요양급여불승인처분취소

【연관판결】창원지방법원,2022구단10000,1심-대법원,2023두36404,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 4. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결 이유 제2쪽 제5행의 "이 사건각 상병"을 "이 사건 상병"으로 고치는 것 외에는 제1심판결 이유 해당부분(제2쪽 제2행부터 제14행까지)과 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 사업장에서 약 10년 4개월 동안 수행한 용접 등의 업무는 허리에 부담을 주는 업무이고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고는 2009. 7. 21. 이 사건 사업장에 주5일 고정주간 근무자로 입사하여 용접, 밀링, 열간절단 업무를 담당하였는데, 구체적인 내역은 아래와 같다. ？ 2009. 7. 21. ~ 2019. 12. 15.(약 10년 4개월) : 용접(원자력 1공장 생산파트 원자로 제작) ？ 2019. 12. 16. ~ 2020. 2. 17.(약 2개월) : 밀링(원자력 주단가공공장 Crankshaft 생산파트) ？ 2020. 2. 17. ~ 2020. 7. 3.(약 5개월) : 열간절단(원자력 단조공장 단조파트 단조직 FLAME CUTTING반) 2)원고의 업무내용 및 작업자세 ① 원자로 Closure Head CEDM Noz 자동용접 - 작업내용: 용접 - 도구: 용접기 토치(3kg 이내) - 작업자세: 용접기 토치(용접봉)를 손으로 잡고 쪼그린 상태로 앉아 머리를 숙여 허리를 굽히거나 좌우로 회전(비틈) - 작업빈도: 약 6개월 ~ 8개월/1년, 소요시간 4시간 ~ 5시간/1일 - 중량물 취급: 없음 ② 원자로 Closure Head CEDM Noz 용접부 사상 - 작업내용: 사상 - 도구: 그라인더(2kg 이내) - 작업자세: 그라인더를 손으로 잡고 쪼그린 상태로 앉아 머리를 숙여 허리를 굽히거나 좌우로 회전(비틈) - 작업빈도: 약 7일 ~ 7개월/1년, 소요시간 4시간 ~ 5시간/1일 - 중량물 취급: 없음 ③ 원자로 Closure Head CEDM Noz 자동 용접기 설치 - 작업내용: 용접을 하기 위한 준비단계로 3명 1조로 하여 크레인으로 물체를 핸드링하여 조립 또는 취부 및 테크 용접 등을 실시함 - 도구: 크레인, 수작업 - 작업자세: 쪼그린 상태로 앉아 머리를 숙여 허리를 굽히거나 좌우로 비틈 - 작업빈도: 약 6개월 ~ 8개월/1년, 소요시간 30분 ~ 1시간/1일 - 중량물 취급: 없음 3) 피고가 조사한 원고의 신체 부담작업의 내용 현장 조사 결과 원고가 수행한 용접 및 사상작업은 전체 작업의 100%에 가까우며 작업 방법은 거대한 원자로 안에서 원형의 구부러진 용기 내부에 들어가서 CEDM Nos(원통 모양)의전 둘레를 용접하기 위해서 허리를 굽히거나 좌, 우, 옆으로 비틀면서 쪼그려 앉은 자세로안전모 및 보호장구를 머리에 착용하고 작업을 수행함을 확인함. 4) 원고의 건강상태 및 건강보험 이력원고는 이 사건 상병 진단일 기준 만 38세 남성으로 신장 176cm, 체중 85kg이다. 원고는 2012. 8. 30. 기타 명시된 추간판전위, 요추의 염좌 및 긴장, 2019. 3. 4. 및 2019. 12. 24. 각 요추의 염좌 및 긴장 등으로 진료를 받았다.5) 의학적 소견가) 주치의 소견 〈○○병원〉 상기환자는 허리의 통증 및 운동제한을 주소로 본원으로 내원하여 X-ray MRI, CT 시행 후 2020. 11. 2. 입원하여 2020. 11. 3. 신경성형술 후 보존적 치료 및 안정가료, 경과관찰시행, 동통완화 및 운동성 향상을 위해 3개월간의 통원치료 요함. 〈○○○병원〉 병명: 추간판탈출증 요추 제4-5, 5-천추1번간 소견: 상기환자는 타원에서 2020. 11. 2. 촬영한 MRI 영상 지참하여 2021. 4. 15. 