요양급여외휴업급여 불승인 취소

【연관판결】대전지방법원,2021구단1706,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2021. 5. 18. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지나. 관계 법령이 법원이 위 각 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결의 이유 중 각 해당 부분기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다(이하 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 작업을 '이 사건 업무'라 한다).다. 판단1) 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 인과관계 여부산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).을 제19, 26 내지 32호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는다음과 같은 사정, 즉 원고가 2017. 6. 8. 이 사건 사고로 진단받은 우측 주관절 요골두 골절, 우측 완관절 수근관 증후군, 우측 주관절 터널 증후군, 좌측 주관절 내측상과염에 대하여 요양승인을 받았고, 2018. 7. 31. 우측 제3수지 원위지관절의 변형 및 구축, 관절염에 대하여 요양승인을 받은 점, 관련사건에서 이루어진 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 '이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 수 없다.'는 취지의 회신을 받은 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없어 받아들일수 없다.2) 이 사건 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계 여부가) 관련법리산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 정한 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하고, 인과관계는반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 증명이 있다고보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 증명이있는 경우에 포함된다. 그리고 이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2020. 5. 28. 선고 2019두62604 판결 등 참조).산업재해보상보험법의 적용 대상인 근로자가 여러 개의 사업장을 옮겨 다니며 근무하다가 질병에 걸린 경우, 당해 질병이 업무상 재해에 해당하는지 여부를 판단할때에는 근로자가 복수의 사용자 아래에서 경험한 모든 업무를 포함시켜 판단의 자료로삼아야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).나) 인정사실(1) 이 사건 업무를 수행하기 이전에 다른 사업장에서 원고가 수행한 업무○ 원고는 2009. 10. 19.부터 2011. 3. 7.까지 '○○○○○'라는 상호의 사업장에서 화력발전소 터빈에 사용되는 코일을 감는 업무를 하였다(당시 원고가 수행한업무 중에는 어깨를 반복적으로 사용하는 업무가 포함되어 있었던 것으로 보인다).○ 원고는 2011. 5. 1.부터 2012. 1. 31.까지 '○○○○○○'이라는 상호의 사업장에서 차량 헤드라이너 모듈 조립 업무를 수행하였다(원고는 2023. 11. 3. 자 준비서면에서 '위 사업장에서 이 사건 업무와 동일한 내용의 업무를 수행하였고, 위 사업장의 근무기간이 이 사건 사업장의 수습기간에 해당한다고 밝힌 바 있다).(2) 이 사건 사업장에서의 업무 내용 및 강도○ 원고는 2012. 2. 1.부터 이 사건 사업장에서 근무하기 시작하였다. 원고의 통상 근무시간은 1일 평균 8시간(08:00~17:00, 휴게시간 제외, 연장근무 시 10시간),1주 평균 5일, 1주 평균 50시간이었고, 휴게시간은 점심시간 60분, 저녁시간 30분이며,별도의 휴식시간으로 1일 2회(각 10분)가 주어졌다.○ 원고는 2012. 2. 1.부터 2014. 9.