유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 10. 5. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(생년월일 생략, 이하 '고인'이라 한다)은 2017. 4. 26. 주식회사 ○○ 소속 경비원으로 근무하던 중 발생한 상병인 '기타 뇌내출혈, 상세불명의 뇌경색, 클로스트리듐 디피실리에 의한 장결장염, 패혈증 쇼크'(이하 '기존 승인상병'이라 한다)가 업무상 재해로 인정되어 피고로부터 요양승인(요양승인기간: 2017. 4. 27.~2021. 11. 7.)을 받았다.나. 고인은 2021. 8. 8. 사망하였고, 고인에 대한 사망진단서에는 직접사인이 '뇌혈관사고(추정)', 그 원인이 '뇌내출혈'로 각 기재되어 있다.다. 고인의 배우자인 원고는 2021. 8. 30. 고인의 사망이 기존 승인상병과 인과관계가 있어 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 이에 대해 피고는 2021. 10. 5. "관련 법령, 의무기록, '기존 승인상병과 무관하게 발생한 측두엽 및 두정엽의 뇌연화증의 변화가 고인의 사망에 원인을 제공하였다'는 의학적 소견 등을 종합하여 볼 때 기존 승인상병과 고인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다"는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사를 청구하였으나, 피고는 2021. 12. 20. 원고의 심사 청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지고인은 2019. 12. 24.경 뇌연화증을 진단받았는데 이는 기존 승인상병인 뇌내출혈·뇌경색의 재발 내지 후유증인 것으로 보이고 달리 뇌연화증을 유발할 만한 다른 명백한 원인이 발견되지 않은 점, 기존 승인상병으로 인해 장기간 치료를 받으면서 고인의 신체기능이 현저히 저하됨에 따라 혈전 발생, 위장관 출혈, 패혈증 쇼크 등이 발생한점 등을 고려하면, 기존 승인상병과 고인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 건강보험 요양급여내역상 고인은 2013. 3.경부터 2015. 1.경까지 식도염을 동반한 위식도역류병과 상아질의 우식, 잔류치근, 만성 단순변연부 치은염 등 치주질환으로 진료를 받았고, 2013. 3.경부터 2017. 3.경까지의 기간 동안 그 이외의 특별한 질환으로 진료 등을 받은 내역은 확인되지 않는다.2) 고인은 2017. 4. 26. 퇴근 후 두통을 호소하였고 제대로 걷지 못하는 등의 증상을 보여 2017. 4. 27. ○○○○○병원에 내원하였다. 위 병원이 작성한 고인의 2017. 4. 27.자 진료기록 및 주치의 소견에는 다음과 같은 내용이 포함되었다. ○ P.I(현병력): 상기 환자 10여 년 전 뇌수술 한 적 외에 다른 병력 없던 분으로, 경비 일을 마치고 와서 이상 증세 보이고 금일 오전 6시에 기상할 때도 일어나기 힘들어하고 계속 졸려 하며 말도 평소보다 어눌하게 하는 증상 있어 금일 본원 방문함. 평소 환자앞니가 빠져 밥 잘 못 먹었다 하며(하루 한 끼 정도), 매일 술 1~2병 정도 마신다 함. 혈압 높고 당 높다는 얘기 들었으나 약 먹지 않았음.○ 주치의 소견: 고인의 클로스트리듐 디피실리에 의한 장결장염은 뇌출혈, 폐렴, 패혈성쇼크 등으로 인하여 사용한 항생제로 인하여 발생한 가능성이 높을 것으로 사료됨. 3) 고인은 2017. 4. 27. 