유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구합74658,1심【주문】1.제1심 판결을 취소한다.2.피고가 2020. 5. 19. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결 이유 제1항의 기재와 같으므로행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 약어를 포함하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 사망은 최초상병인 진폐증 내지 추가상병인 외상성 급성경막하출혈 등으로인하여 폐렴 내지 호흡부전이 발생한 데에 따른 것으로서 망인의 사망과 상병 사이에는 인과관계가 있다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 진폐정밀진단 이력 및 진단결과0056_서울고등법원_2022누49214_01.jpg1) 2)2) 사망진단서(○○○○병원 의사 ○○○ 작성)- 사망일시: 2016. 4. 14. 21.:20- (가) 직접사인: 호흡부전- (나) 중간선행사인: 폐렴- (다) 선행사인: 진폐증3) 피고 측 자문의사 소견자문의사1) 망인은 사망하기 1년 5개월 전 창문을 보다가 뒤로 넘어지면서 두개골 골절,외상성 경막하출혈이 발생하여 수술하였고 이후 의식이 회복되지 않고 침상고정상태로 지내고 있었음. 망인은 별다른 변화가 없는 상태에서 지내다가 비위관에서 응고된 혈액이 관찰되어 금식하다가 갑자기 저혈압이 발생하면서 사망함. 망인의 흉부 방사선 검사에서는 큰 변화가 관찰되지 않았으며 저산소증 등호흡부전의 증거도 관찰되지 않았음. 따라서 진폐나 관련 질환의 악화는 없었을 것으로 판단됨. 결론적으로 사망원인을 확실히 말할 수 없으나 진폐의 악화나 호흡기 질환의 악화가 관찰되지 않아서 망인의 사망은 진폐와 직접적인 관련이 없을 것으로 판단됨.자문의사2)망인은 진폐증으로 승인받고 요양 치료 중에 2014. 11. 1. 외상성 경막하출혈로 천두술 및 출혈배액술 시행받고 치료받았으며, 이후 요양하다 2016. 4. 14.사망하였음. 외상성 경막하출혈 치료 후 1년 5개월 지나 사망하였는바, 사망진단서에 주 사망원인이 폐렴이었고 외상성 경막하출혈과 1년 5개월 후의 폐렴과는 연관이 있다고 생각하기 어려워 직접적인 인과관계가 없다고 사료됨.4) 제1심법원의 ○○의료원장(소화기내과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과[원고 질의]1.망인의 사망원인가. ~ 사. 자. (생략)아. (다.항의 증상이 위장관 출혈에 의한 것이 아닌 경우) 오랜 와상 생활로 신체적 기능이 전반적으로 저하된 경우 혈압이 갑자기 저하되는 증상이 나타나기도 하는지(답변) 침상와병으로 인해 쇼크로 사망이 발생할 수 있다. 사망의 양상이 돌연사이므로원인으로 심장부정맥이나 관상동맥질환, 폐색전증일 가능성이 더 높다.차. (다.항의 증상이 위장관 출혈에 의한 것이 아닌 경우) 망인은 진폐 및 진폐 합병증으로 인한 저산소증, 저산소증으로 인한 뇌출혈(두개골 골절, 외상성 급성뇌경막하출혈), 뇌출혈로 인한 의식혼미 상태의 장기화, 의식혼미 상태의 장기화에 따른 신체기능의 저하, 신체기능 저하에 의한 혈압저하의 단계로 사망하게 되었다고 볼 수 있는지(답변) 임상양상상 심장 부정맥이나 관상동맥질환, 폐색전증에 의한 돌연사일 가능성이높지만 정확한 원인은 부검을 하기 전에는 알 수 없다. 심장 부정맥이나 관상동맥질환, 폐색전증은 진폐나 진폐 합병증과는 병태 생리가 다른 질환으로 진폐성 질환과의 연결고리가없거나 약하다.5) 제1심법원의 ○○(호흡기내과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과[원고 질의]1.망인 의 흡인성 폐렴 등으로 인한 패혈증의 가능성과 관련하여가. 일반적으로 환자의 혈액검사상 염증수치(CRP)와 백혈구 수치(WBC)가 급격히 증가하는 경우 환자의 체내 감염이 발생하였다는 것이 의학계의 통설인바, 동의하는지(답변) 체내 감염, 심혈관계 질환, 창상, 골절 등이 생기면 증가할 수 있다. C반응 단백검사는 다음과 같은 검사법이다. 감염과 심장질환, 조직손상에서 증가할 수 있다. 본 환자는 1년 반씩 와상상태로 있으면서 욕창이 있고 욕창을 계속 소독 및 드레싱 하였으니 이상태에 호전 악화와도 관련이 있을 수 있다. 사망 당일에 어떤 위급한 상황을 대변할 정도로 CRP, WBC가 현저히 상승한 것으로 보이지 않는다. 3월 31일에는 12.21이었고, 4월 14일은 8. 28로 떨어져 있으며 백혈구도 4월 7일 31.1이던 것이 사망일에 18.8로 떨어져 있다.나. 망인의 ○○○○병원 검사기록지에 따르면 망인의 사망 직전인 2016. 4. 14. 오후 4시경의 혈액검사상 염증수치(CRP)는 8.28로 직전 검사인 2016. 