최초요양 상병 일부 불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 5. 25. 원고에 대하여 한 최초요양상별 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 주식회사 ○○○○○○ 소속 근로자로 2022. 3. 21. 11:10경 상세주소생략에 있는 위 사업장에서 근무하던 중 고장난 6PRO-02 캔트리크레인 드럼케이블을 잡아당기는 과정에서 원고 뒤편에 있던 용접기모서리에 원고의 오른쪽 팔이 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2022. 4. 19. 상세주소생략에 있는 ○○○○ 병원에 내원하여 '우측아래 부위상세불명 근육 및 힘줄 손상', '우측 주관절 외측상과염' 진단을 받고 2022. 4. 21. 위병원에서 '관절경하 단요수근신근 변연절제술'을 시술받았다.다. 원고는 2022. 4. 30. 피고에게 이 사건 사고로 '우측 주관절 총신전근 부분파열, 우측 주관절 외측상과염'이 발병하였다고 주장하며 2022. 4. 30. 피고에게 위 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.라. 그러나 피고는 2022. 5. 25. ① '우측 주관절 총신전근 부분파열'에 관하여는 급성파열의 소견이 확인되지 않고 건염에 해당한다는 이유로 '우측 주관절 염좌 및 긴장'으로 변경 승인하고, ② '우측 주관절 외측상과염'에 관하여는 퇴행성 상병으로 확인되어 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 불승인하는 결정(이하 위 변경 승인 및불승인 결정을 '이 사건 처분'이라 하고, 위 각 상병을 통틀어 지칭할 경우 '이 사건 각상병'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 2022. 8. 2. 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 사고 이전에 우측 주관절 부분을 치료받은 적이 없고, 우측 주관절 외측상과염이 퇴행성 상병이라 하더라도, 이 사건 사고로 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 '우측 주관절 외측상과염'과 이 사건 사고와의 인과관계가 존재한다고 보아야 한다. 또한 이 사건 사고 이후 2022. 4. 19. 실시된 MRI 검사 결과 원고의 우측 주관절 총신전근 부분파열 소견이 확인되는바, 이 사건 사고가 아니라면 원고의 우측 주관절 총신전근 부분에 파열이 발생하지 않았을 것이므로, '우측 주관절총신전근 부분 파열'과 이 사건 사고와의 인과관계도 존재하는 것으로 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 구체적 판단위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 각 증거들 및 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 주장 및 제출된 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건각 상병이 발병하였다거나 기존질환이 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 피고의 자문의(정형외과)는 2022. 5. 25. '관련자료상 우측 주관절 총신전근 부분파열은 관찰되지 않으므로, 우측 주관절 염좌 및 긴장으로 변경승인 타당하고, 우측 주관절 외측상과염은 퇴행성 상병으로 재해와 인과관계 없다'라는 의학적 소견을 제시하였다.나) 피고 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과 '이 사건 각 상병 중, 우측주관절 총신전근 부분파열은 유의미한 파열은 관찰되지 않고, 건염에 합당한 소견으로급성 손상으로 보기 어려우며, 우측 주관절 외측상과염은 급성 손상으로 발생하는 상병이 아닌 퇴행성 병명으로 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정할 수 없다'는 의학적소견이 제시되었다.다) 이 법원의 진료기록 감정의[정형외과(팔)]는 이 사건 각 상병과 관련하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다. 1. 2022. 4. 