기존 승인상병 외에 '중대뇌동맥의 협착 및 폐쇄' 등도 진단받았으나, 피고는 위 진단 상병에 대하여는 '업무와 관련이 없는 개인질환'이라는 이유로 요양승인을 하지 않았다. 당시 피고의 자문의는 "고인의 두부 영상자료상 좌측뇌 미상핵부 뇌내출혈, 측뇌실 출혈, 우측 후두부 및 뇌교 급성경색, 우측 중뇌동맥 및좌측 내경동맥 협착을 보이고, 우측 전두부 뇌연화 및 측뇌실 확장은 기존증으로 판단됨"이라는 소견을 제시하였다. 고인은 기존 승인상병으로 2017. 4. 27.부터 2021. 8. 8.사망 당시까지 총 1,548일의 입원 치료 및 17일의 통원 치료를 받았다.4) 고인은 2019. 12. 24. 뇌 CT 촬영에서 측두엽 및 두정엽에 거대한 뇌연화증이 확인된다는 소견을 받았고, 2020. 1. 8.경부터 ○○○○○○○○병원에서 요양하였으며, 2021. 8. 8. ○○병원으로 전원되어 치료를 받다가 사망하였다. 위 각 병원이 피고에게 제출한 의학적 소견 조회서에는 다음과 같은 내용이 각 포함되어 있다. [○○○○○○○○병원]○ 내원 당시 상병 상태: 고인은 2020. 1. 8. 본원 내원 당시 2017. 4. 뇌내출혈, 2017. 9. 뇌경색에 의한 lt. hemiplegia state(좌측 편마비 상태) 였음.○ 요양 중 기간별 상병 상태 및 주요 치료 내역- ① 2020. 8. 5., ② 2021. 1. 19., ③ 2021. 4. 2. 각 R.O GI bleeding(위장관 출혈) 소견으로 외진 또는 전원. 외진·전원시 위궤양 등을 진단받았다고 보호자가 진술함.- ① 2020. 9. 15.~2020. 9. 28., ② 2021. 1. 5.~2021. 1. 18., ③ 2021. 2. 3.~2021. 2. 22. 각 R.O sepsis(패혈증) 소견으로 항생제 치료○ 사망 당일 상태가 악화된 원인 및 기존 승인상병과 인과관계 여부: cardiogenic shock(심장성 쇼크) 또는 septic shock(패혈증 쇼크) 또는 reattack of ICH(뇌내출혈 재발) 등의 원인을 생각해볼 수 있음.[○○병원]○ 사망진단서상 사망원인을 추정으로 진단한 사유 등- 본원 마지막 뇌 CT에서 large parieto temporal(두정 측두엽), Rt hypodensity(저밀도) 환자 기왕력을 배경으로 상기 사망원인은 추정진단임.- 뇌내출혈 있던 자로, 뇌혈관사고의 재발병 가능성이 높음.○ 고인의 사망원인과 기존 승인상병과의 상당인과관계 여부: 뇌내출혈 관련 기록(2019. 8. 28.)상 명확한 원인은 알 수 없으나, 뇌내출혈의 원인이 산재와 연관성이 있다면, 사망원인이 뇌내출혈과 관련성이 있어 인과관계가 있다고 사료됨. 5) 피고 자문의, 이 법원의 진료기록감정의가 제시한 의학적 소견은 다음과 같다.가) 피고 자문의 소견0852_서울행정법원_2022구합60509_01.jpg나) ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과[신경외과(뇌혈관)] [원고 측 감정사항]○ 고인은 의료기록의 시간 순서상 2017. 4. 24.경에는 측두엽 및 두정엽에 뇌연화증 소견은 없었다.○ (기존 승인상병이 측두엽 및 두정엽에 뇌연화증을 발생시키는 원인이 될 수 있는지와 관련하여) 기존 승인상병은 해부학적 위치상 구역이 명확하게 다르기 때문에 해당 부위의 뇌연화증과의 연관성은 불가능하다. 상세불명의 뇌경색이 확인되지 않고 초기 뇌출혈치료 후에 새로운 요양기관 입원 사이에 발생하였다면, 측두엽과 두정엽에 추후에 확인되는 뇌연화증이 발생하였다고 예상해 볼 수는 있다. 