본원 내원한 자로 MRI 검사상 추간판탈출증 요추 제4-5, 5-천추1번간 소견 보이고 있으며, 지속적인 보존적 치료 및 경과 관찰 필요할 것으로 사료됨 〈○○○○병원〉 병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애 소견: 상기환자는 상병 명을 의심 하에 타 병원 요추부 MRI 검사상 요추 4-5번간 추간판탈출증 확인됨. 신경압박 증상을 보이는 경우 수술적 요법이 고려될 것임. 〈○○○○병원〉 병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 기타 명시된 추간판 전위 소견: 상병으로 진단된 분으로 발행일로부터 약 6주간의 안정 가료 및 치료 요함 〈○○○○병원〉 병명: 추간판탈출증 요추 제4-5-천추1번간 소견: 상기 환자는 급성 요통으로 타 의료기관에서 정밀 검사 후 2020. 11. 3. 허리 시술한 분으로 요통 남아 있는 상태이며, 본원에서 상기 병명 하에 향후 외래 통원 치료 및 안정가료가 필요할 것으로 판단됨 〈○○○○○○○○○○병원〉 병명: 신경 뿌리 병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애 소견: 상기 환자 수년 전 일하다가 발생한 극심한 요통 및 우하지 방사통(간헐적)으로 2020. 11. 2. 외부에서 촬영한 요추부 자기공명영상 검사에서 요추 4-5번간의 추간판탈출증 진단 하보존적 치료 시행하신 분임. 요 근래도 증상 지속되어 정밀 검사 및 치료, 요양 필요한 상태임 나) 근로복지공단 자문의 자문의 1: 신청 상병 인지됨. 작업력 조사 요함 자문의 2: 약 10년 정도 원자력 관련 업체에서 산업기계 용접 및 사상작업을 수행함 원통 내에서 작업하면서 용접과 사상작업 시 허리를 숙여 쪼그린 자세로 작업 및 좌우로 비틀기, 회전등의 불안정한 자세로 작업이 반복되어 업무 관련성 높을 것으로 사료됨 다) 업무상질병판정위원회 심의결과 상병 상태에 대한 의학적 소견이 주치의사와 상이하여 소위원회 및 심의 회의에서 영상자료 및 관련 검사기록 등을 토대로 검토한바, 신청 상병(이 사건 상병) "요추 제4-5번 간의 추간판탈출증, 요추 제5번-천추 1번간의 추간판탈출증"은 상병 상태 인지되지 않는다는 의학적 소견이다. 청구인(원고)은 발전설비 제조업체에서 약 10년 이상 원자로, 증기 발생기 등 기계장비 용접및 사상 업무를 수행하였으며, 업무 내용상 작업 과정에서 허리를 굽히고 쪼그린 자세, 좌우비틀기 자세에 작업으로 허리의 굴곡 및 신전 등 요추부위 신체 부담은 확인되나, 신청 상병 인지되지 않아 업무 관련성을 평가할 수 없어 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석위원들의 공통된 의견이다. 라) 제1심법원의 진료기록감정촉탁 결과(이하 '이 사건 감정결과'라고 한다) 〈원고의 감정사항〉 1. 첨부된 의학적 소견 및 MRI 검사 결과 등 진료기록에 기초하여 아래의 상병들(총 2개 상병)이 인지되는지요? 1) 요추 4-5번간의 추간판탈출증 2) 요추 제5-천추1번간의 추간판탈출증 : 상병 인지됨 2. (중략) 이 사건 상병이 오직 퇴행성의 자연경과적 요인으로만 발병한 것인지요. 아니면 피감정인(원고)이 수행한 허리 부담 작업업무가 퇴행성 변화의 진행을 악화 또는 촉진하였다고 볼수 있는지요? : 허리부담 작업이 인정되나 병변이 매우 경미하며 동반된 퇴행정도가 자연경과이상으로 퇴행이 심하다고 볼 수 없음. 3. 피감정인의 업무내용, 노출기간, 연령 등을 종합하였을 때, 이 사건 상병과 피감정인의 업무사이의 관련성이 매우 높음, 높은, 낮음, 매우 낮음 중 어느 항목에 가깝다고 보시는지요?: 높음 〈피고의 감정사항〉 3. 원고의 이 사건 상병의 정도가 원고의 연령대(진단일 기준 만 38세)를 감안할 때 통상의 가령적 변화보다 퇴행성이 더 심하게 진행된 상태라고 볼 수 있는지요. : 요추 4-5-천추1간의 척추 및 추간판의 퇴행정도가 39세의 가령적 변화에 비해 퇴행이 심하게 진행된 경우라 볼 수 없음. 4. 이 사건 상병 관련 업무상질병판정위원회, 산업재해보상보험재심사위원회 심의 소견에 대하여 대체적으로 동의하는지요(괄호 안 생략) : 추간판탈출증이 없다는 소견에는 동의하지 못함. 