19. ○○○○병원에서 시행한 우측 주관절 MRI 검사를 검토한 결과, 총신전근의신호 강도 변화 및 퇴행성 파열 소견이 보이나, 급성 파열과 관련된 소견(출혈, 부종등)이 뚜렷하게 관찰되지 않는다. 따라서 '우측 주관절 총신전근 부분파열'{상병코드:S5688}로 진단할 수는 없고, 병변 자체는 퇴행성 질환인 '우측 주관절 외측상과염'{상병코드: M771}으로 진단하는 것이 적절하다. 업무 중 외상이 있었던 사실이 보고되었으므로 '우측 주관절 염좌 및 긴장'으로 추가진단하는 것은 일반적이고 적절한 판단이라고생각된다.2. MRI에서 총신전근 부착부에 이상 소견이 보이는 것은 확인되나, 이 병변이 외상에 의한것인지, 퇴행성 변화에 의한 것인지에 따라 진단이 달라진다. 1항에 대한 답변대로 급성파열을 의심할 소견은 관찰되지 않고 퇴행성 파열로 보이므로 '우측 주관절 외측상과염'으로 진단한 것은 적절하며, 이를 요양 불승인한 것은 이번 사건과 퇴행성 질환의 연관성을 따질 근거가 빈약하므로 역시 적절하다고 생각한다. 원고가 2022. 4. 21. 받았던 '관절경하단요수근신근 변연절제술'은 변경 승인된 '우측 주관절 염좌 및 긴장'에 대해실시한 것이 아니라 퇴행성 질환인 '우측 주관절 외측상과염'에 대해서 실시한 것이므로, 상호 상충되지 않는다.3. 우측 주관절 외측상과염과 관련하여, 2022. 3. 21. 다치기 이전에 해당 상병에 대한 진료 여부를 따져봐야겠지만, 증상이 경미하여 진료를 보지 않았을 수도 있으므로 기존에진료 본 적이 없었다고 이번에 다치면서 발병했다고 보는 것도 무리가 있다. 기존 증상여부에 대해 모르는 상태에서 판정을 한다면 객관적인 영상자료(MRI)를 토대로 판단할수밖에 없고, 앞서 답변하였듯이 급성 외상성 파열로 보이지 않으므로 이번 손상이 발병의 원인으로 보기는 어렵다. 일반적으로 외측상과염의 발병기전은 근육의 과사용으로 부하가 많이 걸려서 미세한 파열이 일어나고, 치유 과정에서 반복적인 부하에 노출되어 불완전한 치유가 일어나는 것이라고 생각된다. 따라서 한 차례의 외상을 원인으로 인정하기 어렵다.4. 정리하자면 이 사건 사고로 인하여 급성 파열로 인정할 소견은 보이지 않아서 충격에따른 '우측 주관절 염좌 및 긴장' 진단은 적절하고 이에 대해서는 휴식, 약물 등 비수술적 치료를 하면서 경과 관찰이 원칙이다. MRI에서 퇴행성 파열이 보이므로 '우측 주관절 총신전근 부분파열'{상병코드: S5688} 보다는 '우측 주관절 외측상과염'{상병코드:M771}'으로 진단하는 것이 더 적절하겠다. 라) 이처럼 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견은 '우측 주관절 총신전근 부분파열은 우측 주관절 염좌 및 긴장으로 변경승인함이 타당하고, 우측 주관절 외측상과염은 퇴행성 질환으로 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지인바, 위와 같이 각 전문의들의 의학적소견이 모두 일치하고 있는 점, 원고의 주치의의 진단서 및 의무기록에는 이 사건 사고와 이 사건 각 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있는 구체적인 의학적 소견이기재되어 있지 않고, 달리 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견에 배치되는 객관적인 자료가 제시되지 않은 점 등에 비추어 보면, 피고 자문의, 산업재해보상보험심사위원회, 이 법원의 진료기록 감정의의각 의학적 소견이 합리성？타당성을 결여한 것이라고 볼 수 없다.마) 원고에 대한 2022. 4. 19.자 MRI 검사상 총신전근 파열 소견이 확인되는 것으로 보이기는 하나, 앞서 본 바와 같이 이 법원의 진료기록 감정의는 위 MRI 검사상총신전근의 신호 강도 변화 및 파열 소견을 확인하였음에도 '급성 파열과 관련된 소견(출혈, 부종 등)이 뚜렷하게 관찰되지 않으므로 이를 우측 주관절 총신전근 부분파열로 진단할 수는 없다'는 의학적 소견을 밝혔는바, 위 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사유를 찾기 어려우므로, 위 MRI 검사상 자료만으로 이 사건 사고로 인하여이 사건 각 상병이 발병하였다고 단정하긴 어렵다.바) 그 밖에 이 사건 각 상병이 이 사건 사고로 인해 발병하였다거나 자연적인 진행속도와 경과를 넘어 급격히 악화되었다고 볼 뚜렷한 객관적 증거가 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1