기존 승인상병인 뇌출혈 소견 외에 기본적으로 고인의 뇌혈관 상태가 양측 원위부내경 동맥의 협착과 여러 부위에 뇌혈관 협착이 초기 영상에 확인 가능한 부분인데, 이와 관련해 새로운 뇌혈관 질환이 발생한다면(본인 질환) 원인으로 가능하고 다른 원인은 패혈증 쇼크(기존 승인상병에 의한장기요양 등의 합병증 가능) 등에 의한 이차 뇌손상이 원인으로 연관될 수도 있다.○ 기존 승인상병 후에 연대기적으로 감염이 수차례 있었고 또한 패혈증 발생 병력도 기록상 확인 가능하다. 재해 상병과 심장성 쇼크의 발생 기전은 고인의 의무기록상 평소에 심장기능의 이상을 찾아보기가 어렵다. 그보다는 반복적인 감염 병력(폐렴 및 장염)과 소화기 내과적으로 PTGB(경피경간 담도 배액술) 등을 이용한 담즙액 배출을 하고 있는 병력들이 고인에게 순간적으로 패혈증 쇼크가 일어날 위험확률이 높은 상태이며, 아울러 고인의 뇌혈관 상태 및 뇌실질 상태가 근본적으로 퇴행성 변화를 겪고 있었던 점에서 뇌출혈의 재발의 확률도 상대적으로 높게 볼 수 있다.○ 고인의 경우 기존 승인상병이 발생한 뇌출혈 부위 외의 다른 혈관도 당시 확인된 MRI판독에서 혈관이 여기저기 좁아진 상태였다. 또한 뇌의 실질조직도 MRI에서 미세한 혈관병증 등의 퇴행성 변화가 보이고 있었다. 뇌출혈의 재발률은 2~3%이며 이는 일반 사람의 뇌출혈 발병률보다 20배 이상 높은 수치이다. 재발은 통계적으로 첫 출혈 후 2년이내에 가장 많이 발생하며, 기존의 혈관 상태가 좋지 않거나 혈압이 잘 조절되지 않거나 유전적 소인인 아밀로이드 병증 등이 있을 시에 재발 위험이 높아질 수 있다.○ 최종 사인과 관련해 고인의 CT상 측두엽과 두정엽의 거대하게 진행된 뇌연화증은 사망원인이라고 정황상 분명하게 단정하기 어렵다고 판단된다. 하지만 광범위로 뇌조직이 망가지고 뇌연화증이 진행된 상태의 환자에게 뇌심부(외간)의 중추위치를 변동시킨다든지 뇌파의 이상에 의한 경련 발생 등을 일으켜 환자 상태의 갑작스런 악화가 가능하다.○ 기존 승인상병, 장기간 요양생활로 인한 신체조건의 악화, 뇌혈관 사고의 높은 재발가능성 중에 어떠한 것이 명확한 인과관계인지를 판단하기에는 의학적 근거를 통한 판단이 어려운 사안이다. 하지만 일차적으로 기존 승인상병이 발생하고 요양이 필요한 전신 상태의 악화가 발생한 점이 이차적인 뇌혈관 질환의 재발 가능성에 영향을 주었을 개연성은 미약하지만, 어느 정도 가능했다고 유추는 해 볼 수 있을 것 같다.[피고 측 감정사항]○ 고인에 대한 사망진단서는 고인의 과거 병력에 대한 영상의 충분한 정보를 바탕으로 발행되었다고 판단되지 않는다. 광범위의 뇌연화증 부위가 기존 승인상병이 있던 부위로 병력만을 듣고 판단하였다고 보여지기 때문이다.○ (기존 승인상병인 2017. 4. 26. 발생한 뇌출혈, 2017. 9.경 발생한 상병 또는 10년 전 뇌수술과는) 동일한 부위가 아니다. 각각 독립적으로 발생한 상병이고, 10년 전에는 별도의 관련된 뇌수술이라고 할 수 있다.○ 2017. 4. 26. 발생한 기존 승인상병인 'infarction ICH(뇌내출혈 뇌경색)'는 많지 않은 양의 좌측의 미상핵부 뇌내출혈 및 우측의 측뇌실 앞이다. 10년 전 뇌수술을 받은 부위는 우측 전두엽의 앞쪽에 외상에 의한 뇌조직의 연화소견이 MRI에서 확인된다. 2017. 9.경 발병한 상병인 뇌경색은 우측의 전두엽과 측두엽 및 두정엽으로, 독립적 부위로기존 승인상병 부위와는 별개이며, 해당 부위의 재발로 볼 수 없다.○ 고인은 2017. 4. 양측의 내경 동맥에 동맥경화에 의한 뇌혈관 협착이 다발성으로 있으며, 좌측의 중대뇌동맥의 뇌혈관 협착이 확인된다. 