4. 11. 혈액검사상 염증수치 1.40보다 약 6배 더 높고 정상수치인 0.5보다 16배 가까이 더 높다. 망인의 사망 직전인 2016. 4. 14. 오후 4시경 혈액검사상 백혈구수치(WBC) 또한 18.8로 직전 검사인 2016. 4. 11. 혈액검사상 백혈구수치 10.5와 정상수치 11.63보다 두 배 가까이 높다. 게다가 망인의 ○○○○병원 의무기록지에 의하면 사망 당일 망인에게 항생제인 CILACIN 주사500mg이 처방된 것을 확인할 수 있다. 사망 당일 망인에게 항생제가 처방된 사실 및 위망인의 혈액 검사결과를 보면, 기존 검사인 2016. 4. 11.의 망인의 상태와 비교했을 때 염증수치와 백혈구 수치가 급격히 증가했다는 점에서 망인에게 흡인성 폐렴 등이 발생하였을가능성이 있는지(답변) 흡인성 폐렴에는 미세 흡인성 폐렴이 있거나 흡인량이 많아 기도를 질식시킬 수있는 흡인 등 스펙트럼이 다양하다. 와상상태로 있게 되면 매일 미세한 흡인이 계속 반복적으로 생길 수 있으며 면역능력에 따라서 자연치유 되거나 폐렴으로 진행할 수 있다.다. 망인의 ○○○○병원 간호기록지에 의하면 망인이 사망하기 5시간 전인 2016. 4.14. 오후 4시에 망인이 구토를 하였는데 이때 토사물이 기도로 들어가는 등의 원인으로 흡인성 폐렴이 발생하였을 가능성이 있는지(답변) 의식이 없는 상태로 와상상태에서 구토를 하게 되면 흡인이 발생할 수 있다. 폐렴의 발생은 흡인의 양과 내용물에 따라서 발생하는 시점과 정도가 다르게 나타날 수 있다.대개는 대량의 흡인이 아닐 경우 발생하고 하루가 지나야 폐렴이 흉부 사진에서 보이는 경우가 많다.라. 2016. 4. 14. 오전 흉부 엑스레이 촬영 이후 토사물이 기도로 들어가는 등의 원인으로 흡인성 폐렴이 발생하였을 가능성이 있는지(답변) 위의 다.항 답변과 같다.마. 망인의 경우 오랜 기간 진폐증을 앓아왔고 그로 인한 합병증으로 폐렴이 반복하여 발생하고 심지어는 부폐렴성 흉수, 폐기종 등의 합병증이 발병하였고, 오랜 와상생활로 신체전반적 기능이 떨어져 있었으며 요로감염, 방광염, 욕창 등 여러 가지 감염을 갖고 있었는데 이러한 상태에서 흡인성 폐렴에 걸린다면 이로 인해 패혈증이 발생하는 등의 이유로 사망할 가능성이 높아 보이는데 동의하는지(답변) 오후 4시에 구토를 하고 저녁 7시경 혈압이 떨어진 것을 확인하였는데 패혈증이쇼크로 갔는지에 대하여 진료기록상으로 명확하지 않다.바. (동의하지 않는다면) 망인의 염증수치나 백혈구 수치의 증가 원인은 무엇이며, 결론적으로 망인이 사망에 이른 원인은 무엇인지(답변) CRP, WBC는 사망에 이르기 며칠 전부터 상승과 하강의 기복을 보이고 있어서 정확한 원인을 판단하기 어려우며 욕창의 염증 정도, 구토가 염증을 유발하는데 기여한 정도에 따라서 원인을 추정해 볼 수 있다. 사망원인에 대하여는 진료기록을 근거로 하여 볼 때사망 당일 오후 4시 구토가 유일한 기록이기 때문에 구토와 흡인에 의한 저산소증이 혈압저하와 연관이 있을 가능성을 추정해 볼 수 있다.2. 망인의 외상성 뇌경막하출혈과 관련하여가. 망인은 2014. 11. 1. 외상성 뇌경막하출혈로 인해 식물인간 상태가 된 후 1년 6개월여만에 사망하였다. 망인이 식물인간 상태가 되어 기대여명이 감소하여 사망한 것으로 볼 수 있는지(답변) 식물인간 상태에 있으면 의학적으로 신체의 기능이 저하되어 면역 등 기능을 제대로 발휘할 수 없을 것으로 볼 수 있다. 진료기록과 간호기록을 참조할 때 사망 당일 아침에도 여느 때와 큰 차이는 없었던 것으로 볼 수 있고 오후에 구토와 혈압 저하, 저산소증이오전에 예상할 수 없는 범위 내에서 발생하고 사망한 것을 보면, 급성으로 체내에 어떤 변화가 일어난 것으로 추정해 볼 수 있다.다. 이미 오랜 기간 동안 의식이 없어 침상 고정상태로 있었던 망인이 신체기능이 악화되어 있었다면 그러한 상태에서 망인의 진폐증이나 폐렴 등의 진폐 합병증이 더욱 심하게 진행되어 악화될 가능성이 있는지(답변) 이 환자가 와상상태로 누워 있게 된 것은 뇌출혈로 인한 의식소실이 회복되지 않아서이고, 사망 당일 아침까지의 흉부 사진은 지난 사진과 큰 차이가 없어 보인다. 이를 근거로 판단하면 될 것이다.라. 망인은 2014. 11. 1. 진폐증으로 인한 저산소증으로 인해 낙상사고를 입어 외상성 뇌경막하출혈의 상해를 입었는데 이후 진폐증으로 인한 저산소증이 반복하여 발생할 가능성이 있는지(답변) 가능성은 있다.마. 망인의 외상성 뇌경막하출혈로 인해 식물인간 상태가 되어 신체기능이 악화된 상태에서 위와 같은 진폐증 및 진폐 합병증이 복합적으로 작용하여 망인의 사망원인이 되었을 가능성이 있는지(답변) 진폐증이나 합병증이 급격히 발생한 증거를 진료기록에서 발견할 수 없다.3. 망인의 사망 당시 폐 상태와 관련하여가. 