추가상병 및 재요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2021구단4345,1심-대법원,2023두43068,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2020. 4. 13. 원고에 대하여 한 장해급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 고치는 외에는 제1심판결의 그것과 같다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.[고쳐 쓰는 부분]○ 3면 15행의 "이 법원"을 "제1심 법원"으로 고친다.○ 4면 15행부터 5면 표까지의 내용을 다음과 같이 고친다.『나) 이 사건 지침은 레이노 현상을 확인하는 검사로서 냉각부하를 이용한 검사를 활용하고 있다. 이 사건과 유사한 사안인0000 사건에서 진료기록 감정을 진행한 감정의는 '레이노증후군의 업무상질병 판정 및 중증도 확인을 위해서는 냉각부하검사가 고려된다고 여겨짐. 레이노증후군의 진단을 위해서는 증상에 대한 자세한 확인이 필수적이며 환자 손가락의 색깔 변화를 직접 확인이 요구됨. 이러한 과정을 통해, 혈관경련수축을 반영하는 창백, 청색의 2단계 색조변화(또는 허혈과재관류의 특징적인 3단계 창백, 청색, 적색 색조변화)가 있어야 레이노증후군의 진단이가능하다고 여겨짐. 레이노스캔 결과로만 레이노증후군 여부를 100% 확진하는 것은어려울 것으로 사료됨.'이라는 의견을 밝히기도 하였다(을 제6호증). 이러한 의학적 소견에 의하더라도 레이노증후군 판단에 있어 냉각부하검사 결과의 필요성을 부정할 수없다. 원고가 들고 있는 갑 제21호증의 기재만으로는 냉각부하검사 결과를 레이노증후군의 장해 여부 판단기준으로 활용하고 있는 이 사건 지침이 부당하다고 보기 어렵다.다) 원고의 레이노증후군에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.① ○○병원 특별진찰 결과 ○ 양측 수부(2019. 12. 11.자 특진결과)2. 검사 소견 정리1> 냉각부하검사(1) 냉각부하 검사 중 레이노 현상 확인- "창백 및 청색이 관찰되지 아니함"(2) 레이노 현상의 중증도 평가- "창백현상이 발생하지 않아서 해당사항 없음"2> 핵의학 Raynaud Scan: 양측 손 모두 음성 소견임3> 적외선 체열촬영검사(DITI)(1) 냉각부하 전- 손가락 volar tip (distal-middle phalanx): 우측 24.75도/좌측 24.36도(2) 냉각부하 후 종료시점(20분 이상)- 손가락 volar tip (distal-middle phalanx): 우측 21.72도/좌측 21.32도4> 기타(근전도 등): 근전도 검사 상 특이 소견 관찰되지 아니함3. 종합의견1> 이 사건 지침의 '냉각부하검사 판정 기준'을 적용 시, '창백(pallor) 및 청색' 현상이 관찰되지 않는 상태임2> 레이노 스캔: 양측 손 모두 음성 소견임3> DITI를 이용한 손가락 온도 측정 시, 냉각부하 전에도 양측 손가락 마디의 volar tip에서 24도대로 측정되어 평균치(30~32도)에 비해 낮은 편이며, 한냉부하 20분이 지난 시점에서도 양측 수부 모두 21도대로 측정되고 있음4> 기타(근전도 등): 근전도 검사 상 특이 소견 관찰되지 아니함○ 양측 족부(2020. 1. 3. 을 제5호증의 1, 2)1. 