최초요양상병일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 6. 3. 원고에게 한 일부요양불승인결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2021. 11. 6. 11:00경 ○○에서 작업을 마치고 ○○에 위치한 사업장인 ○○○○○로 복귀하는 과정에서, 사업주가 운전하는 차량의 동승자석에 타고 가던 중 ○○고속도로 ○○ 부근에서 교통사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '우측 슬관절 외측반달연골의 찢김, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장, 양측 발의 염좌 및 긴장, 양측 손목의 염좌 및 긴장'(이하 위 각 상병 중 우측 슬관절 외측반달연골의 찢김을 '이 사건 상병'이라고 한다) 진단을 받고 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 '이 사건 상병은 인지되나 진구성 병변으로 이번 재해와 인과관계가 없는 것으로 사료됨. 나머지 상병들은 금번 재해와 인과관계 인정됨'이라는 자문의사 소견에 따라, 2022. 6. 3. 이 사건 상병을 불승인하고, 나머지 각 신청 상병들을 승인하는 내용의 일부요양불승인결정(그중 이 사건 상병에 관한 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라고한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구 하였으나 2022. 10. 7. 심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 5, 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 사업주가 운전하는 차량의 동승자석에 타고 가던 중 이 사건 사고로 인하여 차량의 보조석 서랍에 강하게 충돌하여 이 사건 상병이 발생하였다. 설령 이 사건 사고 이전에 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 하더라도, 이 사건 사고로 인하여 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되었다고 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 이 사건에 관한 판단이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 악화되어 비로소 그 증상이 발현된 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이릉 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.① 이 법원 진료기록감정의는 '원고의 2021. 11. 23.자 MRI상 외측 반월상 연골 주위 연조직 및 골부위에 급성 외상을 시사하는 소견이 없었습니다. 원고는 일상생활에서 약한 외상으로도 반월상 연골 파열이 빈번히 발생할 수 있는 원판형 반월상 연골을가지고 있고, 급성 외상을 시사하는 동반 손상 소견이 없어 이 사건 사고 이전 (진구성) 병변으로 사료됩니다'라는 소견을 밝혔다.② 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는데(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 위와 같은 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견을 합리적이지않은 것으로 보아 이를 전체적으로 배척할 만한 특별한 사정이 있다고 보기 어렵고,피고 자문의사의 소견도 이 법원 진료기록감정의의 의학적 소견에 부합한다.③ 위와 같은 사정에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고 이전부터 이미 존재하고 있었던 진구성 병변으로서 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 볼 수없고, 급성 외상을 시사하는 동반 손상 소견이 없어 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 악화되었다고도 볼 수 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1