2010년부터 망인에게 폐렴, 부폐렴성 흉수, 폐기종, 진폐증으로 인한 저산소증 등 폐질환인 지속적으로 발생하였는데 이러한 진폐증 및 진폐증의 합병증 등으로 망인의 사망당시 망인의 폐기능 등 폐의 상태가 점차적으로 악화된 상태였다고 볼 수 있는지(답변) 흉부사진에서 질병이 진행하는 것을 뚜렷하게 확인할 수 없다. 중추신경계 출혈과의식소실로 24시간 내내 누워 있고, 의식이 없으며 1년 반이 지났으므로 호흡근육 약화가생겨 진행할 수밖에 없으므로 폐기능 저하가 진행될 수 있을 것으로 사료된다.나. 진폐의 특성 및 첨부한 방사선 사진 등을 고려하였을 때, 망인의 사망 당시까지도 진폐증이 꾸준히 진행되어 악화되었을 가능성이 있는지(답변) 흉부 영상 의학적 소견으로는 진폐증이 진행되었다는 명확한 근거를 확인할 수 없다.다. 망인의 주치의는 망인의 사망원인에 대하여 사망진단서에 직접 사인 호흡부전, 호흡부전의 원인 폐렴, 폐렴의 원인 진폐증으로 진단하였다. 위 진단에 동의하는지(답변) 사망 당시 상태에 대한 기록이 매우 제한적이어서 정확한 사망원인을 적시할 수없다. 그런데 사망진단서에 호흡부전은 선행사인으로 기록하지 않도록 하고 있는 것으로 알고 있다.[피고 질의]1. 망인의 사망에 영향을 주었다고 판단할 수 있는 진폐와 관련한 급성 호흡기질환 또는진폐증의 변화가 확인되는지(답변) 진폐증 자체가 사망 전에 명확하게 급성 악화를 보이거나 급성 호흡기 질환이 발생한 소견은 영상사진이나 진료기록으로 명시되어 있지 않다.2. 뇌출혈과 관련하여 망인의 사망 전 상병상태에 변화가 확인되는지(답변) 뇌 CT는 사망하기 2년 전 2014. 11. 1. 찍은 것이 마지막이기 때문에 사망 당시에뇌에 어떤 변화가 영상의학적으로 있었는지 명확히 알 수 없을 것으로 보인다.3. 망인의 사망 전 진료기록에서 호흡부전이 확인되는지. 호흡부전의 원인은 무엇인지(답변) 호흡부전은 단순한 것이 아니고 여러 가지로 상태를 분류하게 된다. 사망 당일 오후7시경 진료기록에는 산소포화도가 저하된 기록이 있다. 호흡부전은 있었다고 할 수 있으며원인은 진료기록에 명확히 나타나 있지 않다.4. 소화기내과 감정의 소견에 대한 견해(답변) 위의 세 가지 질환은 예상하지 못한 갑작스런 사망의 중요한 원인으로 알려져 있으며 이에 대하여 심전도, 심근 효소 화학분석, 심장초음파, 심장 또는 흉부 CT, MRI 혈관 조영술, 관상동맥 조영술 등으로 확인하여야 한다.5. 망인은 1937년생으로 만 79세인 2016년에 사망하였는데 망인의 사망이 자연경과적인노화로 인한 사망이 아니라 진폐증이나 진폐로 인한 합병증과 상당인과관계가 있다고 할수 있는지(답변) 1년 반씩 무의식 상태로 침상생활을 하는 자체는 결과론적으로 좋은 결과를 기대할수 없고 망인은 사망 당일 아침에도 예상하지 못하는 상태에서 오후에 사망하였다. 여러 가지 장기적 인자와 단기적 인자가 복합적으로 작용하여 사망에 이르렀을 것으로 본다. 예후인자에는 나이, 중추신경계 의식의 상태, 말초신경계 및 근육의 운동 능력, 심혈관계, 호흡기계, 신장, 내분비계, 간담도 소화기계의 기능이 모두 환자의 기대여명이나 사망에 기여하였을 것으로 보인다. 진폐증도 폐의 기능을 저하시키므로 호흡기능이나 혈액의 산소화 정도, 이산화탄소의 배출 등에 영향을 미칠 수 있고 망인의 호흡기계 건강에 좋은 영향을 미쳤을 것으로 볼 수 없다.6) 이 법원의 ○○의료원장(신경외과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과 가. 망인에게 발생한 2014. 11. 1. 자 외상성 급성경막하출혈 등의 상해에 관하여-망인에게 2014. 11. 1. 낙상이 발생하여 두개골 골절, 외상성 급성 경막하 출혈이 발생하여 이를 추가상병으로 승인한 사실은 망인이 2014. 11. 1. 시점 진폐 요양 중이었고, 의료기관에서 진폐로 인해 저산소증으로 의식 소실되면서 바닥에 머리를 부딪쳐서 후두골절과급성 경막하출혈이 발생하였다는 사고와의 인과관계를 인정한 결과로 해석된다 추정된다.-망인은 2014. 11. 1. 의료기관에서 진폐를 요양하던 중 갑자기 급성 호흡곤란과 연계된의식 소설로 인하여 창문을 보고 있다가 갑자기 뒤로 넘어지는 두부외상(외상성 뇌경막하출혈, 두개골절의 상해)의 사고를 당한 것으로 추정된다.나. 위 사고 이후 망인의 상태에 관하여(질문1) 2014. 11. 1. 자 사고 이후 사망할 당시인 2016. 4. 14.까지 망인의 상태는 어떠하였는지요. [비위관(식사), 의식 여부, 24시간 침상 고정상태로 있었는지 여부, 호흡여부, 도뇨관(배뇨, 배변) 등을 고려한 장해 상태 답변](답변) 1. 망인의 2014. 11. 1. 자 사고이후의 진행상태l2014. 11. 1. 자 사고 → 뇌컴퓨터 단층영상(brain CT) 두개골 골절 및 정중편위가 동반된 외상성 경막하출혈 확인l2014. 11. 2. 천두공 원형절제술 및 뇌실외배액술 시행l뇌 컴퓨터 단층영상에서 뇌수종 소견이 악화l2014. 