검사 소견 정리1> 냉각부하검사(1) 냉각부하 검사 중 레이노 현상 확인- "창백 및 청색이 전혀 관찰되지 아니함"(2) 레이노 현상의 중증도 평가- "창백현상이 발생하지 않아서 해당사항 없음"2> 핵의학 Raynaud Scan:- 우측 족부: 음성 소견, 좌측 족부: 양성 소견3> 적외선 체열촬영검사(DITI)(1) 냉각부하 전- 발가락 sole side tip (distal-middle phalanx): 우측 21.53도/좌측 21.44도(2) 냉각부하 후 종료시점(20분 이상)- 발가락 sole side tip (distal-middle phalanx): 우측 17.83도/좌측 17.90도4> 말초신경병에 대한 근전도 검사: 이상 소견 관찰되지 아니함3. 종합의견1> 이 사건 지침의 냉각부하검사 판정 기준을 적용 시, 창백(pallor)이 발생하지 않는 상태임2> 레이노 스캔: 좌측 족부에서만 양성 소견을 보이고 있음3> DITI를 이용한 손가락온도 측정 시, 냉각부하 전에도 양측 발가락 마디의 sole 부위 모두에서21도대로 측정되며(비교 평균치 없는 상태임), 한냉부하 20분이 지난 시점에서도 양측 발가락 마디의sole 부위에서 모두 17도대로 낮게 측정되고 있음4> 근전도 검사 상에서, 말초신경병증의 소견은 관찰되지 아니함 ② 피고 자문의사회의 심의소견○ 양측 수부 중등도(3단계) 이상에 해당되지 않아 통증 장해 인정되지 않음(을 제4호증의 1).○ 냉각부하 검사상 창백 및 청색소견 관찰되지 않음(갑 제18호증)③ 산업재해재심사위원회 심사기관 심의결과○ 양측 수부(을 제4호증의 1): 레이노 증후군에 대한 통증장해 인정 기준은 각 손및 손가락의 창백함의 침범 정도를 부위별로 점수화하고 손가락별 점수를 합산하여 4단계로 중증도 단계를 구분하며, 3단계(점수 18점 이상) 이상부터 장해등급을 인정하고, 중등도는 냉각부하 후 촬영한 사진을 기준으로 판단하는바, 원고의 검사 결과 양측수부에 레이노증후군의 장해등급 인정기준에 해당될 만한 특이 소견이 관찰되지 않고,수부에 운동기능 장해가 남을 만한 혈관계의 증상 및 신경계의 증상도 확인되지 않음.○ 양측 족부(을 제4호증의 2): 레이노 증후군에 대한 동통장해 인정기준 및 중등도 해당 여부 판단을 위한 냉각부하 후 촬영한 사진상 양측 족부에 창백 및 청색 소견이 관찰되지 않고, 운동기능장해가 남을 만한 혈관계의 증상 및 신경계의 증상도 확인되지 않음.④ 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회 결과 ○ 원고가 2020. 3. 31. 피고에게 장해급여청구를 할 때까지 원고의 레이노증후군이 완치되었는지여부- 레이노증후 군은 한랭자극 혹은 과도한 스트레스에 노출된 경우에 손가락, 발가락, 코, 귀 등의 끝부분 혈관이 발작적으로 수축하여 색깔이 창백하게 변하며 신경증상을 동반 가능한 질환임. 원고의경우 1) 2016. 1. 15.부터 2020. 3. 31.까지 진료기록에서 지속적인 신경증상의 호소가 있는 점, 2) 2020. 3. 31.에 비교적 가까운 날짜에 시행된 2019. 12. 11.과 2020. 1. 3. ○○병원 특별진찰의 핵의학 레이노 스캔에서 좌측 족부에서 양성소견이 관찰된 점, 3) 제출된 처방전에서 2017. 1. 2.부터 2020. 2. 25.까지 레이노 병의 치료에 사용되는 혈관확장제(니페론씨알 40정, 아달라트오로스 정 60㎎, 아다핀오스모 서방정 30㎎)와 혈관질환치료제(메소칸 캅셀 50㎎), 신경증상및 통증을 조절하기 위한 진통제(에나폰정 5㎎, 명인염산아미트리프틸린 정 10㎎, 울트라셋 정, 울트라셋이알정)가 지속적으로 처방된 점을 고려할 때, 원고가 2020. 