미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구단66315,1심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2020. 4. 21. 원고에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 이유 제1항 기재와 같으므로,행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.2. 관계 법령별지와 같다.3. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 사망 전 ○○○○○○○○○○병원에서 실시한 각 심폐기능검사 결과에 의하면, 망인은 심폐기능에 F3(고도장해)가 남아 있는 사람으로서 진폐 장해등급 제1급에 해당한다. 그럼에도 망인에 대한 심폐기능검사 결과가 신뢰성이 부족하다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실아래 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 제1심법원과 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원에 대한 각 사실조회 결과, 제1심법원의 ○○○○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.1) 망인이 사망하기 전 ○○○○○○○○○○병원에서 실시하였던 각 심폐기능검사의 신뢰도 평가의 주요 내용은 아래와 같다(2020. 11. 19. 자 사실조회회신서 제5면참조).0049_서울고등법원_2022누36515_01.jpg2) 제1심 법원의 사실조회에 대하여 ○○○○○○○○○○병원은 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.가) 망인이 ○○○○병원에서 수행한 폐기능 검사 중 신뢰도가 가장 높은 검사는 2013. 2. 26.수행된 것으로, FVC의 재현성이 낮으나 FEV1의 검사 값을 통해 폐기능을 추정할 수 있을 것으로 판단된다.나) 망인의 2013. 2. 26. 검사에서 FVC 값의 재현성이 충족되지 않아 FEV1/FVC 값 또한 신뢰도가 낮으나, FEV1은 신뢰할만한 검사결과를 보였고 0.90L(34%)로 상당히 감소한 것으로 확인되며, 흉부촬영 결과 중증 폐기종 합병이 확인되는 점을 종합하면 중증 폐쇄성 환기장애에합당한 폐기능으로 추정된다.다) 이상의 점에 만성폐쇄성폐질환(COPD) 악화로 입·퇴원을 반복한 점, COPD의 경과 등을고려할 때 망인의 FEV1/FVC 값은 0.7 미만이었을 것으로 추정되고, 이에 따라 망인의 심폐기능의 정도는 고도장해(F3)에 해당하는 수준으로 판단된다.3) 제1심법원의 사실조회에 대하여 ○○○○○○○○○○는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.가) 망인의 2013년 심폐기능은 FEV1이 정상 예측치의 34% 정도로 감소 되어있어 정상 예측치의 45% 미만에 해당하는 고도 장해(F3)에 해당한다. 그러나 2014. 12. 20. 사망 시 73세로고령이고, 심근경색, 뇌경색 등의 질환이 있는 등 환자의 전반적인 상황을 고려하여 이를 바탕으로 장해를 판단해야 한다.나) '2013. 2. 26. 수행된 검사에 기반하여 FEV1의 검사값을 통해 폐기능을 추정할 수 있을것'이라는 제1심 사실조회 결과의 내용은 객관적으로 타당하다고 판단된다.다) (피고 진폐심사회의의 심사 소견과 동일한 신뢰도 부족한 검사 결과라고 판단하는지 묻는질의에 대하여) 적합성과 재현성의 엄격한 판정 기준에 의한 진폐심사회의 심사를 부정할 수없으나 현실적으로 호흡기 증상이 있는 환자에게 적합성과 재현성을 모두 만족시키는 검사를 진행하기 어렵다.4) 이 법원의 사실조회에 대하여 ○○○○○○○○○○병원은 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.가) 망인이 2013. 2. 26. 시행한 폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC)는 재현성을 충족하지 못하였지만, 1초간 강제날숨량(FEV1)의 검사 값은 신뢰할만하였고, 현실적으로 망인의 악화된심폐기능으로 적합성과 재현성을 모두 만족하는 검사는 진행하기 어렵다는 점, FEV1 또한 치명률의 예측인자로 사용할 수 있다는 연구결과 등을 고려할 때, FEV1 검사값을 통해 망인의심폐기능 장해 정도를 판단할 수 있다.나) 망인이 2014. 2. 7. ○○○○○○○○○○병원 순환기내과에서 시행한 심초음파에서 망인의 좌심실 구혈률은 60%로 정상 범위에 속하였으므로, 2013. 3. 26. 