퇴행화의 정도는 중등도로 여겨진다. 2017. 9. 이후에 시행한 혈관 조영상에서 우측의 중대동맥혈관이 폐색된 상태이며, 주변의 측부 혈류가 들어오고 있는 소견이다.○ 뇌혈관 질환의 1차 발생 이후에 원인으로 작용 가능한 당뇨와 고혈압 및 일상생활의 적극적 관리가 되지 않을 시에 새로운 2차 뇌혈관질환의 발생은 일반인보다 4~5배 이상 높아질 수 있으며, 고인은 지극히 재발의 고위험군 환자로 분류된다.○ "고인의 사망 직전인 2019. 12. 24. 뇌 CT상 2017년 영상에서 볼 수 없었던 측두엽 및 두정엽 부위에 거대한 뇌연화증 소견이 있다"는 피고 자문의 소견은 타당하다.○ 2017. 4. 26. 발생한 기존 승인상병의 뇌출혈 부위와 다른 부위에 거대한 뇌연화증이 있다는 것은 원발질환 외에 새로운 부위의 뇌병변이 발생하였다고 볼 수 있다.○ 고인의 사망원인이 기존 승인상병과 상당한 정도로 관련되어 있다고 보기 어렵다는 피고 측의 의학적 소견에 동의한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 7호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이므로 근로자의 사인이 분명하지 아니한 경우에는 업무에 기인한 사망으로 추정된다고 할 수 없다. 한편, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결, 대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 든 증거 및 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 들고 있는 사유만으로는 기존승인상병과 고인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 고인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 받아들이지 않는다.가) 고인에 대하여 부검이 이루어지지 않아 고인의 정확한 사인은 밝혀지지 않았으나, 고인의 주치의, 피고 자문의, 이 법원의 진료기록감정의 등이 밝힌 의학적 소견 등을 종합하여 보면, 2019. 12. 24. 뇌 CT 촬영에서 확인된 측두엽 및 두정엽의 거대한 뇌연화증 및 그에 수반한 뇌내출혈, 뇌경련 등(이하 '이 사건 추정사인'이라 한다)이 고인의 사망에 주된 원인으로 작용하였을 가능성이 높다고 추정된다. 이 법원의 진료기록감정의는 이 사건 추정사인에 대하여 "2017. 4. 26. 발병한 기존 승인상병인 '좌측 미상핵부 뇌내출혈 및 우측 측뇌실 앞 뇌경색'과는 해부학적 위치가 명확하게 다른구역으로 독립적으로 발생한 상병이므로, 기존 승인상병 부위의 재발로 볼 수 없고 연관성을 찾는 것이 불가능하다. 기존 승인상병 외에 새로운 부위의 뇌병변이 발생하였다고 볼 수 있다"는 취지의 소견을 제시하였다. 따라서 기존 승인상병이 직접적으로 고인의 사망에 영향을 미쳤다고 보기는 어렵다.나) 고인이 기존 승인상병으로 인하여 2017. 4. 27.부터 3년 이상 요양치료를 받았고 왼쪽 편마비 상태였던 점에 비추어, 사망 무렵 고인의 신체기능 및 면역력이 저하되거나 면역체계가 약화되었을 것으로 보이기는 한다. 그러나 그와 같은 신체기능저하 등이 고인의 사망을 유발할 정도에 이르렀다고 볼 만한 객관적인 증거가 없다. 