추가상병요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 11. 12. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략)는 주식회사 ○○ 소속 경비원으로 근무를 하던 2021. 9. 7. 10:30경 빗물에 젖은 바닥에 미끄러져 넘어지면서 엉덩방아를 찧은 상태로 계단 밑으로 굴러 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2021. 9. 17. ○○병원에서 '미추의 골절(페쇄성), 우측 어깨관절의 염좌및 긴장, 좌측 팔꿈치의 타박상' 진단을 받고, 피고로부터 이에 대한 요양승인을 받았다.다. 원고는 2021. 10. 2. ○○병원에서 '우측 어깨 회전근개 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다) 진단을 받고, 2021. 11. 3. 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2021. 11. 12. 원고에 대하여 '퇴행성 병변으로 판단된다'는 피고 자문의의 의학적소견 등에 근거하여 추가상병 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2022. 3. 17. 심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 을 제6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 계단에 굴러 떨어지며 팔꿈치와 어깨를 부딪히는 급작스런 외상을 당한 것인 점, 원고 주치의는 이 사건 추가상병 발생에 있어 외상성 원인을 배제할 수 없다는 소견을 밝힌 점, 원고는 이 사건 사고로 승인받은 상병으로 치료를 받고 있는 도중에 이 사건 추가상병 증세가 나타나 추가상병 신청에 이르게 된 점, 원고가 이 사건 사고 이전에 이 사건 추가상병을 진단 받아 치료 받은 이력이 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조). 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와는 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병 내용, 치료경과 등제반사정을 고려 할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도그 입증이 있다 고 보아야 한다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들, 을 제2, 3호증의 각기재, 이 법원의 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병의 발병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.가) 원고가 제출한 최초요양신청서상 기재된 재해경위 내용(미끄러져 넘어지면서 엉덩방아를 찧은 상태로 계단 밑까지 굴러 떨어졌는데, 그 과정에서 꼬리뼈를 계단에 부딪혔고, 팔꿈치와 어깨를 벽에 부딪혔다, 이틀 후 동네 병원에서 미추의 골절, 어깨관절 염좌 등을 진단받고 어깨 물리치료를 받았다, 갑 제4호증 제5면) 등에 비추어보면, 이 사건 사고 당시 원고의 우측 어깨에 이 사건 추가상병의 발병이 가능할 정도의 강한 힘과 충격이 가해진 것으로 보인다.나) 원고는 2021. 9. 7.경 발생한 이 사건 사고로 인해 '우측 어깨관절 염좌' 진단을 받고 이에 대한 요양승인을 받아 치료를 받던 중인 2021. 10. 2.경 이 사건 추가상병을 진단받았다. 이처럼 이 사건 사고와 원고가 병원에서 이 사건 추가상병과 관련하여 받은 진료 내역이 시간적으로 근접해 있고, 이 사건 추가상병 부위는 피고로부터요양승인을 받은 상병 부위(우측 어깨)와도 일치하므로, 이 사건 추가상병의 발병에 이사건 사고로 인한 외상의 영향이 있었던 것은 분명해 보인다.다) 원고 주치의는 「이 사건 추가상병은 퇴행성 변화에 의한 것일 가능성이 높을 것으로 하료되나 갑작스런 외상으로 악화될 가능성도 배제할 수 없을 것으로 사료된다, 원고가 이 사건 사고 이전에 우측 어깨 통증에 대해 진료한 사실이 없고, 평소불편함도 없었다 하여 이 사건 사고로 인해 이 사건 추가상병이 발생할 수도 있음을배제할 수 없다, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 있을 수 있다」는 추가상병 소견(을 제2호증)을 제시하였다.라) 이 법원 진료기록감정의는 「이 사건 추가상병은 2021 9. 7. 발생한 급작스런 사고로 인한 외부충격에 기인하여 발생한 파열로 판단된다, 원고에 대한 2021. 10. 1.자 우측 어깨 MRI에서 회전근의 4개의 근육 중 견갑하근 힘줄의 완전 파열이 관찰되고, 파열의 크기는 전체부착부의 90% 정도의 심한 파열과 내측으로 단축되어 있으며,근육의 위축 정도는 Goutalier 등급의 1에 해당되는데, 이는 만성 병변이 아니라 급성병변을 시사하는 소견이다, 파열의 끝이 불규칙하고 음영이 혼잡한데 이는 외상성 파열의 소견이다, 퇴행성으로 부조 발생하는 다른 근육은 정상적으로 보이고, 견갑하근위축이 거의 없으므로, 이는 만성이 아니라는 소견을 시사한다, 이 사건 추가상병의 급성 파열 소견은 이 사건 사고의 재해경위(미끄러지면서 어깨 관절에 심한 외력이 발생)와 의학적 인과관계가 인정된다」는 의학적 소견을 제시하였다.마) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 이 법원 감정의의 위와 같은 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 앞서 본 여러 사정들과 이 법원 진료기록 감정의 등의 의학적 소견 등을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 추가상병은 이사건 사고로 인하여 발병하였거나 적어도 이 사건 사고로 인하여 증상이 발현되는 등 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 봄이 타당하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1