3. 31. 피고에 장해급여청구를할 때까지 원고의 레이노증후군은 완치되지 않았을 가능성이 높다 사료됨.○ 원고의 레이노증후군이 완치된 것이 아니라면, 원고의 상태가 국부에 신경증상이 남은 사람(장애등급 14급)과 국부에 심한 신경증상이 남은 사람(장애등급 12급) 중 어디에 해당되는지 여부- 말초신경장해의 감각신경 중증도 판단에 도움이 되는 지표(Stockholm Workshop scale) 및 통증에 지표로 사용되는 VAS 통증지표(Visual Analogue Scale pain scale) NRS 통증지표(NumericalRating scale)에 대한 지속적 평가가 없어 남아있는 신경증상의 중증도 여부를 판단하기는 어려움. 다만 이에 대한 객관적 지표로 사용될 가능성이 높은 말초신경병에 대한 근전도검사(근전도검사로명기되어 있으나 신경전도검사가 동시에 수행되었을 가능성이 높다 판단됨)가 2018. 8. 7. ○○○○병원에서 시행되었고 수부와 족부에 특이소견이 발견되지 않았다고 명기되어 있음. 이에 대한 정확한 판단을 위해서는 신경전도검사 및 말초신경장해의 감각신경 중증도 판단에 도움이 되는 지표의 재평가가 필요하다 판단됨.○ 특별진찰 시 실시한 각 검사는 레이노증후군 장해판정이 적합한 검사라고 할 수 있는지?- 네. 레이노증후군의 장해판정에 적합한 검사라 판단됨.○ 원고가 레이노증후군으로 혈관계 및 신경계의 장해가 남은 것으로 확인될 경우 구체적인 증상 및그 정도는 어떠한지?- 양측 수부: 진료기록 및 검사결과지 고려할 때 장해가 남은 것으로 고려할 사항은 없음.- 양측 족부: 레이노 스캔에서 좌측 족부에 양성소견이 관찰되나 냉각부하검사 판정기준에서 혈관계 및 신경계 장해가 의심되는 소견의 동반은 없음.○ 각 검사결과를 종합적으로 고려하여 3단계 이상의 장애가 확인되지 않는다고 한 이 사건 처분은 타당한지?- 피고가 정한 레이노증후군으로 인한 장애는 냉각부하 후 촬영한 사진을 기준으로 평가하며, 손 및손가락의 창백함 정도를 점수화하여 장애등급을 산정함. 이에 따라 첨부된 의무기록의 냉각부하검사에서 18점 미만의 점수로 3단계 이상의 장애가 동반되어 있지 않으며, 이에 대한 이 사건 처분은 타당함.○ 원고는 3단계 이상에 해당하는 객관적인 이상소견이 확인되어 산재보험법에서 정한 신경증상이남은 사람에 해당한다고 판단할 수 있는지?- 원고는 3단 계 이상의 객관적인 이상소견이 확인되지 않는 상태로 산재보험법에서 정한 신경증상이남은 사람에 해당하지 않음.○ '재평가'가 필요하다는 판단의 의미가, 원고가 새롭게 검사를 받아야 한다는 것인지, 아니면 기존의 기록에 대한 재평가가 필요하다는 것인지?- 신경증상의 장애에 대한 부분은 현재까지 결과에서는 의미 있는 양성소견(냉각부하검사에서의 18점 이상)이 없어 필요시 재평가를 고려할 수 있다는 의견임.○ 새롭게 검사를 받아야 한다면 어떤 검사를 어떻게 추가적으로 받아야 하는지?- 추가적인 검사를 고려한다면 객관적 지표 가능성이 높은 냉각부하검사와 신경전도검사, 주관적 통증에 대한 Stockholm Workshop scale 및 VAS 통증지표의 지속적인 평가가 필요함. 다만 이 경우의뢰된 진료감정인 '원고의 레이노 증후군 완치 여부와 중증도 여부(장애등급)'를 벗어나는 범주임.○ 기존의 기록에 대한 재평가가 필요하다면 추가로 필요한 진료기록은?