원고는 고인이 장기간 요양함에 따라 혈전이 쉽게 발생하여 심장성 쇼크를 겪게 되었을 가능성을 제시하나, 이에 대하여 진료기록 감정의는 "고인의 의무기록상 평소 심장기능의 이상을 찾아보기 어렵고, 심장 원인은 응급실의 혈액검사와 심전도에서 확인되지 않아 사망진단서의 사망원인에서 배제된 것으로 판단된다"는 소견을 밝혔는바, 혈전 발생, 심장 발작 등 장기간 요양에 따른 후유증이 고인의 사망을 초래하였다고 보기는 어렵다.다) 한편, 기존 승인상병에는 '클로스트리듐 디피실리에 의한 장결장염, 패혈증쇼크'가 포함되어 있고, 진료기록 감정의가 "고인의 반복적인 감염 병력(폐렴 및 장염)과 담즙액 배출 병력 등에 비추어 고인에게 순간적으로 패혈증 쇼크가 일어날 위험이높은 상태였다"는 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 기존 승인상병과 고인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정되려면 막연히 조건적인 관계나 연관성이 있다는 점만으로는 부족하고, 고인의 사망이 기존 승인상병 또는 그 후유증에 내재하는 고유한 구체적인 위험이 현실화되었다고 평가할 수 있는 정도에 이르러야 할 것인데, 사망 무렵 고인의 치료를 담당한 ○○병원 주치의는 고인에 대한 사망진단서에 패혈증 쇼크 등을 사인으로 기재하지 않았고, 피고에게 제출한 의학적 소견 조회서에도 '뇌내출혈의 뇌혈관사고(추정)로 인한 사망' 이외에 다른 가능성을 언급하지 않은 점, 고인이 마지막으로 패혈증 소견으로 항생제 치료를 받은 것은 2021. 2.경으로 확인되고 사망할 무렵 사인으로 고려될 수 있는 정도의 패혈증 쇼크 상태에 있었다고 볼 만한 객관적인 증거는 발견되지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 고인이 요양기간 중 몇차례 위궤양으로 인한 외진, 패혈증 소견으로 인한 항생제 치료 등을 받았다는 사정만으로는 고인의 사망이 이 사건 추정사인이 아닌 패혈증 쇼크로 인한 것이라거나 기존 승인상병에 내재하는 고유한 구체적인 위험이 현실화된 것이라고 인정하기 어렵다.라) 고인은 기존 승인상병을 진단받은 2017. 4. 27.로부터 10여 년 전에 뇌수술을 받은 병력이 있고, 진료기록 감정의는 위 뇌수술 부위에 관하여 "우측 전두엽의 앞쪽에 외상에 의한 뇌조직의 연화소견이 확인된다"고 설명하면서 이 사건 추정사인과는 다른 부위에 대한 별도의 뇌수술에 해당한다는 소견을 밝혔다. 여기에 진료기록 감정의가 기존 승인상병 진단 당시 고인의 뇌 상태와 관련하여 "기존 승인상병이 발생한 뇌출혈 부위 외의 다른 뇌혈관도 여기저기 좁아진 상태였고, 미세한 혈관병증 등 중등도의 퇴행성 변화를 보이고 있었으며, 동맥경화에 의한 다발성 뇌혈관 협착이 있었다"고 설명한 점, 피고가 고인이 2017. 4. 27. 기존 승인상병과 함께 진단받은 '중대뇌동맥의 협착 및 폐쇄'에 대해서는 업무와 관련성이 없는 개인질환이라는 이유로 요양승인을 하지 않은 점, 고인은 기존 승인상병 진단 당시 치아결손으로 하루 한 끼 이상의식사를 하지 못하는 상태였음에도 매일 술 1~2병 정도를 마시는 음주습관을 가지고 있었고, '혈압이 높고 당뇨가 있다'는 취지의 진단을 받았음에도 관련 치료를 받지 않았던 것으로 보이는 점, 이와 관련하여 진료기록 감정의는 "당뇨와 고혈압 등이 새로운 뇌혈관질환의 발생 가능성을 높인다"는 소견을 제시한 점 등을 더하여 보면, 기존 승인상병이 아닌 고인의 체질적·내재적 요인 등 별개의 원인으로 인하여 이 사건 추정사인이 발병하여 고인이 사망하였을 가능성을 배제하기 어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2