경까지 이 사건 사업장에서 헤드라이너모듈작업 업무를 하였는데, 구체적으로 헤드라이너(가로 약 200㎝, 세로 100㎝, 무게 3㎏ 가량)를 들어 골반 높이의 작업대에 올려놓은 후 한 쪽 손으로는 머리 위에 설치되어 있는 글루건을 당겨 잡고, 다른 손과 함께 팔을 길게 뻗어 헤드라이너 중앙부에 모듈을 부착한 뒤 덱에 거치하는 업무를 수행하였다.○ 원고는 2014. 9.경부터 2015. 8.경까지 헤드라이너 감싸기 업무를 하였는데, 구체적으로 헤드라이너를 성형대에 거치하고, 성형한 후 거치대로 옮기며, 헤드라이너 앞에 서서 글루건으로 부품을 결착한 뒤 헤드라이너를 들어서 덱으로 이동하는업무를 수행하였다.○ 원고는 2015. 8.경부터 2017. 6. 8.까지 헤드라이너 사상 작업을 하였는데, 구체적으로 헤드라이너 앞에 서서 무게 약 2.5㎏인 에어건을 이용하여 이물질을 털어내고, 가위로 손질하는 등 정리한 뒤에 양품과 불량품을 구별하여 덱에 거치한 후50~70개 정도의 제품이 모이면 덱을 운반하는 업무를 수행하였다. 에어건을 통해 이물질을 털어내는 경우 원고는 에어건을 든 팔을 90도로 구부린 상태에서 에어건의 진동을 견디고, 다른 손은 위 아래로 뻗은 상태에서 작업하여야 했는데, 원고는 1일 약260개 내지 500개의 헤드라이너에 대하여 위와 같은 작업을 수행하였다.(3) 이 사건 상병 진단에 이를 때까지 원고가 호소한 증상○ 이 사건 사업장에서 근무하기 이전에 원고에게 우측 어깨와 관련하여 기왕력이 있었다거나 치료를 받은 내역은 확인되지 않고, 이 사건 사고로 인하여 이사건 업무 수행을 중단한 이후 이 사건 상병의 원인이 되었다고 의심할 만한 사고를 당했다거나 행동을 하였다고 볼 만한 정황 역시 확인되지 아니한다.○ 앞서 본 바와 같이 원고는 2017. 6. 8. 이 사건 사고로 진단받은 우측 주관절 요골두 골절, 우측 완관절 수근관 증후군, 우측 주관절 터널 증후군, 좌측 주관절내측 상과염에 대하여 요양승인을 받았고, 2018. 7. 31. 우측 제3수지 원위지골절의 변형 및 구축, 관절염에 대하여도 추가로 요양승인 받았다. 원고는 위와 같이 진단및 치료를 받으면서 다음과 같이 우측 어깨의 통증을 호소하고 관련 치료를 받았다.1136_대전고등법원_2022누11680_01.jpg○ 원고는 2019. 3. 29. ○○○○병원에서 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 진단을 받았고, 그 때부터 2020. 1. 7.까지 ○○○○병원에 내원하여 진료를 받으면서 계속하여 어깨 통증을 호소하였으며, 2021. 1. 6. ○○○○병원에서 어깨의회전근개의 근육 및 힘줄 파열, 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상 및 열상 진단을받아 관절경직, 회전근개 봉합술, 견봉 성형술, 이두건 절제술의 수술을, 2021. 1. 26.같은 병원에서 진단적 관절경술 및 회전근개 봉합술의 수술을 받았다.(4) 이 사건 업무와 유사한 업무를 수행한 근로자들과의 비교○ ○○○와 ○○○은 원고와 함께 이 사건 사업장에서 근무하면서 원고가수행한 이 사건 업무와 유사한 업무를 수행하였다.○ ○○○는 1961. 3. 10.생으로 2001. 2. 12. 이 사건 사업장에 입사하였는데, 입사 이후 9년여가 경과한 2010. 4. 13.부터 2014. 3. 23.까지 회전근개 증후군, 기타 관절의 원발성 관절증(어깨 부분), 어깨의 석회성 힘줄염 등 진단을 받아 치료를 받았다. ○○○는 2018. 2. 2. 우측 어깨의 회전근개 부분파열 진단을 받았고, 2019. 12. 26.경 근로복지공단 ○○○○장으로부터 위 상병을 산업재해보상보험법 상 업무상 질병으로 인정받아 요양·보험급여결정통지를 받았다.○ ○○○은 1959. 6. 10.생으로 2001. 9. 19. 이 사건 사업장에 입사하였는데, 입사 이후 10년가량 경과한 2011년부터 2013년까지 병원에 내원하여 유착성 관절낭염, 근육통, 윤활막염, 회전근개 증후군 등의 증상을 호소하였다. ○○○은 2020. 3. 20. 양측 회전근개 파열 등 진단을 받았고, 2021. 3. 29.경 근로복지공단 서산지사장으로부터 위 상병을 산업재해보상보험법 상 업무상 질병으로 인정받아 요양·보험급여결정통지를 받았다.(5) 이 사건 상병에 관한 의학적 지식 등○ 어깨에 있는 근육은 상지를 척추와 연결시키는 근육, 상지를 흉벽에 연결시키는 근육, 그리고 주로 견관절 운동에 작용하는 근육으로 나눌 수 있는데, 회전근개 및 이두근은 모두 견관절의 운동에 작용하는 근육이다.