요양일부불승인처분취소

【연관판결】창원지방법원,2021구단99,1심-대법원,2023두47817,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 10. 23. 원고에게 행한 최초요양신청서 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제1심판결의 판단에 아래 2.항 기재와 같이 이 법원의 판단을 추가하는 이외에는 제1심판결 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 이 법원이 추가하는 판단가. 인정사실1) 2019. 10. 15.자 요양불승인가) 원고는 2017. 11. 18. ○○○안과의원에서 아래 기재와 같은 내용의 진단을 받았다(이하 '2017. 11. 18.자 진단').0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_01.jpg나) 원고는 2018. 7. 25. ○○○안과병원에서 아래 기재와 같은 내용으로 진단받았다.0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_02.jpg0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_03.jpg다) 원고는 2019. 8. 16. 피고에 대하여 2017. 11. 18.자 진단을 전제로 ① 재해발생일은 2017. 11. 17., ② 사업장은 ○○○○○○(주), ③ 상병은 ㉠ 각막의 이물(우안), ㉡ 군날개(좌안)로 하여 요양급여신청을 하였는데, 피고는 2019. 10. 15. 원고에 대하여 ① 우안 각막의 이물은 재해와 인과관계가 인정되나 1일 치료를 받아 요양기간이 3일미만(2일)이라는 이유로, ② 좌안 군날개는 본인 기존 질환으로 확인된다는 이유로 요양급여를 불승인하였다(이하 '2019. 10. 15.자 요양불승인').라) ○○○안과의원은 2019. 9. 25. 원고에 대하여 2017. 11. 18.자 진단에 관하여 아래와 같은 내용으로 진단하였다(갑 제3호증 제2면).0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_04.jpg0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_05.jpg2) 이 사건 처분가) 원고는 ○○○○안과의원으로부터 2019. 4. 16. 아래 (1) 기재와 같은 진단을 받았고, 2019. 7. 3. 아래 (2) 기재와 같은 진단을 받았다.(1) 2019. 4. 16. 진단0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_06.jpg0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_07.jpg(2) 2019. 7. 3. 진단0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_08.jpg0953_부산고등법원창원재판부_2022누11135_09.jpg나) 원고는 2019. 9. 16. 피고에 대하여 ① 재해발생일은 2019. 4. 16., ② 사업장은 ㈜○○○○, ③ 상병은 ㉠ 좌안 각막이물, ㉡ 좌안 시력저하(상세불명의 자각적 시각장애)로 하여 요양급여신청을 하였는데, 피고는 2019. 10. 23. ① 좌안 각막이물 상병에대하여는 요양급여를 승인하고, ② 좌안 시력저하(상세불명의 자각적 시각장애) 상병에대하여는 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 갑 제5호증, 을 제8호증, 을 제9호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지나. 원고의 주장 및 이에 대한 판단1) 원고는, 2012. 5. 8. 대한민국에 입국하여 여러 공장을 전전하며 현장근로자로 일을 하면서 쇳가루 등 분진이 많이 발생하는 그라인더 작업 등을 담당하여 오랫동안 얼굴에 쇳가루를 덮어쓸 정도로 열악한 작업 환경에 노출되었고, 이 사건 상병인 "좌안시력저하(상세불명의 자각적 시각장애)"의 원인을 의학적, 자연과학적으로 정확히 입증하기는 사실상 불가능하며, 2019. 4. 16. 이 사건 사고 이후 원고의 시력이 급격히 악화되었으므로, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 발생하였다고 주장한다.2) 살피건대, 앞서 인정한 사실 및 앞서 든 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 2019. 10. 15.자 요양불승인의 재해발생일인 2017. 11. 17. 당시 원고의 좌안에는 이물이 발견되지 아니하였던 점, ② 2019. 10. 15.자 요양불승인 중 재해와인과관계가 인정된 우안 각막의 이물에 의하여 시력저하가 발생하지 아니한 점, ③ 원고는 2019. 4. 16. 진단 이후 5일 이내에 "좌안 각막의 악화" 증상으로 ○○○○안과의원에 내원하지 아니한 점, ④ 원고는 2017. 11. 18.자 진단 당시 좌안 군날개 증상을진단받았고, 2018. 7. 25. 좌안 군날개 제거술 권유를 받았으며, 군날개 증상은 시력 저하를 유발할 수 있는 점(2023. 4. 10. 항소이유서 첨부 익상편에 대한 자료 발췌) 등제반 사정에 비추어보면, 이 사건 상병의 원인이 의학적, 자연과학적으로 정확히 입증하기는 사실상 불가능하다는 사정 및 이 사건 사고 이후에 원고의 시력이 급격히 저하되었다는 사정만으로는 원고가 여러 공장을 전전하면서 좌안에 쇳조각이 들어갔다거나이 사건 사고에 의한 좌안 각막의 이물 또는 좌안 각막의 이물을 치료하는 과정에서염증이 발생하여 이 사건 상병이 발생하였거나 악화되었다고 인정하기에는 부족하고달리 이를 인정할 자료가 없으므로 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.3. 결론그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2 육아휴직으로 서명날인 불능