12. 5. 뇌실복강간 단락술 시행l기계 호흡을 하던 중 자발호흡이 회복되어 일반병실로 전실l자발 호흡은 회복, 정신 혼미, 비위관 및 도뇨관 삽입, 24시간 침상고정상태l2015. 6. 3. 및 2015. 7. 16. 꼬리뼈 부위 욕창으로 인한 괴사가 발생 → 괴사부위를제거하는 수술 2차례 시행l2016. 4. 1 4. 사망2. 2015년~2016년 사망 근접 시점 및 사망할 당시의 망인의 구체적인 장해 상태-2015. 1. 7.의 ○○○○병원의 입원기록을 근거로 볼 때, 망인은 상기 시점 의식 상태는혼미하였고, 〈눈을 잘 뜨고 가끔 눈 마주치며 손잡는 등의 반응은 있으나 대화는 가능하지 않는〉 상태였음이 기록에 나타난다.-○○○○병원의 경과기록, 간호기록, 의사지시 처방지 등을 근거로 볼 때, 망인의 상기시점(2016. 4. 7.부터 2016. 4. 9.경까지), 1) 식사는 비위관을 통하여 하고 있었고, 2) 침상에서 등을 마사지하고, 2시간 마다 자세를 바꿔줘야 하는 상태로 있었고, 3) 호흡은 자발은 가능하나, 산소를 약 분당 3L 정도를 비강으로 공급되어지는 상태였으며, 4) 꼬리뼈근처의 욕창을 상처 치료 받는 상태였고, 5) 2016. 4. 14. 시점에는 도뇨관을 삽입하는과정의 기록이 있고, 그전에는 배뇨는 도뇨관 삽입은 안 되었던 것(기저귀 배뇨로 추정)으로 추정된다.(질문2) ○○○○병원 사실조회 회신서에 의하면, 망인 치료한 주치의는 2016. 4. 14. 망인이 반복되는 임상상 폐렴 및 객담 증가소견이 관찰되어 항생제인 CILACIN 주사 500mg을처방하였다고 하는데, 흉부 x-ray 바로 관찰되는 특이사항이 없다는 이유로 곧바로 폐렴의가능성을 배제할 수 있는지(망인은 2016. 4. 14. 오후 4시경 구토를 하였고, 2016. 18:30경 흉부 x-ray를 촬영하였습니다. 흡인성 폐렴의 경우 흉부 x-ray 폐렴소견이 지연될 수 있다는 점 참조)-○○○○병원의 2016. 4. 14. Doctor order의 일부 내용에 의할 때, 상기 의료기관의 의료진은 2016. 4. 14. 망인에 대해 가슴 흉부 사진을 촬영하고, 도뇨관을 삽입하였으며,여러 혈액검사, 요검사를 시행하고, 수액을 주입하며, 항생제 cilacin을 수액에 혼합하여주사한 내용이 나타난다.-상기의 간 호기록을 살펴볼 때, 망인은 2016. 4. 14. 오후 4시경 구토를 하였고, 구토물의양상은 시간이 경과된 형태이었으며, 이후 약 3시간 뒤인 19:06경 혈압이 감소하고, 산소포화도가 급격하게 떨어진 소견의 기록이 나타난다.-상기의 면 역혈청검사를 살펴보면, 망인의 염증수치가 2016. 3. 31. 12.21로 치솟았다가,점점 호전을 보이다가 2016. 4. 14. 8.28mg/dl로 증가한 수치로 보인 결과가 나타난다.-약 2시간 30분 뒤인 2016. 18:30경 흉부 x-ray를 촬영하였다는 질문의 내용을 살펴보면,간호기록을 살펴보면, 망인은 2016. 4. 14. 가슴 흉부 일반 x-ray 사진을 촬영한 시각은 2016. 4. 14. 06:30으로 나타나고, 그 이후의 시간에 촬영한 기록은 나타나지 않는다 추정된다.-만약 문경 제일병원 사실조회 회신서에서 〈2016. 4. 14. 망인이 반복되는 임상성 폐렴 및객담 증가 소견이 관찰〉되어 〈항생제인 CILACIN 주사 500mg을 처방〉하였다는 내용이 사실이고, 2016. 4. 14. 가슴 흉부 x-ray 사진을 06:30경 촬영하였으며, 구토가 오후 4시경 있었고 이후 혈압의 감소, 산소포화도가 낮아진 상태가 발생했다면, 2016. 4. 14.06:30경 촬영한 〈흉부 x-ray 바로 관찰되는 특이사항은 없〉을 수 있다고 추정되고, 만약 2016. 4. 14. 18:30 흉부 x-ray를 촬영하였다고 하더라도, 18:30 흉부 x-ray 사진상 특이사항이 없다고 하더라도, 흡인성 폐렴의 경우 폐렴의 음영은 x-ray에서 일부 시간이 지나서 나타나는 경우도 있으므로, (흉부 x-ray 폐렴소견이 지연될 수 있다는 점이 가능할수 있어) 〈곧바로 폐렴의 가능성을 배제할 수〉는 없다 추정된다.(질문3) 망인의 사망진단서에서는 사망의 원인을 〈폐렴〉으로 기재하였는데, 망인의 식물인간 상태나 진폐증이 폐렴의 원인이 될 수 있는지(기록상 망인에게 이 외에 폐렴을 일으킬만한 다른 질병이 있는지)1.진폐 증-상기의 사 망진단서에 근거할 때, 망인의 기존질환인 진폐증이 폐렴의 원인이라는 진단내용이 노출된다.-망인의 사망진단서에서는 사망의 원인을 호흡부전으로 나타내고, 그 호흡부전의 원인은〈폐렴〉으로 나타났으며, 그 폐렴의 원인은 진폐증으로 나타난 기록을 근거로 볼 때, 망인의 기존질환인 진폐증이 폐렴의 원인이 될 수 있다 추정된다.2. 