○ 회전근개는 전방에 위치한 견갑하근, 상방에 위치한 극상근, 후방에 위치한 극하근과 소원근으로 구성되어 있는데, 견갑하근은 내회전 운동(팔을 몸통 쪽으로비는 운동)에, 극하근과 소원근은 외회전 운동(팔을 몸통 반대편으로 비트는 운동)에,극상근은 외전 운동(팔을 옆으로 들어 올리는 운동)에 관하여 어깨를 종합적으로 움직일 수 있도록 하는 역할을 한다.○ 회전근개 파열의 원인은 매우 다양하며, 크게 내재적 요인과 외재적 요인으로 나눌 수 있다. 내재적 요인으로는 나이와 관련된 원인(퇴행성)을 들 수 있고,외재적 요인으로는 견봉의 아랫부분과 극상근의 부딪힘으로 요약할 수 있는데, 이는다시 일차적 요인과 이차적 요인으로 나눌 수 있으며 매우 다양하다. 매우 복잡하고다양한 원인으로 회전근개 파열이 발생할 수 있으며, 날카로운 물체에 의한 열상이나교통사고와 같은 큰 외력에 의한 외상을 제외하고는 대부분 복합적인 원인으로 발생한다.○ ○○병원이 제시한 통계 자료에 의하면 2019년을 기준으로 할때 회전근개 파열 진단을 받은 환자의 77%가 50대 이상(50대 29.6%, 60대 27.3%, 70대 15.5%, 80대 이상 4.6%)이고, 40대는 15.8% 정도로 적은 비중을 차지한다.○ 원고는 만 38세에 '○○○○○'라는 상호의 사업장에서 화력발전소 터빈에 사용되는 코일을 감는 업무를 하기 시작하였다. 원고는 만 39세에 '○○○○○○'이라는 상호의 사업장에서 이 사건 업무와 동일한 업무를 수행하였고, 이 사건 사업장에 입사한 이후에도 같은 업무를 하였다. 그리고 원고는 만 46세부터 우측 어깨의 통증을호소하다가 만 47세에 우측 견관절 회전근개 파열 등 진단을 받았다.○ 앞서 본 바와 같이 ○○○와 ○○○은 이 사건 사업장에서 원고와 유사한 업무를 수행하다가 회전근개 파열 진단을 받아 요양·보험급여결정통지를 받았는데,입사 이후 9, 10년가량 경과한 시점부터 어깨 부위에 발생한 여러 증상으로 병원에 내원하기 시작하였다. 이들은 각각 만 56세, 만 60세에 회전근개 파열 진단을 받았는데,원고에 비하여 퇴행성 질환 내지 내부적 원인에 의한 질환으로 인정될 여지가 훨씬 많았음에도 불구하고, 산업재해보상보험법 상 업무상 질병으로 인정받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 9, 10, 13, 14, 18, 20, 22, 24, 25, 28, 29, 30, 32, 33호증, 을 제8, 9, 14, 15, 18, 19, 20호증의 각 기재 내지 영상, 변론 전체의 취지다) 구체적 판단앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이사건 사업장 및 다른 사업장에서 수행한 업무의 내용, 강도 및 업무의 수행기간, ② 원고가 우측 어깨의 통증을 호소하기 시작한 시점 및 그 이전에 원고의 우측 어깨 부위에 관한 기왕력의 부존재, ③ 이 사건 사업장에서 원고와 유사한 업무를 수행한 ○○○, ○○○의 경우 회전근개 파열이 업무상 질병으로 인정된 사정 등을 종합해 보면,원고의 우측 어깨의 상태가 이 사건 업무 수행으로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 급격하게 악화됨에 따라 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 것이어서, 원고가 수행한이 사건 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다.관련사건에서 이루어진 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과와 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는, '원고가 이 사건 사업장외에 다른 사업장에서 수행한 업무 내용, 강도 및 업무의 수행기간'과 '이 사건 사업장에서 원고와 유사한 업무를 수행하다가 어깨의 상태가 자연적인 진행 경과 이상으로급격하게 악화되어 회전근개 파열 진단을 받은 근로자들의 사례'를 고려하지 않은 것이어서, 위 각 촉탁 결과를 근거로 이 사건 상병과 이 사건 업무 사이의 상당인과관계를 부정하는 것은 타당하지 않다.라) 소결론따라서 이 사건 상병과 이 사건 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 전제 하에 피고가 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하므로, 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 하여, 주문과 같이판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2