시행한 폐기능 검사에 심장질환이 영향을 주었는지 알 수 없고, 2003년부터 2004년까지의 흉부 영상 소견에서 진폐로인한 폐실질 파괴가 진행하는 것으로 보아 2013. 3. 26. 폐기능검사의 결과는 진폐증 진행에의한 것일 가능성이 크다.다) 망인의 기저 고도 장해로 악화된 폐기능과 건강상태를 고려하였을 때 현실적으로 폐기능검사 지침에 완벽하게 부합하는 심폐기능 검사를 실시하기는 어려운 대상자에 해당하는 것으로 보인다.다. 판단1) 관련 법령의 개요구 ？진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률？(2010. 5. 20. 법률 제10304호) 부칙 제4조는 "이 법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다"고 규정하고, 구 ？진폐의 예방과진폐근로자의 보호 등에 관한 법률？(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 이전의것, 이하 '구 진폐법'이라 한다) 제24조 제3항은 "제1항 제2호에 따른 장해위로금은 진폐로 「산업재해보상보험법」에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 「산업재해보상보험법」에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우에지급한다"고 규정하고 있다.산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제57조 제2항은 "장해급여는장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다"고 규정하고, 그 위임에 따른 구 산재보험법 시행령(2010. 11. 15. 대통령령 제22492호로 개정되어 2010. 11. 21. 시행되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법 시행령'이라 한다) 제53조 제1항 [별표6]은 '진폐증의 병형이 제1형이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람'을 장해등급 제3급으로 규정하고 있으며, 제35조 제2항 [별표4]는 '폐의 환기기능이 55퍼센트 이상 제한되고, 대화를 하거나 옷을 입는 정도의 움직임에도 호흡곤란이 있는 등 심폐기능의 장해 정도가70퍼센트 이상인 경우'를 심폐기능 고도 장해(F3)로, '폐의 환기기능이 45퍼센트 이상제한되고, 50미터 이상 걸으면 호흡곤란이 생기는 등 심폐기능의 장해 정도가 50퍼센트 이상인 경우'를 심폐기능 중등도 장해(F2)로 규정하고 있다.한편, ？산업재해보상보험법 시행령？이 2010. 11. 15. 대통령령 제22492호로 개정되어 '진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람'은장해등급 제1급으로 판정하는 규정이 신설되었으나, 이는 그 부칙 제3조에 따라 진폐판정 및 보험급여 결정을 위한 진단서 또는 소견서가 같은 시행령이 시행된 후 최초로발급된 경우부터 적용된다.2) 망인의 장해등급에 대한 판단앞서 본 의학적 소견들은, 2013. 2. 26.자 심폐기능검사 결과에 대해 FVC 값의재현성이 충족되지 않아 FEV1/FVC 값 또한 신뢰도가 낮으나, FEV1은 신뢰할만한 검사결과를 보였고, 여기에 흉부촬영 결과 등을 종합하여 망인의 심폐기능이 고도장해에해당하는 것으로 추정할 수 있다는 점에 대해 일치됨을 알 수 있고, ○○○○○○○○○○의감정소견에 따라 망인의 나이나 다른 질병 등을 감안해 보더라도, 망인에 대한 흉부영상 소견 및 심초음파 등 심장기능에 대한 진료결과를 종합해 보면, 적어도 2013. 2. 26.경 수행된 검사 당시 망인에게 진폐증으로 인한 폐기능에 고도장해 또는 최소한 중등도 이상의 장해가 남은 것으로 인정하기에 충분하다.그렇다면 1988. 8. 23. 최초로 진폐증으로 진단된 망인의 경우는, 고도장해에 해당하는지 중등도 장해에 해당하는지를 구별할 필요 없이, 구 산업재해보상법 시행령 제53조 제1항 및 별표 6에 규정된 '진폐증의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람'으로서 장해등급 제3급에 해당한다고 볼 것이다. 이와달리 이 사건 검사가 신뢰도가 부족하여 심폐기능 판정이 곤란하다는 이유로 원고의청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.4. 결론따라서 원고의 청구는 정당하므로 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론이달라 부당하므로, 이에 대한 원고의 항소를 받아들여, 제1심판결을 취소하고, 이 사건처분을 취소한다.재판장 판사재판장 판사판사판사1판사판사2