망인의 식물인간 상태-망인이 중 증 뇌외상으로 인하여 의식이 혼미하고, 코에 콧줄로 영양공급을 받고 있으며,침상에 거의 고정된 식물인간의 상태라면, 그 식물인간 상태의 사람의 경우 삼키는 기능이 저하되고, 객담 배출의 기능 약하며, 오랜 기간의 병을 가져 면역기능저하 등이 흔히동반되는 것으로 알려져 있고, 실제로 2016. 4. 14. (혈압저하 당일) 오후 4시경 구토를한 적이 있고, 이후 3시간 뒤 갑자기 혈압이 떨어지고, 산소포화도가 감소한 소견이 나타난 바, 정황상 망인에게 오후 4시 시점, 흡인성 폐렴이 왔을 가능성이 있다 추정된다.다. 망인의 기타 사망원인에 관하여(질문1) 망인과 같이 외상성 뇌경막하출혈 및 그로 인한 수술로 오랜 기간 동안 의식 불명,비위관, 도뇨관 삽입, 24시간 침상 고정 등의 와상상태의 식물인간인 경우 통상 나타날 수있는 합병증에는 무엇이 있는지-외상성 뇌 경막하출혈 및 그로 인한 뇌실 복강간 단락 수술로 오랜 기간 동안 의식 혼미,비위관, 도뇨관 삽입, 침상 고정 등의 와상상태의 경우 통상 나타날 수 있는 합병증에는호흡기계 합병증: 폐활량 감소, 무기폐, 폐렴순환기계/혈액학적 합병증: 기립성 저혈압, 혈전색전증비뇨기계/소화기계 합병증: 삼킴기능 저하(연하장애), 방관기능 이상, 장기능 이상, 요로결석증, 방관결석기타 합병증: 경직 및 구축, 욕창, 통증근골격계와 대사성 합병증: 골량 감소, 이소골화증이 생길 수 있고, 기타 요로감염, 영양실조, 면역 기능 저하, 마비로 인한 보행의 어려움,여러 합병증의 병발로 인한 패혈증 등이 생길 수 있다 추정된다.(질문2) 망인과 같이 외상성 뇌경막하출혈 및 그로 인한 수술로 오랜 기간 동안 의식 불명,비위관, 도뇨관 삽입, 24시간 침상 고정 등의 와상상태의 식물인간인 경우 통상 사망의 원인될 수 있는 합병증 등이 무엇인지-외상성 뇌 경막하출혈 및 그로 인한 뇌실 복강간 단락 수술로 오랜 기간 동안 의식 혼미,비위관, 도뇨관 삽입, 침상 고정 등의 와상상태의 경우, 1) 폐렴은 만성 두부손상 환자의중요한 사망원인으로 알려져 있고, 2) 욕창, 요로감염, 면역 기능 저하 등에 의한 패혈증,장기간 침상에 누워 있으므로 혈전색전증(폐색전증) 등이 사망의 원인이 될 수 있다 추정된다.(질문3) (망인에게 폐렴을 발생시킬만한 다른 질병이 없는 경우) 망인의 외상성 뇌경막하출혈 및 그로 인한 장해상태, 진폐증 등이 폐렴과 인과관계가 있다고 볼 수 있는지-망인의 외 상성 뇌경막하출혈 및 그로 인한 장해상태, 진폐증 등으로 인한 망인의 활동 제한 상태는, 폐렴과 인과관계가 있다고 볼 수 있다 추정된다.(질문4) 망인 2014. 11. 1.부터 2016. 4. 14.까지 진폐증 및 식물인간 상태를 고려하였을때, 망인에게는 폐렴이 사망의 결과를 야기할 수 있는지(1년 5개월간 식물인간 상태에 있었던 망인이 폐렴이 걸린 경우와 식물인간 상태에 있지 아니한 일반인이 폐렴에 걸린 경우의사망확률을 고려하여 판단)-망인이 20 14. 11. 1.부터 2016. 4. 14.까지 진폐증 및 식물인간 상태를 고려하고, 망인이1년 5개월간 식물인간 상태에 있었던 중 폐렴이 걸린 경우와 식물인간 상태에 있지 아니한 일반인이 폐렴에 걸린 경우의 사망확률을 고려해 볼 때, 진폐증 및 식물인간 상태에있던 망인에게 폐렴이 사망의 결과를 야기할 수 있다 추정된다.(질문5) 망인은 외상성 뇌출혈로 인하여 식물인간 상태로 24시간 와상상태로 지냈으며, 2015. 6. 3. 및 2015. 7. 16.에 꼬리뼈 부위 욕창으로 인한 괴사가 발생하여 괴사부위를제거하는 수술을 2차례 시행할 정도로 움직임이 없었다. 이러한 점에 비추어 볼 때 망인에게 와상상태로 인한 합병증으로 혈전(예컨대 심부 정맥혈전증)이 생겼을 가능성이 있는지-망인이 오 랜 기간 동안 와상상태로 있었던 점에 비추어 볼 때, 하지 정맥의 혈전증(심부정맥혈전증)으로 인한 폐색전증이 생길 가능성도 있다 추정된다.(질문6) 식물인간으로 오랫동안 와상상태에 있었던 환자에게 혈전이 생긴 경우, 혈전이 돌아다니다가 뇌경색, 폐색전증, 심근 경색 등을 일으킬 수 있는지-식물인간으로 오랫동안 와상상태에 있었던 환자에게 혈전이 생긴 경우, 혈전이 돌아다니다가 뇌경색, 폐색전증, 심근 경색 등을 일으킬 수 있지만,-망인의 경 우 의식자체가 혼미한 상태로 오랜 기간 있어 뇌경색 등이 발생하여 생길 정황즉 의식 변화의 기록을 확인하기 어려워 뇌의 병변이 발생하였을 것을 확정하기 어렵다 추정된다.-심근 경색 증의 발생에 대하여는 구토 등의 증상이 있고 나서 혈압의 저하가 발생하였는바, 정황상 연관 짓기는 쉽지 않아 보이고,-망인에게서 급성으로 혈압 감소 및 산소포화도 감소 현상이 발생하였는바, 패색전증의 가능성은 일부 있을 수 있다 추정된다.(질문7) 망인은 2014. 11. 1. 이전 심혈관계 질환 등으로 치료받은 이력이 없다. 망인은 2016. 4. 14. 