본 경우는 추간판탈출증의 정도가 경미하긴하나 상병이 인지되지 않는 경우에 해당되지 않음 5. 결론적으로 (중략) 이 사건 상병 (중략)과 원고의 업무와의 상당인과관계(50% 이상)가 인정된다고 볼 수 있는지요(괄호 안 생략) : 허리 부담 업무가 인정되지만 이전에도 요통으로 간헐적으로 치료 받은 병력이 있으며 탈출정도가 매우 경미하며, 요추 4-5-천추1번간의 퇴행정도가 38세의 가령적 변화 이상으로 퇴행이 진행되었다고 볼 수 없음. 업무 상관관계가 50% 이상으로 인정되지 않는다고 판단됨 6) 피고가 마련하여 이 사건 처분 당시 시행된 '발생빈도가 높은 근골격계 6대 상병 재해조사 요령'(갑 제19호증)에는 근골격계 6대 상병 추정의 원칙 적용기준으로 요추간판탈출증에 관하여 용접원의 경우 근무기간 10년 이상이고, 유효기간(해당 업무를이탈한 이후 발병일까지의 기간) 6개월 이내가 제시되어 있다.7) 2016년부터 2020년까지 이 사건 사업장에서 요추 제4-5번간 추간판탈출증 등으로 산업재해를 승인받은 근로자는 14명에 이른다.[인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제4 내지 20호증, 을 제2 내지 5호증, 제7호증의 각기재, 제1심법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경,같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).2) 이러한 법리에 비추어 보건대, 앞서 본 사실 등에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.가) 앞서 본 원고의 업무내용, 소견서, 이 사건 감정결과 등을 종합하면, 원고의 업무는 허리에 부담을 주는 작업이고, 이 사건 상병이 인지되기는 하지만, 이 사건 상병의 병변은 매우 경미하고 원고의 나이에 비해 퇴행의 정도가 심하지 아니하여 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 이 사건 상병이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 어렵다.나) 근로복지공단 자문의 의견과 이 사건 감정결과에는 이 사건 상병과 원고의업무 사이에 관련성이 높다고 기재되어 있고, 원고는 이를 근거로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 주장한다. 하지만 이 사건 감정결과에 나오는 내용을 종합하여 보면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 관련성이 높다는 의미는 원고의 업무가 이 사건 상병을 유발할 수 있는 허리 부담 업무에 해당한다는 의미일 뿐 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 유발되었다는 의미로 볼 수 없다.다) 원고는 10년 이상(2009. 7. 21. 입사하여 2020. 11. 2. 발병) 용접공으로 근무하였고, 유효기간 6개월 내(2020. 7. 4. 업무상 부상으로 휴직 중 2020. 11. 2. 발병)에 이 사건 상병이 발병하였으므로, '발생빈도가 높은 근골격계 6대 상병 재해조사 요령'에 따라 이 사건 상병은 원고의 업무와 관련이 있다고 추정된다고 주장한다. 그러나 원고는 2019. 12. 15.까지 용접업무를 수행하였고 그로부터 약 10개월이 경과한 2020. 11. 2. 이 사건 상병을 진단받았으므로, 유효기간은 6개월을 초과한다.라) 또한 원고는 앞서 본 바와 같이 동료 근로자들이 요추 제4-5번간 추간판탈출증 등으로 산업재해를 인정받았다는 점을 원고 주장의 근거로 제시하지만 동료 근로자들의 상병의 발병 경위, 업무내용, 정도 등에 관하여 원고의 이 사건 상병과 비교할수 있는 구체적인 자료가 없는 이상 위와 같은 사정만으로 원고의 업무가 허리에 부담을 준다는 점을 넘어 그 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 그런데 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2