요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2022. 5. 25. 원고에 대하여 한 요양급여 부지급 결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 유한회사 ○○○○○○○ 소속 배달기사로 근무하던 사람으로, 2022. 2. 8. 피고에게 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(요추3-4번), 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(요추4-5번)(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 2022. 5. 25. 원고에 대하여 '업무 중 허리부담이 높지 않고 근무력이 짧은 점, 배달업무를 수행하면서 넘어지는 사고와 신체부담이 있었을 것으로 보이나 누적 손상이나 누적 부담이 미미한 점 등을 종합적으로 고려할 때 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인하는 처분(이하 '이 사건처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제12, 15호증, 을 제1, 8, 9 내지 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 장기간 배달업무를 수행하면서 허리에 상당한 신체적 부담이 누적되었고, 2021. 9. 10. 배달 도중 넘어지는 사고로 허리에 충격을 받으면서 이 사건 상병이 발병 혹은 자연경과적 속도 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 간에는 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 을 제4, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병의 발생 또는 악화 간에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고 달리이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 진료기록감정의는 다음과 같이 이 사건 상병이 외상(오토바이 사고)으로 인하여 발병·악화된 것으로 보기 어렵고, 그 상태도 정상적인 추간판으로 동일 연령의 일반인에 비하여 특별히 악화된 것이라고 보기 어렵다는 의학적 소견을 분명히 제시하였는바, 이는 이 사건 상병과 원고의 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 취지로 이해된다. ○ 원고의 나이대인 50대에서 디스크 내 신호강도 감소는 73%, 디스크 간격 감소는 56%,디스크 돌출은 60% 정도에서 관찰되는 매우 흔한 소견으로 MRI에서 이런 소견이 관찰된다고 하여 모두 질병이라고 하지 않는다. 원고의 요추 3-4-5번 디스크 횡축 단면 MRI 사진에 의하면, 이는 정상 추간판의 형태이며 팽윤이나 돌출 등의 경도의 디스크 형태 변화도 보이지 않는 상태이다. 따라서 영상검사만으로 의미 있는 추간판장애가 있다고 보기어렵고, 원고의 요추 3-4-5번 퇴행성 변화는 통상적인 수준으로 일반 근로자에 비하여 악화된 소견으로 보기 어렵다.○ 영상자료를 가지고 외상에 의한 인과관계를 정확하게 평가하기는 어려우나, 뼈 골절이나 탈구, 주변 인대의 찢김, 근육 손상 등의 강한 외상의 소견과 함께 나타나는 디스크 탈출의 경우 외상에 의한 것이라고 할 수 있다. 그러나 원고의 경우 시행하였던 MRI, CT 검사에서 외상에 의한 변화를 특정할 만한 소견이 전혀 보이지 않는 상태로, 원고의 증상이외상에 의한 것인지, 퇴행성으로 온 것인지 파악하기 어렵다. 나) 위와 같은 진료기록감정의의 소견은 다학제 진찰결과 이 사건 상병이 확인되지않는다는 업무관련성 특별진찰소견과도 일치하는 것으로, 달리 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정이 없고, 그 외에이 사건 상병이 업무로 인하여 발병내지 악화된 것이라고 볼 만한 객관적인 자료가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사