당시 산소포화도가 40~50까지 떨어지는 급성 호흡부전의 양성을 보이고 결국 사망하였는데, 이러한 호흡부전, 사망은 폐렴으로도 생길 수 있으나, 뇌경색, 폐색전증,심근경색 등으로 생길 수 있는지-망인은 2 014. 11. 1. 이전 심혈관계 질환 등으로 치료받은 이력이 없었다면, 뇌경색증,심근 경색증의 발생이 배제되지는 않으나, 가능성이 낮아 보인다 추정된다.-2016. 4. 14. 당시 산소포화도가 40~50까지 떨어지는 급성 호흡부전의 양상을 보이다가결국 사망하였는데, 이러한 호흡부전, 사망은 1) 폐렴으로 생길 수 있고, 2) 폐색전증 등으로 생길 수 있다 추정된다.(질문8) 위와 같은 감정사항을 모두 고려하였을 때, 망인의 유력한 사망원인은 무엇이며 그러한 사망원인과 망인은 진폐증이나 외상성 뇌출혈로 인하여 식물인간 상태로 인한 장해상태가 인과관계가 있는지(즉, 이러한 기존 승인 상병인 진폐증 또는 식물인간 장해상태의 악화나 합병증으로 인하여 사망한 것으로 볼 수 있는지)(만약 이와 달라 사망을 야기할 만한다른 질병이 있는지)1. 외상성 급성 경막하 출혈 후 의식저하 침상 고정상태-망인에게 2014. 11. 1. 낙상이 발생하여 두개골 골절, 외상성 급성 경막하 출혈에 대하여피고는 추가상병을 승인한 바 있고, 이는 망인이 2014. 11. 1. 진폐요양 중 의료기관에서(뇌, 심장, 폐 등의 저산소증 등의 원인으로 의식이 소실되면서) 창문을 보다가 갑자기뒤로 바닥에 머리를 부딪친 사고와 망인의 원인 상병 〈진폐증, 폐기종(ef), 심폐기종 장해(F1)〉의 상병과 연계성을 인정한 결과로 해석 된다.-이후 망인 은 〈두개골 골절, 외상성 급성경막하출혈〉의 부상을 당한 후 2014. 11. 1. 천두공 원형절제술 및 뇌설외배액술, 뇌실복강간 단락술을 받은 것으로 나타난다. 이러한수술 이후 여러 기록상 망인의 의식은 혼미하고 거의 대부분 침상에서 타인의 도움을 받아 생활하는 정도였다 추정된다.2. 요로감염의 병력-망인은 20 15. 2. 25. 발열이 생겼고, 이학적 검사상 요로감염을 의심한 내용의 기록이 나타나고, 2015. 5. 8. 기록을 보면 소변 검사상 고름이 섞인 농뇨가 악화되었다는 내용과항생제를 재추가한다는 내용이 나타난다.-망인은 열 이 나서 검사를 해본 결과, 요로감염이 반복되어 항생제를 사용한 내용이 나타난다.3. 심한 욕창의 상태(뼈가 노출됨, 고름이 나옴)-망인은 욕 창이 매우 심한 상태로 욕창에서 고름이 나와서 여러 번 피사조직을 제거하는수술을 한 기록이 나타나고 뼈까지 노출된 정황이 나타나고, 상처를 균배양한 결과MRSA균이 동정이 되어 반코마이신 항생제까지 사용한다는 내용이 나타난다.4. 여러 번 수혈을 받은 상태(빈혈 등)-망인의 상태가 주기적으로 수혈을 받은 정도로 약한 상태의 내용이 나타난다.5. 만성적인 폐렴-망인은 폐 렴과 주위의 삼출액 등의 진단으로 여러번 항생제 치료를 받은 이력이 나타난다.-○○○○병원의 기록을 근거하여 보면, 망인은 진폐증이 있고, ○○○○병원 입원기간 만성적인 폐렴의 병력이 있어왔음이 기록에 나타난다.-망인은 20 16. 4. 14. 비강으로 콧줄을 적용하여 영양공급을 받고 있었는데, 그날 콧줄로오래된 혈응고물들이 나온 기록이 나타난다. 그 콧줄로 나온 혈응고물이 구토와 함께 나온 것으로 나타난다. 의식 저하의 상태에서 구토물이 콧줄로 나오다가 흡인되어 폐로 들어가서 흡인성 폐렴이 되는 예는 임상에서 매우 흔한 것으로 알려져 있다 추정된다.-사망진단서 에 근거할 때, 망인의 진폐증이 원인이 되어 폐렴이 발생하였다는 진단내용이 노출된다.6. 급성 염증 수치 증가-면역혈청검 사를 살펴보면, 망인의 염증 수차가 2016. 3. 31. 12.21.로 치솟았다가, 점점호전을 보이다가 2016. 4. 14. 사망 당일, 8.28mg/dl로 증가한 수치로 보인 결과가 나타난다.7. (종합하여 보면)1) 망인이 2016. 4. 14. 사망한 원인은 폐렴에 호흡부전(사망진단서 근거)인바, 폐렴의 원인을 진폐증으로 본다면, 망인의 2016. 4. 14. 사망원인은 폐렴에 의한 호흡부전(진폐증→폐렴→호흡부전)으로 봄이 근거가 있다 추정된다.- 다만, 망인에게 정황상 발생하였을 것으로 보이는, 폐렴에 의한 호흡부전은,● 진폐증에 의한 폐렴, 호흡부전 뿐만 아니라, ● (진폐증에 의한 호흡곤란, 호흡곤란의 악화에 의한 의식 소실로 발생한) 외상성 뇌출혈→외상성 뇌출혈 이후 여러 번 뇌수술로 인한전신 상태 악화, 침상 고정상태, 의식 혼미 상태 등의 합병증→이러한 합병증들이 종합되어식물인간 상태로 된 망인의 장해상태가→구토에 이은 흡인성 폐렴의 유발의 가능성도 있다 추정된다.2) 또한 망인의 뇌의 외상 이후 전신 상태가 점점 안 좋아졌고, 심한 욕창의 상태, 반복적만성적인 요로감염의 상태, 수혈을 여러 번 받을 정도의 빈혈 상태였음이 사망 근접 시점에나타나고, 2016. 4. 14. 