과도 영향을 주었겠지만 직업적으로 견관절 부담 작업에 약38년 노출된 것을 감안하면 손상이 확인된 우측 견관절의 관절와순 손상은 업무 관련성이 높다고 보는 것이 합당할 것임.(2) 이 사건 상병 중 '관절와순 손상 우측 견관절' 부분에 관하여원고에게 관절와순 손상 우측 견관절이 있음은 원고의 진료기록을 감정한 전문의들의 소견이 일치하고, 피고 자문의의 견해도 마찬가지이다.한편 원고는 오랜 기간 조선소에서 수동용접 업무를 수행하였고 위 작업은 공구를 든 채 어깨를 들어 올린 상태로 장시간 작업을 하게 되므로 오른손잡이인 원고의 우측 견관절 부위에 상당한 부담이 가해졌을 것이고, 감정의 역시 위 상병과 업무의 관련성이 인정된다는 소견인 점, 비우세손인 왼쪽 어깨에는 상병이 발견되지 않는 점, 업무외 다른 발병 원인을 찾을 수 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 업무 중 우측 어깨부위에 누적된 신체부담이 위 상병을 유발하였거나 기존 질병을 자연경과 이상으로 악화시키는 원인이 되었다고 볼 수 있어, 위 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다.따라서 이 사건 상병 중 관절와순 손상 우측 견관절과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 부분 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.(3) 이 사건 상병 중 '추간판탈출증 제3-4경추간, 척추관협착증 제3-4경추간, 관절와순 손상 좌측 견관절, 추간판탈출증 제3-4요추간, 척추관협착증 제4-5경추간, 척추관협착증 제5-6경추간'(이하 본 항에서 '이 부분 상병'이라 한다) 부분에 관하여법원이 전문적인 학식과 경험을 갖춘 감정인에게 촉탁하여 진행한 감정을 거쳐 제출한 결과는 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데, 이 법원의 의뢰를 받아 원고의 진료기록을 감정한 전문의는 이 사건 상병 중 좌측 견관절 관절와순 손상은 진료기록에 의해 인지되지 않고, 경추 및 요추 부위에 추간판 팽윤이 발견되나 추간판탈출증은 인지되지 않는다는 소견을 제시하였고, 이는 피고 업무상질병판정위원회의 심의 결과와 대체로 일치한다.이러한 감정결과와 기타 증거들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인해 위 상병이 발생하였음을 인정할 수 없다.따라서 이 부분 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 부분 처분은 적법하고, 이 부분 원고 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1