산재보험의료기관진료제한처분취소

【연관판결】대전지방법원,2021구합100563,1심-대법원,2023두40250,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2021. 1. 20. 원고에 대하여 한 진료제한 3개월(2021. 3. 2.부터 2021. 6. 1.까지)의 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용원고가 이 법원에서 항소이유로 주장하는 내용은 제1심에서의 주장 내용과 크게 다르지 아니하고, 원고의 위와 같은 주장을 제1심 및 이 법원에 제출된 증거들에 비추어면밀하게 살펴보아도 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다.따라서 이 법원이 이 사건에 관하여 밝힐 이유는 아래와 같이 제1심판결의 이유 부분을 수정하거나 원고의 주장에 대하여 추가로 판단하는 부분 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.[수정하는 부분]○ 제1심 판결문 3면 3행을 "[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 을 제1호증, 을 제22호증의 각 기재, 변론 전체의 취지"로 수정한다.○ 제1심 판결문 11면 글상자 아래 7행의 "앞서 본 바와 같이" 앞에 "행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조)."를추가한다.[추가 판단 부분]가. 원고의 주장1) 산업재해보상보험법 제44조 제1항은 산재보험 의료기관에 대한 진료제한 조치가 그 산재보험 의료기관을 이용하는 근로자에게 심한 불편을 주거나 그 밖에 특별한사유가 있다고 볼 경우에는 진료제한 조치에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있도록 규정하고 있다.2) 이 사건 처분으로 인하여 다수의 산재환자들이 다른 병원으로 전원하여 중복진료를 받아야 하므로 앞서 본 바와 같이 이 사건 병원을 이용하는 산재환자들에게 불편을 주는 사정이 존재하고, 이 사건 처분서에 따르더라도 이 사건 병원이 부당청구한진료비의 비율은 전체 진료비의 약 5% 정도에 불과하므로 그 위법의 정도가 경미하다.3) 그럼에도 피고는 이 사건 처분 시에 위와 같은 특별한 사유의 존재 여부에 대하여 전혀 고려하지 않았으므로, 이 사건 처분에는 재량권을 행사하지 아니한 위법이존재한다.나. 판단1) 갑 제9호증에 의하면 이 사건 병원의 산재환자가 7명, 예방관리대상자가 14명인 사실을 인정할 수 있고, 이 사건 처분서에 따른 진료비 허위 또는 부당청구액수가17,486,744원이며, 진료비 부정비율이 5.85%인 사실은 앞서 인정한 바와 같다. 그러나이러한 사실만으로는 피고가 이 사건 처분 당시 산업재해보상보험법 제44조 제1항에 따른 진료제한 처분을 과징금부과처분으로 변경할 만한 사정의 존재 여부를 감안하지아니하고 이 사건 처분을 하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.2) 오히려 앞서 인정한 사실과 갑 제1호증, 을 제26호증 및 변론 전체의 취지에의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 피고는 이 사건 처분 당시 처분을 감경하거나 과징금부과처분으로 변경할 만한 사정이 존재하는지 여부를 감안하여제재처분의 종류와 정도를 결정하였다고 봄이 타당하다.가) 이 사건 처분에 앞서 실시된 2021. 1. 5.자 청문절차에서는 "○○정형외과 진료비 현지조사 결과보고(통보)서, 의료기관 확인서, 현지조사 점검부, 환불대상자 명단"등 처분청이 한 현지조사 결과자료를 바탕으로 이 사건 병원에 대한 진료비 현지조사의 배경과 이 사건 병원의 산재진료기관 지정 기간 및 조사결과에 따른 진료비의 허위또는 부당청구 액수 등에 관한 검토가 이루어졌다. 특히 "현재 의료기관에 산재환자가몇 명이나 있나요? 또 진료제한 처분이 이루어지면 어떻게 되는 건가요?"라는 청문위원의 질문에 대하여 처분청 소속 공무원은 "청문일 현재 통원요양중인 재해자 14명,합병증 등 예방관리대상자 1명으로 진료제한 시작일 이전에 전원절차 및 합병증 등 예방관리 의료기관 변경처리 등의 행정절차를 진행할 예정입니다."라고 답변한 사실도있다. 이러한 사실에 의하면, 이 사건 처분에 앞서 이루어진 청문절차에서 이 사건 처분이 그 산재보험 의료기관을 이용하는 근로자에게 심한 불편을 초래하는지 여부를 비롯하여 처분의 종류와 정도를 정함에 있어 고려할 만한 특별한 사유가 있는지 여부에대한 검토가 이루어졌음을 알 수 있다.나) 진료비의 허위？부당청구는 산업재해보험의 재정건전성을 약화시키고, 산업재해보험제도를 유지하기 위해 가입자들이 부담하여야 하는 비용을 부당하게 증가시키는 행위로서, 그로 인한 사회적 해악이 중하므로 위반행위에 대하여 엄격한 제재를 할필요성이 높다. 이러한 점에 비추어 이 사건 처분서에 따른 진료비의 허위？부당청구내역을 살펴보면, 진료비의 허위？부당청구액수 및 진료비 부정비율이 사건 처분을 과징금부과처분으로 변경하여야 할 정도로 경미한 수준이라고 보기는 어려우므로, 여기에 피고의 재량권 불행사를 추단할 만한 어떠한 사정이 존재한다고 볼 수도 없다.3) 따라서 원고의 주장은 이유 없다.2. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2