검사된 혈액검사에서 급성 염증 수치 증가(CRP 8.28)의 소견이 나타나는바, 외상성 뇌출혈 이후 점점 전신상태 악화 및 면역력 감소와 더불어 패혈증에 의한급성호흡곤란, 혈압감소 등이 발생하였을 가능성도 있다 추정된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○장,○○의료원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 이법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 관련 법리분진작업에 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐 및 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다. 이때 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐 및 합병증 등과재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 나중에 사망의 주된 발생 원인이 아니었다고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 모두 업무와 사망 사이에 인과관계가있다고 보아야 한다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2017두68097 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제12호증의 기재 및 제1심법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과같은 사정들을 종합하면, 망인이 앓아 온 진폐증 및 그로 인한 외상성 급성경막하출혈등이 망인의 다른 기저질환과 함께 복합적으로 작용하여 망인에게 폐렴(흡인성 폐렴)을 발병시킨 것이고, 그 후 진폐증, 외상성 급성경막하출혈 및 그 합병증 등이 자연적인 경과 속도 이상으로 망인의 병세를 악화시켜 망인으로 하여금 단기간에 사망에 이르게 한 것으로 추단되므로, 진폐증 및 외상성 급성경막하출혈 등과 망인의 사망 사이에는 인과관계가 있다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 서 있는 이 사건 처분은 위법하다.① 망인은 2014. 10. 13.부터 ○○○○병원에서 진폐 입원요양을 하던 중 2014. 11. 1. 창문을 보다가 뒤로 넘어지면서 외상성 급성경막하출혈 등의 상해를 입었다. 이후 망인은 비위관과 도뇨관을 삽입한 후 24시간 침상고정 상태로 지냈고, 2015년에는6월 및 7월에 두 차례 꼬리뼈 부위에 괴사가 동반된 욕창이 발견되어 괴사부위를 제거하는 치료를 받기도 하였다. 이처럼 망인은 식물인간 상태로 지내다가 사망 당일인 2016. 4. 14. 16:00경 구토와 함께 비위관에서 응고된 혈액이 발견되었고, 그로부터 약3시간 후인 19:06경 혈압과 산소포화도가 감소하여 산소 및 승압제를 부여하였으나 결국 혈압이 정상 범위로 회복되지 않다가 같은 날 21:20경 사망하였다.② 망인이 사망하기 직전에 망인을 직접 치료하였던 ○○○○병원 의사는 망인의 직접사인을 '호흡부전'으로, 중간선행사인을 '폐렴'으로, 선행사인을 '진폐증'으로 판정하였다. ○○○○병원의 의무기록지에 의하면, 2016. 4. 14. 망인에게 항생제인CILACIN 주사 500mg이 처방된 것으로 확인되는데, 이에 대하여 망인의 주치의는 망인에게 반복되는 폐렴 및 객담 증가 소견이 관찰하여 위 항생제를 처방하였다는 내용의 사실조회 회신을 하였다.③ ○○의료원 신경외과 의사는 이 법원의 진료기록 감정촉탁에 대한 회신에서, "망인의 진료기록 등을 종합하여 보면, 망인의 사망원인은 ① 폐렴에 의한 호흡부전으로 볼 수 있고, 폐렴에 의한 호흡부전은 ㉮ 진폐증에 의한 폐렴, 호흡부전과 ㉯ 외상성 급성경막하출혈 등 이후 식물인간 상태로 된 망인의 장해상태가 구토에 이은 흡인성 폐렴을 유발하였을 가능성이 있다. ② 외상성 급성경막하출혈 등 이후전신상태 악화 및 면역력 감소와 더불어 패혈증에 의한 급성호흡곤란, 혈압감소 등이발생하였을 가능성도 있다"는 취지로 망인의 유력한 사망원인에 대한 견해를 제시하였다. ○○ 호흡기내과 의사는 제1심법원의 진료기록 감정촉탁에대한 회신에서, "사망 원인에 대하여는 진료기록을 근거로 하여 볼 때 사망 당일 오후4시 구토가 유일한 기록이기 때문에 구토와 흡인에 의한 저산소증이 혈압 저하와 연관이 있을 가능성을 추정해볼 수 있다"는 견해를 제시하는 한편, "의식이 없는 상태로 와상 상태에서 구토를 하게 되면 흡인이 발생할 수 있다", "와상 상태로 있게 되면 매일미세한 흡인이 계속 반복적으로 생길 수 있으며 면역능력에 따라서 자연 치유되거나폐렴으로 진행할 수 있다"고 하여 망인의 와상 상태에서의 구토로 인한 흡인 및 흡인성 폐렴의 발생 가능성을 인정하였다.