- 위와 같이 Stockholm Workshop scale 및 VAS 통증지표의 지속적인 평가가 있다면 기존 기록에대한 재평가를 고려할 수 있음. 하지만 장애등급 산정에 필요한 냉각부하검사(점수 18점 이상에 해당하는)가 없다면 장애등급 판정은 어렵다 사료됨.○ 언급된 감정기준에 따를 때 원고의 중증도 판단에 대한 재평가 없이도, 원고에 대하여 최소한 장애 14급은 인정될 수 있는지?- 원고의 레이노증후군은 완치되지 않았을 가능성이 높다고 사료됨. 다만 중증도에 대한 판단은 현재의 자료로서는 어려움. 장애등급의 산정에 사용되는 냉각부하검사에서 총점 18점 이상일 때 장해가 남은 것으로 판단하므로 장해 14급 인정은 불가할 것으로 판단됨. 즉, 레이노 증후군은 완치되지 않았으나 객관적 지표로 장애등급을 산정할 만한 중증도의 동반은 없는 것으로 판단됨. 라) 이 사건 지침에 따라 중증도 3단계 이상의 레이노증후군에 해당하여 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6]에 규정된 '신체 일부에 심한 신경증상이 남은 사람' 내지 '신체 일부에 신경증상이 남은 사람'에 해당한다고 판단하기 위해서는 냉각부하검사결과가 18점 이상(대부분 수지의 모든 마디의 창백함이 주 4회 이상으로 빈번한 발생)이어야 한다. 이 사건 지침에 기초하여 냉각부하검사를 통해 레이노 현상을 확인하기위해서는 양손 혹은 양발에 냉각 유발 후 3가지 색조 변화(창백, 청색, 적색) 가운데적어도 창백과 적색 현상이 보여야 한다. 그런데 원고에 대한 ○○병원의 특별진찰에서 시행된 냉각부하검사 결과, 원고의 양측 수부와 양측 족부 모두에서 창백 및 청색이 관찰되지 아니하였다(을 제4호증의 1, 2). 또한 말초신경병에 대한 근전도 검사에서도 아무런 이상 소견이 발견되지 아니하였다. 피고 자문의사회의 심의소견, 산업재해재심사위원회 심사기관 심의결과, 제1심 법원의 진료기록 감정촉탁결과 모두 원고의양측 수부와 양측 족부에 운동기능 장해가 남을 만한 혈관계의 증상 및 신경계의 증상도 확인되지 않는다고 판단하였다.마) 원고의 레이노 스캔 결과 좌측 족부에서 양성 소견이 있었고, 특별진찰과정에서 수행된 피부온도검사 결과 양측 수부 및 양측 족부의 온도가 다소 낮게 측정되었으며, 원고는 현재까지도 레이노드 증후군을 호소하며 병원에 내원하여 약물치료를 받기도한바(갑 제23호증, 갑 제25호증의 2), 원고의 레이노 증후군이 완치되지 않았을 여지는 존재한다. 그러나 그것만으로는 앞서 본 냉각부하검사 및 근전도 검사 결과와 이에 대한 의학적 소견에도 불구하고, 원고에게 혈관계 및 신경계 장해가 남았다고 보기는 어렵다. 제1심 법원에서 진료기록 감정을 수행한 감정의 또한 이와 동일한 취지로 판단하였다. 그 밖에 달리 원고에게 레이노증후군으로 인한 장해가 있다고 인정할 만한 객관적인 자료는 제출되지 아니하였다. 원고는 0000 사건에서 냉각부하검사 결과 색조변화가 없었음에도 불구하고 레이노 증후군의 발병이 인정되었던점을 들어 이 사건 처분의 위법성을 주장하기도 하나, 이 사건 처분에서 문제되는 것은 레이노증후군의 발병으로 인한 혈관계 및 신경계의 장해 여부이므로, 원고가 주장하는 점만으로는 원고에게 레이노증후군으로 인한 장해가 존재함을 인정할 수 없다.』2. 결론제1심판결은 정당하다. 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2