위 의사들의 소견과 앞서 본 망인의 사망경위 등을 종합하여 볼 때, 망인의 진폐증이나 외상성 급성경막하출혈 등으로 인한 식물인간 상태는 망인의 구토에 더하여져 흡인을 야기함으로서 폐렴 발병의 직접적인 원인으로 작용하였을 가능성이 적지 않고, 적어도 면역기능 저하 등과 복합적으로 작용하여 폐렴의 발병 또는 악화를 촉진하는 요인이 되었을 것이라고 추단함이 상당하다 할 것이다.④ 원고의 최초 유족급여 및 장의비 부지급 결정의 근거가 된 자문회신서를 작성한 직업성폐질환연구소는 "망인이 사망하기 전 1년 8개월 전에 실시한 폐기능검사와사망한 당일까지 촬영한 흉부 방사선영상 및 사망할 때까지 임상경과를 종합하면 최소한 호흡기 질환으로 사망하지 않았다고 판단된다"는 견해를 밝혔다.그런데 망인이 사망하기 전 1년 8개월 전인 2014. 8. 5. ○○○○병원에서 진폐건강진단으로 실시한 폐기능검사 결과에 의하면, 망인은 노력성폐활량(FVC)이 3.11 L(정상 예측치의 80%)이고, 1초간 노력성폐활량(FEV1)이 1.54 L(61%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 50%로 경도(F1) 심폐 기능 장해에 해당하는 폐쇄성 폐환기장애가 있었다. 또한 이 법원의 ○○의료원장(신경외과)에 대한 진료기록 감정촉탁결과에서도 진료기록 감정의는 망인의 의무기록상 망인이 ○○○○병원 입원기간 동안 만성적인 폐렴의 병력이 있었던 것으로 확인된다는 소견을 제시하였다.그렇다면 직업성폐질환연구소가 망인이 호흡기 질환으로 사망하지 않았다고 판단한 주된 근거는 사망 당일 촬영한 흉부 방사선영상에서 그 이전인 2016. 4. 11.자 영상과 비교하여 폐 실질의 큰 변화가 없었다는 점일 것이다. 그러나 망인이 입원해있던○○○○병원의 간호기록지에 의하면, 망인의 흉부 방사선영상은 망인이 구토를 하기전인 2016. 4. 14. 06:30경 촬영한 것으로 확인되는바, 망인은 그 이후인 같은 날16:00경 구토를 한 뒤 망인의 혈압과 산소포화도가 감소하는 등의 신체 이상 상황들이발생하였다. 그렇다면 사망 당일 오전 촬영한 망인의 흉부 방사선영상에서 폐의 이상이 관찰되지 않았다고 하여 흡인성 폐렴이 발생하였을 가능성이 없다거나 망인이 호흡기 질환으로 사망하지 않았다고 단정할 수 없다(앞서 본 망인의 사망경위나 의사들의소견3)에 비추어 볼 때, 사망 당일 16:00경 발생한 구토가 사망에 원인을 제공한 것으로 보이므로 구토 이전에 촬영한 흉부 방사선영상에 특이사항이 관찰되지 않은 것이오히려 더 자연스럽다). 나아가 ○○ 호흡기내과 의사는 "대개는대량의 흡인이 아닐 경우 발생하고 하루가 지나야 폐렴이 흉부 사진에서 보이는 경우가 많다"는 소견을 제시하여 흉부 방사선영상에서 폐렴소견이 지연될 수 있음을 인정하였고, ○○의료원 신경외과 의사 또한 같은 취지의 소견을 제시하였다.⑤ ○○ 호흡기내과 의사는 "중추신경계 출혈과 의식 소실로 하루 종일 24시간 내내 누워 있고, 의식이 없으며, 1년 반이 지났으므로 호흡근육의 약화가 생겨 진행할 수 밖에 없으므로 폐기능 저하가 진행될 수 있을 것으로 사료된다", "진폐증도 폐의 기능을 저하시키므로 호흡 기능이나 혈액 내 산소화 정도, 이산화탄소의 배출 등에 영향을 미칠 수 있고 장기적으로는 망인의 호흡기계 건강에 좋은영향을 미쳤을 것으로는 볼 수 없다"고 소견을 밝히기도 하였다. ○○의료원 신경외과 의사도 "망인이 중증 뇌외상으로 인하여 의식이 혼미하고, 코에 콧줄로영양공급을 받고 있으며, 침상에 거의 고정된 식물인간의 상태라면, 그 식물인간 상태의 사람의 경우 삼키는 기능이 저하되고, 객담 배출의 기능이 약하며, 오랜 기간의 병을 가져 면역기능저하 등이 흔히 동반되는 것으로 알려져 있다"는 소견을 제시하였다.앞서 살펴본 바와 같이 망인의 진폐증이 진행되고 있었던 점, 망인이 외상성 급성경막하출혈 등으로 인하여 의식이 혼미하고, 비위관을 통하여 영양을 공급받는 침상고정의 식물인간 상태에 있었던 점, 이러한 경우 삼키는 기능이 저하되고, 객담 배출의기능이 약하며, 오랜 기간의 병을 가져 면역기능저하 등이 흔히 동반되는 것으로 알려져 있는 점 등을 고려하면, 망인의 진폐증과 외상성 급성경막하출혈 등 및 그로 인한일어난 것으로 추정해볼 수 있다"고 소견을 밝혔다.식물인간 상태가 망인의 호흡기계나 폐기능을 떨어뜨려 폐렴의 발병 또는 저산소증의유발 가능성을 높였을 측면을 확인할 수 있다. 그렇다면 사망 당일 망인의 구토가 돌발적인 요인으로 작용하였다고 하더라도 적어도 진폐증 또는 외상성 급성경막하출혈등으로 망인의 전반적인 기능이 악화된 상태에서 흡인성 폐렴 등이 자연적인 경과를벗어나 급속도로 악화되었을 가능성을 배제할 수 없으므로, 망인의 사망이 상병과 무관하다고 할 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사재판장 판사판사판사1판사판사2